Материал: Баиров Г. Срочная хирургия детей-1

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

(Г. А. Баиров, Э. К. Цыбулькин).......................................

ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО.............................................................

Глава 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (Э. К. Цыбулькин) .............

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ............................

ГЕМОДИАЛИЗ ..............................................................................

ГЕМОСОРБЦИЯ.............................................................................

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ.........................................

Глава 3

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

(Г. А. Баиров, В. Д. Тихомирова) .....................................

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ............................................................

ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА.................................................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКИХ...................................................

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ...................................

АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ .........................................................................................

БУЛЛЫ...........................................................................................................

ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ..................................

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ ...:.....................................................................................

Глава 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА..............................................

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА......................................................

НЕПРОХОДИМОСТЬ ПИЩЕВОДА .......................................................................

ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЕ СВИЩИ..............................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА..............................................._т...........

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ...................................................................................

ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА.............................................................................

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ...............................................................

Глава 5

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.......

ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ...............................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ЛОЖНЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ............................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ..........................

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ............................................

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ......................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФРЕНИКО-ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.....................................

Глава 1 предоперационная подготовка

С позиции анестезиолога-реаниматолога, в зависимости от решаемых лечебно-диагностических задач, ведение детей с острыми хирургическими заболеваниями условно можно разделить на 4 периода:

1) период первоначальной стабилизации состояния, или предоперационной подготовки — сразу при поступлении в стационар больному проводят краткий быстрый скрининговый осмотр для оценки необходимости первой помощи, проведения мер, требующихся для поддержания витальных функций;

2) период окончательной оценки состояния больного и постановки диагноза — с учетом анамнеза, детального клинико-лабораторного и рентгенологического обследования — окончательное определение степени тяжести состояния больного, постановка основного диагноза и поиск сопутствующих заболеваний и травмы;

3) период планирования последовательности хирургических вмешательств и проведения анестезиологического и оперативного пособий;

4) период послеоперационной интенсивной терапии — продолжение поддерживающих мероприятий предоперационного периода и, при необходимости, использование активных методов деконтаминации — селективной антибактериальной и энтеросорбции углеродными (вуален) и биологическими (полифепан) сорбентами, гемокарбоперфузии (ГКП), плазмафереза, фотомодификации крови (АУФОК—аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови, ВЛОК—внутрисосудистое лазерное облучение крови).

Период первоначальной стабилизации состояния больного

Необходимость в первичной стабилизации состояния больного возникает обычно в тех случаях, когда либо вследствие характера повреждения, либо при позднем обращении за медицинской помощью ребенок поступает уже при декомпенсации витальных функций. В подобной ситуации особенности обследования заболевшего обусловлены ограниченным временем для принятия решения. Этот факт заставляет придерживаться следующих правил при первичном физикальном обследовании пациента:

— осмотр должен быть целевым и направленным на выявление признаков наиболее угрожающих жизни патологических синдромов, что позволяет осуществить его быстро и неповерхностно;

— первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания кровообращения и оценивают степень угнетенности центральной нервной системы (ЦНС); при их отсутствии обследование осуществляют по анатомическим областям; — осмотр сочетают с проведением лечебных мероприятий, в этих случаях их следует одновременно использовать как диагностические тесты; наряду с физикальными данными, они позволяют оценить степень декомпенсации витальных функций; такими лечебно-диагностическими манипуляциями, например, являются очистка полости рта и глотки и оксигенотерапия; они помогают диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с верхних дыхательных путей и шунто-диффузионные расстройства в легких (по отсутствию положительной реакции на кислородотерапию);

— чем тяжелее состояние больного, тем больше необходимость подробного осмотра места (области) повреждения (заболевания).

Первичные физикальный осмотр и экстренные лечебные мероприятия в периоде стабилизации до операции имеют 3 составляющие, которые решают следующие задачи.

Оценка и обеспечение адекватности дыхания. Это — наиболее экстренная проблема, которая включает:

1) проверку проходимости и очистку дыхательных путей;

2) исключение вероятности синдрома напряжения в плевральной полости;

3) диагностику и коррекцию нарушений вентиляции;

4) выяснение причин и ликвидацию гипоксемии.

