Профилактические мероприятия предусматривают запрет курения в местах, где воздействию дыма могут подвергаться окружающие, например на работе и в общественном транспорте. Вводятся ограничения на рекламу и продажу сигарет, особенно молодежи. Высокие налоги на табачные изделия стали источником дохода для государства, но некоторые механизмы требуют затрат, в частности телефоны доверия и другие виды помощи желающим бросить курить. Подобные меры, поддерживаемые программой ВОЗ MPOWER, позволили существенно снизить уровень курения в большинстве развитых стран (и в некоторых других, например в Бразилии). Однако в глобальном измерении масштабы курения сокращаются неравномерно. В соответствии с прогнозами GDB, несмотря на борьбу с потреблением табака, в течение текущего столетия сигареты станут причиной смерти огромного количества людей. ВОЗ призывает удвоить усилия по борьбе с пропагандой сигарет табачной промышленностью (особенно в странах с низким уровнем дохода и среди молодежи).
Другой стратегический вектор -- помощь в отказе от курения. Многие потребители имеют никотиновую зависимость, и им трудно даже ограничить потребление сигарет, не говоря уже о том, чтобы бросить курить. Для решения этой проблемы применяются различные медицинские способы [Aveyard, Raw, 2012]. В частности, речь идет о фармацевтических средствах: такие препараты, как цистин и варениклин, уменьшают воздействие никотина на мозг, в результате чего курение становится менее приятным. Попытки создать вакцины, которые нейтрализовали бы эффект привыкания (в отношении некоторых иных наркотиков это удалось), пока безуспешны (интересное социологическое исследование этой проблематики представлено в публикации [Wolters, 2017]). Поскольку главный вред здоровью потребителей (и других людей, вдыхающих дым) причиняют смолы и другие продукты горения табака, широко используется никотинзаместительная терапия (НЗТ). Для нее в качестве способа доставки никотина применяются пластыри, конфеты или жевательная резинка.
Подрывные факторы
Предпринимались многочисленные попытки создать сигаретные продукты, снижающие риски для здоровья или хотя бы создающие видимость такого уменьшения. Так, производители изобрели и активно продвигали фильтры, выпускали «мягкие» сигареты либо сигареты «с низким содержанием смолы». Часть этих продуктов, которые можно отнести к инкрементальным инновациям, призванным поддержать сложившийся статус-кво, имели коммерческий успех. Однако в целом их появление не позволило существенно снизить риск, а в некоторых случаях он даже повысился (например, из-за того, что дым стал проникать глубже в легкие) [Song et al., 2017].
При «обычном» курении табак сгорает, выделяя дым, в котором помимо никотина содержатся другие вещества, вредные для здоровья как потребителей, так и пассивных курильщиков. Исходя из этого, были предприняты усилия по созданию более радикальных инноваций -- продуктов, основанных на принципе «не сжигать, а нагревать» (Heat Not Burn, HNB). Табак нагревается с помощью батареи до температур, значительно меньших, чем температура горения; никотин испаряется, и его можно вдыхать. Но другие вещества также испаряются, поэтому возникли разногласия по поводу того, насколько это относится к канцерогенам. Эффекты варьируют по разным продуктам HNB. В 1980-х гг. табачные компании представили первые устройства HNB, которые, впрочем, мало повлияли на рынок. Потребители критиковали их за внешний вид, неудобство в использовании, неприятный вкус и негативные ощущения от курения. Продвижение этих продуктов как «более безопасных» альтернатив также затруднялось, поскольку означало признание того, что курительные сигареты небезопасны, и создавало проблемы с регуляторами. Однако при том что перспективы технологии HNB выглядели тупиковыми, как будет показано далее, недавно она возродилась.
Перспективы подрывных технологических инноваций резко улучшились в нынешнем столетии с появлением электронных сигарет ENDS. В отличие от HNB (и, конечно же, традиционных курительных сигарет), ENDS не содержат табачные листья (бокс 2), но все же доставляют никотин и дают ощущения, аналогичные эффекту от «обычного» курения.
