остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утол-
щение и бахромчатость периоста.
С каким диагнозом поступил больной? Какие необходимо провести
дополнительные методы исследования? Ваша лечебная тактика?
- 132 -
На прием к хирургу пришел больной Б., 63 лет, с жалобами на
боли в левом бедре, которые появились около недели назад. Страдает
хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочно-
го ранения.
Со слов больного, периодически на бедре открывались свищи с
гнойным отделяемым и отхождением "косточек".
Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом колен-
ном суставе отсутствуют. По наружной поверхности бедра имеется множество
кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее откры-
вающихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же
определяются участок гиперемии кожи, припухлость, болезненность, в
центре пальпируемого инфильтрата - размягчение. Температура тела
37,8 0 С.
Какой диагноз Вы поставите больному? Ваша диагностическая и лечебная тактика?
- 133 -
В отделение хирургической инфекции поступил больной с "инфиль-
тратом" заднебоковой стенки живота справа.Больным себя считает около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать повышение температуры тела до 38-39 0 С.
Три года назад лечился по поводу огнестрельного остеомиелита
передней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировался
под воздействием консервативных мероприятий. С тех пор считал себя
абсолютно здоровым мужчиной.
Какое осложнение следует заподозрить у больного?
- 134 -
На врачебной конференции обсуждается история болезни 23-летнего
мужчины, страдающего хроническим гематогенным остеомиелитом правого
бедра. На рентгенограммах в дистальном метафизе бедренной кости оп-
ределяется полость со свободно лежащим секвестром до 1,5 см в диа-
метре. Больному показано оперативное лечение.
Что бы Вы предложили для заполнения (пломбировки) секвестраль-
ной полости после секвестрэктомии и санации "секвестрального гроба"?
- 135 -
После выписки домой из роддома на протяжении 3 недель состоя-
ние новорожденного прогрессивно ухудшается. Он вял, плаксив, отказы-
вается от груди, не прибавляет в массе. Кожные покровы бледно-серые,
акроцианоз. Отмечаются частые срыгивания, неустойчивый стул. Темпе-
ратура тела постоянно 37,6-37,9 0 С. Живот мягкий, на пальпацию
его не реагирует.
На месте отпавшей пуповины имеется мокнущая ранка с вялыми, бледными,
покрытыми гнойным налетом грануляциями.
Как участковый педиатр какое заболевание Вы заподозрите у но-
ворожденного и что предпримете?
- 136 -
Больная С., 22 лет, жалуется на слабость, ознобы, постоянную
высокую (38,0-40,0 0 С) температуру тела, ноющие боли в низу
живота, скудные мажущие кровянистые выделения из влагалища. При
тщательном сборе анамнеза установлено, что 8 дней назад она перенесла
криминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со второго дня. За
медицинской помощью не обращалась.
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечается
иктеричность склер. Пульс - 124 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения.
Язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болезненный над лоном и
в подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.
Как врач скорой помощи какой диагноз Вы установите больной и
как поступите?
- 137 -
Больному К, 72 лет, по поводу влажной диабетической гангрены
правой стопы и голени произведена ампутация на уровне средней трети
правого бедра. На четвертые сутки в связи с нагноением швы с культи
сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течение последующих
10 дней гнойное отделяемое из раны прекратилось, но грануляции вя-
лые, бледные. Культя отечная.
Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистый
цвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела постоянно
держится в пределах 39-40 0 С. Пульс - 124-136 ударов в минуту,
слабого наполнения. Тахипное. В правом подреберье пальпируется выступающий на
3-4 см край печени. Суточный диурез 300-400 мл мочи.
У больного заподозрен острый послеоперационный сепсис.
Какие исследования следует провести для верификации диагноза?
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Что называется острым остеомиелитом?
1) гнойное воспаление фасциальных пространств конечностей;
2) гнойное воспаление суставной сумки;
3) туберкулезное поражение позвонков;
4) гнойное воспаление костного мозга;
5) специфическое воспаление костной ткани.
2. К ранним симптомам острого гематогенного остеомиелита от-
носится все, кроме:
1) болей в конечности;
2) общего недомогания;
3) озноба;
4) высокой температуры;
5) флегмоны подкожной клетчатки.
3. Одним из мероприятий успешного лечения острого гематогенного
остеомиелита является:
1) массаж конечности;
2) активные движения в суставах конечности;
3) скелетное вытяжение;
4) иммобилизация конечности гипсовой повязкой;
5) наложение согревающего компресса.
4. Укажите операции, выполняющиеся при остром остеомиелите:
1) вскрытие флегмоны;
2) рассечение надкостницы;
3) трепанация костно-мозговой полости;
4) секвестрэктомия;
5) костная пластика.
5. Какое лечебное мероприятие противопоказано в ранней стадии
гематогенного остеомиелита?
1) массаж, лечебная физкультура;
2) введение антибиотиков;
3) переливание крови;
4) введение витаминов;
5) создание функционального покоя пораженной области.
6. Какое осложнение не является характерным для острого гемато-
генного остеомиелита?
1) патологический перелом;
2) гангрена конечности;
3) сепсис;
4) поднадкостничный абсцесс;
5) межмышечная флегмона.
7. Для пломбировки секвестральной полости при хрони-
ческом остеомиелите не применяется:
1) хрящ;
2) подкожная жировая клетчатка;
3) спонгиозная масса кости;
4) мышца;
5) кровяной сгусток.
8. Все ли названные симптомы сепсиса являются специфи-
ческими: высокая температура, озноб, бактериемия, потливость, исто-
щение?
