Если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину всей поверхности пораженного купола, то для пластики используют грыжевой мешок. Последний рассекают продольно, соответственно длинной оси, и подшивают к мышечной части (по краю ее) так, чтобы образовалась дубликатура из грыжевого мешка (рис. 26, в).

При пристеночном расположении грыжевого мешка обычно наблюдаются так называемые скользящие грыжи. В таких случаях удобнее истонченную зону рассечь дугообразно над смещенными органами и последние тупым путем, вместе с частью грыжевого'мешка, сместить книзу. Затем свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам отдельными узловыми швами. При значительной площади истонченной зоны пристеночный участок укрепляют П-образным погружным швом. Если после пластики в диафрагме остается небольшой участок, грозящий рецидивом грыжи, то его укрепляют путем подшивания селезенки или левой доли печени. Операцию заканчивают послойным зашиванием брюшной полости наглухо.

Техника операции при релаксации диафрагмы. Производят переднебоковую торакотомию на стороне релаксации по седьмому межреберью без пересечения ребер. Истонченную часть диафрагмы укрепляют несколькими приемами: купол диафрагмы рассекают поперечно, и образовавшиеся лоскуты сшивают отдельными капроновыми швами, удваивая диафрагму; образуют складку истонченной части диафрагмы, не рассекая'ее и сшивая отдельными швами по реберному краю; полученную складку подшивают с противоположной стороны, утраивая таким образом купол диафрагмы.

Во избежание рецидива рекомендуют между слоями истонченной диафрагмы прокладывать аллопластический материал — капроновую сетку. Грудную полость послойно зашивают наглухо. Пневмоторакс ликвидируют путем отсасывания воздуха из полости плевры шприцем с одновременным расправлением легких аппаратом для наркоза.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде новорожденных помещают в обогреваемый кувез и создают возвышенное положение (после того, как ребенок вышел из состояния наркоза), назначают увлажненный кислород.

В первые сутки каждые 2 ч из желудка тонким зондом отсасывают скапливающееся содержимое. Проводят парентеральное питание в тече-

ние 24—48 ч. Через 2—3 дня для стимуляции осуществляют трансфузии крови в количестве 20—25 мл. Кормление через рот обычно назначают со 2-го дня после операции: каждые 2 ч по 10 мл глюкозы, чередуя с грудным молоком. Дефицит жидкости восполняют внутривенным введением раствора глюкозы, а после снятия системы для капельного вливания — путем одномоментных трансфузий. Если нет рвоты, то с 3-го дня количество жидкости увеличивают, постепенно доводя до возрастной нормы. На 7—8-й день ребенка прикладывают к груди.

Детей более старшего возраста также в первые сутки переводят на парентеральное питание, затем назначают жидкий послеоперационный стол с достаточным количеством белков и витаминов. Обычную диету начинают с 6—7-го дня. Всем детям после операции назначают антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии и сердечные средства. Продленную перидуральную анестезию мы рекомендуем в первые 3—4 дня. Физиотерапию (поле УВЧ, затем электрофорез калия йодида) назначают со следующего после операции дня. Лечебную дыхательную гимнастику начинают с первых дней, постепенно переходя к более активным упражнениям.

После операции первое рентгенологическое исследование проводят на операционном столе, выясняя при этом уровень стояния диафрагмы и степень расправления легкого. Повторное исследование при удовлетворительном состоянии делают через 3—5 дней. Если до этого клинически выявляют выпот в плевральной полости и состояние ребенка остается тяжелым, то рентгенологическое исследование проводят на 2-й день после операции. В ряде случаев это помогает выявить показания для пункции (наличие обильного выпота). Среди оперированных нами однократная пункция потребовалась у 3 детей; редко приходится пунктировать полость плевры по 2—4 раза.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Смешается, как правило, желудок, преимущественно вправо. Мы наблюдали 51 ребенка с различной локализацией грыжи пищеводного отверстия, среди которых 14 поступили по поводу ущемления и были успешно оперированы.

Клиническая картина. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту, которые носят постоянный характер. Вследствие этого рецидивирует аспирационная пневмония. Характерно отставание в физическом развитии, отмечаются бледность, снижение содержания гемоглобина. Сравнительно часто у больных развивается «геморрагический синдром»: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в кале. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в надчревной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных массах— слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Рентгенологическое исследование. Ребенку с подозрением на ущемленную грыжу пищеводного отверстия производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный и ущемленный желудок заполнен жидкостью. Для лучшей ориентировки необходимо дополнить обследование рентгенограммами с введением контрастирующего вещества через рот. Исследование обычно проводят при вертикальном положении и лежа с умеренной компрессией надчревной области. При грыжах с приподнятым пищеводом контрастирующее вещество попадает в желудок выше места ущемления. При параэзофагеальных грыжах контрастирующее вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой или опускается на дно той части желудка, которая будет прослеживаться ниже диафрагмы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Лечение. В последние годы при ущемленной грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию из трансторакального доступа.

Техника операции. Положение больного — на боку. Под поясницу подложен валик, рука на стороне операции отведена и фиксирована к дуге операционного стола. В желудок через нос введен тонкий зонд. Разрезом по седьмому межреберью от сосковой до лопаточной линии послойно вскрывают грудную полость. Производят тщательный гемостаз. В нижнем отделе заднего средостения, около пищевода, обнаруживают грыжевой мешок, который рассекают продольно между пинцетами (рис. 27, а). Перемещенные органы осторожно низводят обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок полностью иссекают (не травмировать блуждающий нерв!), затем мобилизуют кверху пищевод на 3—5 см. Медиальные ножки диафрагмы сшивают отдельными швами (1—2 ряда) под контролем зрения и пальца, захватывая в шов всю толщину мышцы (рис. 27, б); пищевод перемещают в переднеме-диальный отдел грыжевых ворот. Пищеводное отверстие суживают до таких размеров, чтобы оно свободно пропускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения (рис. 27, в). Грудную полость послойно зашивают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции.

Грыжи переднего отдела диафрагмы

Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея или отверстие Морганьи в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают ларастернальные и фре-нико-перикардиальные грыжи (рис. 28). Мы оперировали 18 детей с грыжей переднего отдела диафрагмы; острое течение наблюдалось только у 5 больных с френико-перикардиальной формой грыжи.

Осложненные френико-перикардиальные грыжи

Клиническая картина френико-перикардиальных диафрагмальных грыж проявляется остро с первых часов или дней жизни ребенка: постоянный цианоз, одышка, рвота, беспокойство. В ряде случаев смещение в полость перикарда органов брюшной полости через дефект в сухожильной части диафрагмы и перикарда настолько нарушает функцию сердца, что наступает резчайшая аритмия или остановка.

Рентгенологически можно поставить правильный диагноз. При исследовании в двух проекциях отмечается наслаивание контуров кишечника на тень сердца.

Лечение. Операцию при френико-перикардиальной грыже диафрагмы производят вслед за установлением диагноза.

Техника операции. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Органы брюшной полости, сместившиеся в полость перикарда, низводят путем осторожного подтягивания. Через дефект перикарда, после низведения кишечных петель, становится видным сокращающееся сердце. Отверстие в перикарде ушивают отдельными шелковыми швами. Второй ряд швов накладывают на париетальную брюшину, перитонизируя первый ряд. Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо.

82