В последние годы высказывалось предположение, что ENDS могут подорвать табачную промышленность. Например, компания Citigroup представила электронные сигареты как характерный пример подрывных инноваций [Spielman, Azer, 2013], а Euromonitor причислил их производителя Juul к наиболее ярким «брендам- подрывникам»:
«Независимый стартап, разработавший устройства доставки и испарения никотина... изменил глобальный никотиновый ландшафт. Создана новая категория, которая привела к снижению стоимости акций крупных табачных компаний и спровоцировала пересмотр стратегий. В результате ведущая американская табачная компания прекратила выпуск электронных сигарет. В июне 2018 г. благодаря привлеченным инвестициям на сумму 1.2 млрд долл. капитализация Juul Labs достигла 16 млрд долл. Всего через шесть месяцев Altria приобрела 35% акций Juul Labs примерно за 13 млрд долл., после чего ее рыночная стоимость достигла 38 млрд долл
Хотя вейп-продукты по-прежнему остаются лишь малой частью рынка сигарет, траектории роста этих сегментов весьма различны. Предполагалось, что в 2018 г. реальный рост розничных продаж вейп-продуктов в стоимостном выражении составит 20.1% по сравнению с 0.4% для сигарет» [Brehmer, Boumphrey, 2019, p. 10].
К крупнейшим рынкам ENDS относят США и Великобританию (см., например, [WHO, 2016]). По оценкам компании маркетинговых исследований Euromonitor, в период с 2011 по 2018 г. число пользователей вейп-продуктов выросло с 7 до 41 млн [Jones, 2019]. К 2021 г. прогнозируется рост до 55 млн человек, но они все еще составляют не более 5% курильщиков. Объем мирового рынка оценивается свыше 19 млрд долл., его основные сегменты -- США (7 млрд долл.) и Великобритания (3 млрд долл.), далее идут Франция, Германия и Китай (менее 2 млрд долл. каждая). Соответствующие цифры для мирового рынка сигарет гораздо значительнее, достигая сотен миллиардов дол- ларов. Однако данные Euromonitor свидетельствуют, что в терминах «стоимости» (продаж) вейп-продуктов в 2017 г. наблюдалось увеличение до 50.7% против 2.8% для курительных сигарет, а в категориях «удельного роста» соответствующие цифры составляли 36.8 и -1.4% [FSFW, 2018]. Эти радикально разные темпы роста говорят о том, что на сигаретном ландшафте действительно могут идти подрывные процессы.
Использование статистики Euromonitor частично отражает тот факт, что лишь немногие страны располагают точными данными о рассматриваемых нами процессах. Особый интерес представляют сведения о том, отказываются ли потребители от обычных сигарет в пользу электронных, употребляют ли и те, и другие или (что было бы наиболее противоречиво) приучаются к потреблению никотина, используя ENDS.
Определенное представление дает статистика по Великобритании. Число курящих британцев стабильно сокращается -- с 20.2% взрослого населения в 2011 г. до 14.7% в 2018 г. [UK ONS, 2019]. В рамках «Обследования мнений и образа жизни» (Opinions and Lifestyle Survey) начиная с 1974 г. отслеживается уровень курения, а с 2014 г. -- использование электронных сигарет. В 2014-2018 гг. доля «вейперов» выросла с 3.7% до 6.3% взрослого населения. Более половины опрошенных заявили, что перешли на вейпинг, чтобы в перспективе избавиться от курения. Приблизительно треть респондентов сочли вейпинг менее вредным, чем курение. Подробный анализ этих и других данных обследования был представлен Службой общественного здравоохранения Англии (Public Health England) [McNeil etal., 2019]. Обращают на себя внимание следующие моменты:
• большинство взрослых вейперов -- бывшие курильщики;
• появление ENDS не привело к замедлению темпов роста потребления сигарет;
• начиная с 2015 г. не наблюдается видимого прироста доли вейперов; ряд экспертов связывают этот факт с распространенным убеждением, что электронные сигареты так же вредны для здоровья, как и горючие;
• у представителей более состоятельных социальноэкономических слоев наблюдается меньшая склонность к курению; они чаще переходят на вейпинг, чтобы бросить курить, тогда как представители менее благополучных групп продолжают курить;
• уровень использования ENDS среди некурящих крайне низок: менее 5% вейперов «никогда не курили», хотя, возможно, эта доля растет (см. нижнюю кривую на рис. 3, которая отражает более свежие данные).
Рис. 3 Динамика потребления электронных сигарет взрослыми британцами: 2014-2019 гг.
Таким образом, можно предположить, что появление ENDS действительно произведет подрывной эффект, побуждая потребителей отказаться от обычных сигарет. Многие вейперы намерены полностью исключить никотин. Тем не менее некоторые из них уже сформировали определенную субкультуру с ежегодными конференциями, конкурсами на способность пускать самые красивые «дымовые» кольца и т. п. [Usborne, 2018].
