Послеоперационное лечение. Ребенку назначают парентеральное питание на 1—2 сут. Затем переходят на кормление сцеженным грудным молоком половинными дозами (через 2 ч), дополняя необходимое количество жидкости и белка парентеральным введением. К 7-му дню ребенок должен получать необходимое по его массе тела и возрасту количество молока (прикорма) и может быть приложен к груди матери. Старшим детям со 2-го дня после операции назначают жидкую пищу, а к 5—6-му дню их переводят на обычную послеоперационную диету и через 2 нед разрешают общий стол.

В течение первых 3—5 сут после операции осуществляют эпидураль-ную продленную анестезию. Антибиотики широкого спектра действия ребенок получает 7—8 дней, что обычно предупреждает возможные воспалительные осложнения в послеоперационной ране.

Кроме того, больному назначают физиотерапевтические процедуры (поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.). Швы снимают на 8— 10-й день, и на 3-й неделе больного выписывают домой. Старших детей освобождают от занятий в школе на 7—10 дней и от уроков физкультуры не менее чем на 2 мес.

Перекручивание дивертикула, переполненного калом или инородными телами, в редких случаях вызывает клиническую картину острой кишечной непроходимости. Течение этого заболевания отличается медленным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью. Приступы болей локализуются правее и ниже пупка. Вскоре после начала заболевания появляется рвота, стул остается длительно нормальным, затем возникает его задержка, газы перестают отходить. Боли в животе периодически стихают на длительный период.

При осмотре в первые сутки заболевания общее состояние ребенка удовлетворительное. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. При осторожной пальпации можно прощупать опухолевидное малоподвижное болезненное образование в области пупка, которое иногда не определяется вследствие возможного при этом заболевании напряжения брюшной стенки. Перкуторно выявляются тимпанит по всему животу и некоторая болезненность. Рентгенологическое обследование не помогает в установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Острую кишечную непроходимость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно дифференцировать от других видов механической непроходимости. Только внимательное изучение анамнеза и хорошее знание этого патологического состояния позволяют уточнить дооперационный диагноз (5 наших наблюдений). Однако это не имеет большого практического значения, так как любая острая кишечная непроходимость, независимо от фактора, ее вызывающего, подлежит неотложному хирургическому лечению.

Острый аппендицит был заподозрен у 17 наблюдаемых нами больных. Локализация болевых ощущений в правой половине брюшной полости, подострое течение непроходимости в начале заболевания у части детей вызывают некоторое сходство клинической картины этих заболеваний. Если учесть атипичность течения острого аппендицита у младших детей и трудности с пациентом, то становятся понятными сравнительно частые диагностические ошибки.

Лечение острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля, хирургическое.

Предоперационная подготовка проводится в сжатые сроки (1 — 3 ч) и совмещается с необходимым обследованием. Детям, направленным в стационар в первые часы заболевания, производят промывание желудка и премедикацию. Если ребенок поступает в тяжелом состоянии (интоксикация, обезвоживание, гипертермия), то ему внутривенно вводят необходимое количество жидкости, назначают жаропонижающие, сердечные и обезболивающие средства. Перед операцией всем детям устанавливают систему для внутривенного капельного вливания.

Техника операции. Срединная лапаротомин. При тщательной ревизии брюшной полости устанавливают характер непроходимости, а затем рассекают имеющиеся спайки, ликвидируют заворот или проводят дезинвагинацию. После этого оценивают характер изменений кишечной стенки: странгуляционные борозды, а также цианоз или помутнение серозной оболочки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки являются показанием к резекции измененной петли (вместе с дивертикулом). Если ребенка оперируют в первые сутки после возникновения непроходимости, то резекция кишки обычно не требуется. Достаточно согреть ее (10—20 мин) изотоническим раствором натрия хлорида, повторно ввести в брыжейку 0,25% раствор новокаина, и имевшие место изменения уменьшатся или полностью ликвидируются. Затем резецируют дивертикул Меккеля. При узком основании его удаляют по правилам, принятым для аппендэктомии. При широком основании (более 0,7 см) дивертикул иссекают с клиновидной частью тонкой кишки, рану которой зашивают в косом или поперечном направлении двухрядными швами.

