Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 192 [K002055]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент 40 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в животе, метеоризм, кашицеобразный, иногда водянистый, пенистый стул, который иногда чередуется с запорами, также отмечает общую слабость.
Своѐ состояние связывает с приѐмом молока, хотя в детстве подобного не замечал. Симптомы появились после холецистэктомии по поводу гангренозного
холецистита, с развитием в послеоперационном периоде динамической кишечной непроходимости, по поводу чего была выполнена резекция тонкой кишки. АД – 110/60 мм рт. ст., PS – 89 ударов в минуту, ЧДД – 18 в минуту, температура тела – 36,7 °С.
Вопросы:
1.Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.
2.Перечислите методы лабораторной диагностики данного заболевания.
3.Каковы основные принципы лечения данного заболевания?
4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5.Перечислите основные причины данного состояния.
216
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 193 [K002056]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на горечь во рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта в области эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете беспокоит тошнота, метеоризм.
Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.
Подобные жалобы беспокоят в течение года.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым налѐтом у корня. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.
Вклиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, цветовой показатель - 0,96, тромбоциты - 347×109/л, лейкоциты - 8,7×109/л, СОЭ - 12 мм/ч.
Вбиохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л, щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.
Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно отѐчна, гиперемирована в антральном отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Привратник зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.
Вопросы:
1.Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.
2.Каков патогенез описанных проявлений?
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5.Сформулируйте план лечения.
217
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 194 [K002057]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент М. 47 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую слабость, вялость, плохой аппетит, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.
Подобные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ранее не обследовался.
Кроме того, в последние 4 месяца стал отмечать появление неустойчивости при ходьбе, ощущение «мурашек» в нижних конечностях, жжение языка.
Из анамнеза известно, что с молодого возраста знает о наличии аутоиммунного тиреоидита (регулярно наблюдается у эндокринолога, уровень ТТГ в пределах нормальных значений).
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы слегка бледные, нормальной влажности.
Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык обложен белым налѐтом у корня, сосочки сглажены.
Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в эпигастрии. Отѐков нет.
Вклиническом анализе крови: гемоглобин - 106 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, цветовой показатель - 1,09, MCV - 130, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 4,9×109/л, СОЭ - 15 ммч, макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли.
Вбиохимическом анализе крови: АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 30 Ед/л, амилаза - 60 Ед/л, щелочная фосфатаза - 59 Ед/л.
Вопросы:
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Предложите план дальнейшего обследования.
3.Какие специфические иммунологические маркеры могут подтвердить диагноз?
4.Какие изменения эндоскопической картины можно ожидать при ФГДС?
5.Предложите план лечения.
218
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 195 [K002058]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые слабые ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приѐма пищи, чувство быстрого насыщения, отрыжку кислым. Также отмечает общую слабость, неустойчивость стула.
Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5 лет, текущее ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.
Самостоятельно принимал антациды с кратковременным положительным эффектом.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.
Вклиническом анализе крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 140 г/л, цветовой показатель - 0,87, тромбоциты - 380×109/л, лейкоциты - 7,2×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.
Вбиохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л, щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.
Выполнено ФГДС: в просвете желудка большое количество слизи. Явления умеренной атрофии в пилорическом отделе желудка, отѐк и гиперемия в фундальном отделе желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.
Хелпил-тест +++.
Вопросы:
1.Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2.Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?
3.Предложите план лечения.
4.Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы агрессии Вы знаете?
5.Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия специфического лечения?
219
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
Ситуационная задача 196 [K002059]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Врач-терапевт участковый поликлиники вызвал машину скорой медицинской помощи с целью возможной госпитализации для женщины 45 лет, у которой предположил диагноз «ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром. Бронхиальная астма, обострение».
Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет, после значительного уменьшения физической активности, отмечает постоянное увеличение массы тела, на фоне чего стала отмечать приступообразный, преимущественно сухой мучительный кашель, сопровождающийся ощущением нехватки воздуха.
Через некоторое время стала также отмечать боли за грудиной при физической нагрузке, наиболее выраженные во время работы в огороде (прополка грядок).
Была обследована амбулаторно. Выставлен диагноз «бронхиальная астма тяжѐлого, непрерывно рецидивирующего течения. ИБС: стенокардия напряжения III ф. к. Ожирение
II ст.».
Назначенное лечение - Преднизолон, ингаляционные глюкокортикоиды, бронхолитики, - имело незначительный эффект.
Приѐм нитратов, со слов больной, был эффективен, приводя к купированию загрудинной боли в течение получаса.
В течение последних 2-3 недель отмечает появление загрудинной боли в ночное время в первой половине ночи, особенно после плотного позднего ужина, что стало поводом для обращения за медицинской помощью.
Бригадой скорой помощи по данным клинической картины, а также по данным ЭКГ и высокочувствительного тропонин-теста, диагноз "ОКС" отвергнут.
При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет. Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.
Вопросы:
1.Сформулируйте наиболее вероятный диагноз заболевания, которое объединяет жалобы больной.
2.Какие осложнения возможны при данном заболевании?
3.Какие специальные методы исследования применяются при данном заболевании?
4.Какие рекомендации по изменению образа жизни и питания необходимо дать пациентке?
5.Какие препараты применяются для лечения данного заболевания (указать группу и название препарата)?
220