Считается, что потребители принимают подрывные инновации, если последние предлагают больше преимуществ либо позволяют снизить затраты. Для того чтобы выйти за рамки нишевой инновации, ENDS должны доставлять потребителю удовольствие (преимущество) и при этом снижать издержки (риски для здоровья). Мнение потребителей в отношении потенциального вреда здоровью определяется сведениями, поступающими из достоверных источников, например от ученых (хотя научная информация обычно опосредована СМИ, пресс-релизами и т. п.). Рассмотрим возможные угрозы от ENDS для здоровья.
Риск для здоровья и ENDS
Использование ENDS напрямую сравнивается с курением обычных сигарет всего в нескольких исследованиях. В работе [Stephens, 2017] проанализированы выбросы от устройств ENDS, HNB, традиционных сигарет и медицинского ингалятора никотина (по одному представителю каждой категории). Несмотря на то что аэрозоли ENDS содержат различные канцерогены, в большинстве случаев их эффект составлял менее 1% активности канцерогенов, содержащихся в табачном дыме. Примечательно, что если мощность нагревательной спирали устройства ENDS существенно увеличить, уровень выбросов некоторых канцерогенов также повышается. Наименьший канцерогенный риск представляют медицинские ингаляторы. За ними следуют ENDS, затем HNB и, наконец, курительные сигареты. Необходимо учитывать, что воздействие на здоровье устройств и приложений ENDS может быть различным. По мере роста их разнообразия делать обобщения станет труднее. В идеале дальнейшая инновационная деятельность должна быть направлена на снижение вреда здоровью. Успех будет зависеть от технологических возможностей, законодательства и рыночного спроса.
В другом исследовании сравнение ENDS с курительными сигаретами проводилось по методологии оценки риска, разработанной Агентством по охране окружающей среды США (U.S. Environmental Protection Agency)
[Chen et al., 2017]. Критериями для сравнения служили 12 предварительно отобранных токсикантов, представляющих наибольший риск для здоровья, эффект которых оценивался на основе схожих моделей потребления ENDS и обычных сигарет. Вредное воздействие доказано для обеих категорий курительных средств, однако в случае «классических» сигарет опасность значительно выше. При использовании некачественных ENDS риски также возрастают по сравнению с устройствами, соответствующими высоким производственным стандартам. Авторы пришли к заключению, что переход на качественные электронные сигареты может спасти миллионы жизней.
Эксперты Национальных академий наук, инжиниринга и медицины США (National Academies of Science, Engineering and Medicine) провели углубленный эмпирический анализ. Ключевой вывод заключается в том, что «полная замена курительных табачных сигарет электронными снижает воздействие на потребителей многочисленных токсичных веществ и канцерогенов, присутствующих в традиционных сигаретах». Более конкретно: «...ряд исследований и результатов показали, что электронные сигареты представляют меньший риск для человека, чем курительные табачные сигареты» [NASEM, 2018, р. 11].
Рис. 4 Оценка различных способов получения никотина по методу МКА: взвешенные результаты (%)
В 2014 г. Независимый научный комитет по лекарствам (Independent Scientific Committee on Drugs), базирующийся в Великобритании, сформировал международную экспертную панель с участием представителей различных дисциплин [Nutt et al., 2014]. Методологической основой экспертизы послужил мультикритериальный анализ (МКА), активно используемый в Форсайт-исследованиях. Применение данного инструментария позволило сопоставить мнения экспертов в отношении вероятных последствий для здоровья (и других негативных эффектов) от использования различных путей доставки никотина. Эксперты обсудили 12 различных продуктов и измерили 14 возможных негативных эффектов для курильщиков и других людей по семи критериям, которые ранжировались по относительной значимости. Оценки выставлялись по шкале от 0 до 100, где 100 означало максимальный вред продукта по соответствующему критерию, а 0 -- полное отсутствие вреда. Как видно из рис. 4, сигареты и маленькие сигары были признаны гораздо более вредными, чем другие системы доставки никотина. Данное исследование получило широкую цитируемость и стало ориентиром для аналогичных оценок. В ходе последующих дискуссий его авторы предположили, что если интерпретировать результаты упрощенно, электронные сигареты можно считать в 20 раз менее вредными, чем обычные [Nutt et al., 2016].