Послеоперационное лечение. В течение первых 1—2 дней ребенку проводят парентеральное питание, затем назначают жидкий стол (младшим детям — грудное молоко). К 7—8-му дню ребенка переводят на щадящую диету, сменяя ее обычным столом к концу 2-й недели.

Для профилактики и лечения пареза кишечника и послеоперационного обезболивания проводят продленную эпидуральную анестезию (4—5 дней). Промывание желудка показано при продолжающейся рвоте. В течение 5—7 дней назначают антибиотики, витаминотерапию. Обязательно следует проводить полный курс противоспаечной физиотерапии.

Острый дивертикулит

Воспаление дивертикула (острый дивертикулит) мы обнаружили у 152 детей в возрасте после года. При гистологическом исследовании удаленного дивертикула выявлено катаральное воспаление у 90 больных, флегмонозное — у 30,-гангренозное — у 20 (из них с перфорацией — у 12 человек).

Клиническая картина воспаления дивертикула Меккеля имеет много общего с острым аппендицитом. Однако все симптомы носят более интенсивный характер. Заболевание начинается с появления сравнительно сильных болей в животе, которые вскоре локализуются в области пупка или несколько ниже и правее. Ребенок становится вялым, отказывается от пиши. Температура тела, как правило, достигает высоких показателей (38,5—39 °С). Отмечается тахикардия. В начале заболевания бывает рвота (съеденной пищей или желчью). Стул нормальный или отмечается его задержка. Живот участвует в акте дыхания. Пальпация болезненная у пупка или в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение прямых мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Явления перитонита нарастают относительно быстро. Общее состояние через несколько часов от начала заболевания обычно расценивается как средней тяжести или тяжелое. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево.

Следует помнить о том, что воспаление дивертикула Меккеля сравнительно быстро, через 10—15 ч, может закончиться перфорацией его стенки. В таких случаях развивается клиническая картина перфоратив-ного перитонита.

По данным нашей клиники, острый дивертикулит может сочетаться с явлениями кишечной непроходимости. Это возникает в связи с быстрым развитием спаечного процесса вокруг воспаленного дивертикула или при его завороте. В таких случаях рентгенологическое обследование практически не помогает установлению топического диагноза. На обзорной рентгенограмме видны множественные горизонтальные уровни в петлях кишечника.

Дифференциальная диагностика, которую приходится проводить с острым аппендицитом, крайне сложна. Среди 152 оперированных по поводу дивертикулита детей правильный дооперационный диагноз был поставлен только у 18. Это были дети, у которых в прошлом наблюдалось кишечное кровотечение. Ошибки диагностики не имеют практического значения, так как оба заболевания требуют единой врачебной тактики — срочной операции. Важно распознать истинную причину заболевания во время хирургического вмешательства.

Лечение. Операцию проводят по неотложным показаниям с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Предоперационной подготовки обычно не требуется. Только при позднем поступлении и нали-

чии тяжелого перфоративного перитонита проводят интенсивную кратковременную подготовку к хирургическому вмешательству,

Техника операции. Косым разрезом в правой подвздошной области по Волковичу — Дьяконову вскрывают брюшную полость. Осматривают червеобразный отросток. Если внешних воспалительных признаков не находят, то производят ревизию тонкой кишки. Воспаленный дивертикул удаляют. Операцию заканчивают аппендэктомией. В брюшную полость вводят антибиотики. Если у ребенка имелась перфорация дивертикула, то через отдельный прокол в правой подвздошной области в брюшную полость заводят тонкий дренаж (на 3—4 дня) для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение проводят по принципам, изложенным в разделе «Острый аппендицит».