1) да;
2) нет.
9. К возбудителям хирургического сепсиса не относятся:
1) кишечная палочка;
2) гемолитический стрептококк;
3) золотистый стафилококк;
4) протей;
5) синегнойная палочка.
10. Источником хирургического сепсиса может быть все, кроме:
1) глубокого ожога;
2) закрытого перелома;
3) раны;
4) карбункула лица;
5) перитонита.
11. Что здесь неправильно, если говорить о клинической классифи-
кации сепсиса?
1) острый;
2) молниеносный;
3) рецидивирующий;
4) послеоперационный;
5) криптогенный.
12. Какие лечебные мероприятия не могут быть рекомендованы при сепсисе?
1) вскрытие гнойного очага;
2) введение антибиотиков;
3) ограничение введения жидкостей;
4) переливание крови;
5) витаминотерапия.
13. Что из указанного способствует развитию сепсиса?
1) сахарный диабет;
2) гипертоническая болезнь;
3) акромегалия;
4) бронхиальная астма;
5) кардиосклероз.
14. Что является наиболее важным при лечении сепсиса?
1) строгий постельный режим;
2) тщательный сбор анамнеза;
3) лечение сопутствующего заболевания;
4) ликвидация первичного очага;
5) выявление наследственного фактора.
15. Что менее характерно для сепсиса?
1) тахикардия;
2) лейкоцитоз;
3) анурия;
4) повышение температуры тела;
5) наличие гнойного очага.
16. К осложнениям сепсиса не относят:
1) пневмонию;
2) пролежни;
3) тромбоэмболию;
4) кахексию;
5) геморрагии.
17. Одним из важнейших компонентов лечения при сепсисе является:
1) массаж;
2) антибиотикотерапия;
3) лечебная физкультура;
4) физиотерапевтические процедуры;
5) витаминотерапия.
18. Укажите первично-хроническую форму гематогенного остеомиели-
та:
1) тифоидный остеомиелит;
2) абсцесс Броди;
3) артрит;
4) сифилис костей;
5) туберкулез кости.
19. Ранним рентгенологическим признаком острого гематогенного
остеомиелита является:
1) облитерация костно-мозгового канала;
2) секвестральный гроб;
3) периостит;
4) оссифицирующий миозит;
5) остеосклероз.
20. Кровь на бактериальный посев при сепсисе необходимо забирать:
1) при нормальной температуре тела больного;
2) при ознобе и на высоте температурной реакции;
3) срезу же после спада температуры;
4) через 6-12 ч после отмены антибиотиков;
5) только при появлении антибиотиков.
Правильные ответы: 1-4; 2-5; 3-4; 4-5; 5-1; 6-2; 7-2; 8-1; 9-4;
10-2; 11-4; 12-3; 13-1; 14-4; 15-3; 16-3; 17-2; 18-2; 19-3; 20-2.
- 138 -
Мужчина, 44 лет, по неосторожности упал в открытый канализаци-
онный колодец. Получил открытый перелом обеих костей правой голени в
нижней трети ее. В хирургическом отделении произведена хирургическая
обработка раны с наложением на нее глухого шва и применением скелетного вытяжения.
К исходу вторых суток с момента травмы у больного появилась эйфория, он на-
чал жаловаться на боли в ране, ощущение распирания в ней и давление
наложенной повязки. Температура тела в течение двух суток субфебрильная.
Какое осложнение Вы заподозрите у больного? Какие местные изме-
нения характерны для предполагаемого Вами осложнения?
- 139 -
В районную больницу с места дорожно-транспортного происшествия
доставлены трое больных с переломами костей голени и обширными заг-
рязненными землей и обрывками одежды рваными ранами нижних конеч-
ностей.
Ваши действия?
- 140 -
У больного, находящегося на лечении в травматологическом отде-
лении, на 3-й день после репозиции открытого перелома большеберцовой
кости левой голени в средней трети ее с иммобилизацией конечности
задней гипсовой лангетой появились боли в зоне повреждения. При
осмотре больного врачом установлены общие и местные признаки газовой
гангрены. В комплексе лечебных мероприятий назначено введение противогангре-
нозной сыворотки.
В какой дозе, как и кем должна вводиться противогангренозная
сыворотка?
- 141 -
После введения больному противогангренозной сыворотки с профи-
лактической целью у него появились озноб, стеснение в груди, резкие
боли в животе, рвота, падение артериального давления, холодный пот,
цианоз, сумеречное сознание.
Какое осложнение возникло в результате введения противогангре-
нозной сыворотки? Каковы будут Ваши действия?
- 142 -
У больного, находящегося на лечении в хирурги-
ческом отделении по поводу рваных ран правого бедра, загрязненных
землей, с множественными размозжениями мышц, на вторые сутки появились местные и
общие признаки газовой гангрены. В комплекс лечебных мероприятий
включено введение противогангренозной сыворотки.
Как Вы поставите внутрикожную пробу на чувствительность к лоша-
диному белку и как будете интерпретировать полученный результат?
- 143 -
У военнослужащего с множественными обширными осколочными ранениями
мягких тканей обеих нижних конечностей, ягодиц и спины в
процессе лечения развились явные симптомы анаэробной клостридиальной
инфекции.
Назначено введение лечебной дозы противогангренозной сыворотки.
При постановке внутрикожной пробы на чувствительность к лошадиному
белку через 20 мин папула на предплечье достигла 1,4 см в диаметре.
Будучи дежурным хирургом, как Вы поступите в такой ситуации?