Пептические язвы

Изъязвление дивертикула Меккеля возникает вследствие наличия островков гетеротопической слизистой оболочки желудочного типа или ткани поджелудочной железы. Пептические язвы дивертикула мы наблюдали у 38 детей разных возрастных групп.

Клиническая картина. Кровотечение в большинстве случаев начинается внезапно, среди полного здоровья. Родители отмечают, что у ребенка был стул «чистой кровью» или с небольшими примесями кала. Температура тела нормальная. Жалоб ребенок не предъявляет.

Для кровотечения, вызванного пептической язвой дивертикула Мекке-ля, характерно обильное выделение из прямой кишки темной крови, без сгустков. Примеси слизи не бывает. Тяжелое кровотечение сопровождается прогрессирующим ухудшением общего состояния. Ребенок бледнеет, нередко возникает коллапс, артериальное давление падает, пульс становится частым, слабого наполнения. Анализы крови показывают резкое уменьшение гемоглобина. В редких случаях заболевание протекает легко, сопровождается необильным кровотечением, которое возникает периодически, с большими промежутками и часто остается не замеченным родителями ребенка. Иногда больного неоднократно обследуют в стационаре, но причина кровянистых выделений из прямой кишки не получает правильной оценки, и только возникшее массивное кровотечение диктует необходимость пробной лапаротомии.

Язва дивертикула может осложниться перфорацией (подобные осложнения бывают иногда вызваны инородным телом). В таких случаях у ребенка внезапно возникает резкая разлитая боль в животе постоянного характера. Общее состояние ухудшается, появляется рвота, повышается температура тела. Развивается картина тяжелого перитонита. Рентгенологическое исследование в некоторых случаях помогает диагностике— на рентгенограммах может быть виден свободный газ в брюшной полости.

Дифференциальную диагностику при кровотечении из пептичес-кой язвы дивертикула проводят с инвагинацией кишок, абдоминальным синдромом болезни Шенлейна—Геноха, полипозом. кровоточащей геман-гиомой кишки. Эти заболевания также сопровождаются кишечным кровотечением. Достаточно отчетливая клиническая картина язвы дивертикула Меккеля обычно позволяет поставить правильный дооперационный диагноз (среди наблюдаемых нами 27 детей у 18 был поставлен правильный диагноз). Дифференцировать перитонит, вызванный перфорацией язвы дивертикула, от перфорационного перитонита другой этиологии крайне сложно. Окончательный диагноз обычно устанавливается во время операции. . .

Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля возможно только хирургическим путем.

Предоперационная подготовка необходима в тяжелых случаях, при больших кровопотерях (переливают одногруппную кровь, назначают сердечные и гемостатические средства). Операцию начинают после улучшения общего состояния (через 1—1 1/2ч).

Техника операции при кровоточащей язве дивертикула Меккеля. Срединная лапаротомия. Проводят тщательную ревизию кишечника. Дивертикул обычно находят на расстоянии 20—100 см от илеоцекального клапана, Иногда он бывает запаян и распластан по поверхности кишки или брыжейки. В таких случаях определению уровня кровоточащего отдела кишки помогает наличие темного содержимого (крови) в ее просвете; выше язвы кишка свободна от крови. Дивертикул резецируют по общим правилам. Брюшную полость зашивают наглухо.

Техника операции при перфорации дивертикула Меккеля. Обычно вмешательство начинают вскрытием брюшной полости по Волковичу—Дьяконову, так как причиной перитонита считают перфорацию червеобразного отростка. При ревизии тонкой кишки устанавливают истинный диагноз. Измененный дивертикул клиновидно резецируют. Затем производят аппендэктомию. В брюшную полость через отдельный прокол заводят (на 3—4 дня) тонкий ниппельный дренаж (для введения антибиотиков). Раны зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение—обычное для ребенка, перенесшего резекцию тонкой кишки. Проводят курс лечения антибиотиками широкого спектра действия (7—8 дней), противоспаечную физиотерапию. По показаниям¹ назначают трансфузию крови, сердечные средства. Для предупреждения пареза кишечника показана продленная послеоперационная эпидуральная анестезия (4—5 дней).

Глава 14 осложнения удвоений пищеварительного тракта

Удвоение пищеварительного тракта — сравнительно редко встречающееся врожденное заболевание. Этот своеобразный и сложный порок имеет различные названия: желудочная киста, энтерогенная киста, гигантский дивертикул, желудочно-грудная киста, интрамуральная киста и др. Большое количество синонимов связано с индивидуальными особенностями различных форм удвоений, которые могут возникнуть на любом уровне пищеварительного тракта. Протяженность удвоения колеблется от нескольких сантиметров до 1 м, диаметр — от 1 до 20 см и более. Возникающие острые процессы, в грудной и брюшной полостях, связанные с наличием удвоения, требуют неотложной хирургической помощи у детей любого возраста, даже периода новорожденности.

За последние 30 лет мы прооперировали 124 ребенка (в возрасте от 1 сут до 13 лет) с различными формами удвоений пищеварительного тракта.

Кистозные формы удвоения встречаются наиболее часто. При них дополнительный отдел пищеварительной трубки представляет собой овальное или шаровидное кистозное образование, расположенное рядом с основной трубкой, интимно с ней связанное общими мышечными слоями стенки и питающими сосудами (рис. 57). Реже кистозные формы имеют отдельную брыжейку. В этих случаях удвоение отличается от других кис-тозных образований брюшной полости плотной толстой стенкой, состоящей из нескольких слоев хорошо развитой гладкой мускулатуры.

Дивертиулярные формы удвоения разнообразны по своим размерам и положению, чаще сообщаются основанием с тонкой кишкой. В некоторых случаях дивертикул имеет отдельную брыжейку и располагается свободно в брюшной полости или частично переходит в грудную полость (рис, 58, а). Иногда дивертикул тянется вдоль основной кишечной трубки, образуя двойной цилиндр большой длины. Если подобное удвоение сообщается с кишкой в проксимальном отделе, то его вершина может оказаться резко расширенной за счет забрасы-ваемого при перистальтике содержимого (рис. 58, б). Если сообщение с кишкой имеется в дистальном отделе, то дивертикул свободно опорожняется и постоянно находится в спавшемся состоянии, мало отличаясь от основной кишечной петли (рис. 58, в).

Трубчатые (тубулярные) формы удвоения встречаются на значительном протяжении или ограниченном участке кишки, почти всегда равноценны по своему диаметру и разделены перегородкой, имеющей строение нормальной кишечной стенки (рис. 59, а, б). Между основной и дополнительной кишкой снаружи видна разделительная борозда. Реже порок развития выступает более отчетливо, особенно в области слепой кишки, когда бывают видны два червеобразных отростка. Удвоение прямой кишки может сообщаться свищевым ходом с мочеполовой системой (рис. 59, в).

Все удвоения являются полыми образованиями, покрытыми изнутри слизистой оболочкой, имеющей строение одной из частей пищеварительного тракта, но не всегда того уровня, на котором находится удвоение. Часто при гистологическом исследовании находят два или три типа слизистой оболочки. При кистозных формах внутри накапливается жидкость, состав которой зависит от характера выстилающей слизистой оболочки. Если в кисте возникает очень высокое давление или имеется слизистая оболочка желудочного типа, то внутренняя эпителиальная оболочка бывает разрушена вследствие некроза или воздействия пищеварительного сока.

Большинство детей с удвоениями пищеварительного тракта поступили в клинику по экстренным показаниям в связи с различными осложнениями. Среди значительного разнообразия осложнений, требующих неотложной хирургической помощи, можно выделить четыре основные группы:

1) сдавление соседних органов характерно для кистозной формы порока и возникает на любом уровне пищеварительного тракта;