При острых хирургических заболеваниях наиболее частыми причинами нарушения проходимости дыхательных путей, требующими немедленного вмешательства, являются инородные тела дыхательных путей, аспирация слизи и рвотных масс или регургитация желудочного содержимого при синдроме «полного желудка» во время введения в наркоз у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, обтурация входа в гортань «запавшим» языком у детей с нарушенным сознанием; бронхорея и бронхоспазм у ребенка с неблагоприятным аллергическим анамнезом.

Необходимость срочной первой помощи в этих случаях диктуют такие симптомы, как стридорозное дыхание и инспираторная одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры в сочетании с цианозом.

Последовательность лечебных мероприятий:

1) механически очистить (пальцем и влажной салфеткой; катетером с электроотсосом) полость рта и глотки больного;

2) осмотреть зев н вход в гортань, удалить остатки пищи и слизи, инородные тела, оценить локализацию и степень отечности тканей, обратить внимание на выраженность рвотного и кашлевого рефлексов;

3) выдвинуть нижнюю челюсть и выпрямить верхние дыхательные пути, оценить, как изменился характер дыхания и насколько оно стало .свободным;

4) после исчезновения инспираторной одышки, но при отсутствии рефлексов с верхних дыхательных путей ребенку с расстройством сознания ввести воздуховод и начать оксигенотерапию;

5) клинически исключить вероятность пневмоторакса и при малейшем подозрении на его наличие провести диагностическую «высокую» плевральную пункцию;

6) если признаки высокой обструкции дыхательных путей сохраняются или у больного бронхорея сочетается с признаками гипоксии, то необходима экстренная оро- (предпочтительно) или назо-(при значительном повреждении слизистой оболочки полости рта и глотки) интубация трахеи; эту манипуляцию целесообразно начать с гипервентиляции 100% кислородом с помощью маски и мешка АМБУ или любого наркозного аппарата; предварительно ввести внутривенно или в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина;

7) при невозможности интубировать трахею или если она не решила проблему высокой обструкции дыхательных путей, следует прибегнуть к экстренной крикотиреотомии или к трахеостомии; однако, хотя крикотиреотомия,, казалось бы, более простая процедура (особенно при наличии специального крикотома), у детей до 10 лет она более сложна вследствие чрезмерной подвижности трахеи;

8) сразу после интубации трахеи или трахеостомии нужно дополнительно санировать дыхательные пути, для чего электроотсосом через катетер отсосать из них слизь, мокроту и аспирированные массы;

9) о правильном выборе метода обеспечения проходимости дыхательных путей и его эффективности свидетельствуют исчезновение или уменьшение диспноэ, цианотичной окраски кожи, аускультативно — равномерное проведение дыхательных шумов над всей поверхностью легочных полей.

Нарушение вентиляции легких (гиповентиляция) — довольно частый вид расстройств дыхания при острых хирургических заболеваниях у детей раннего возраста. Гиповентиляция может быть обусловлена угнетением ЦНС при интоксикации и гипоксии, ограничением подвижности диафрагмы при парезе кишечника, электролитными расстройствами. Клинически о гиповентиляции свидетельствуют тахипноэ либо брадипноэ, аритмичное дыхание в сочетании с цианозом, который исчезает под влиянием низких (45%) концентраций кислорода. Лабораторно ее оценивают по степени гиперкапнии.

Гиповентиляционная дыхательная недостаточность (ДН) является показанием к вспомогательной или постоянной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Она может быть проведена либо через маску при оказании первой помощи и реанимационного пособия, либо после предварительной интубации трахеи при необходимости длительной респираторной поддержки. Второй способ одновременно позволяет обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Абсолютным показанием к интубации трахеи служат сохраняющиеся клинические признаки неадекватной вентиляции и оксигенации на фоне оксигенотерапии.

Техника интубации трахеи. Если нет противопоказаний, то. больному в мышцы дна полости рта или внутривенно вводят возрастную дозу атропина. Необходимую степень мышечной релаксации достигают инъекцией седуксена или натрия оксибутирата (при отсутствии отравления ядами, угнетающими ЦНС). Трахею интубируют после очистки полости рта и глотки. Если есть возможность, то перед интубацией в течение 1—2 мин проводят гипервентиляцию 100% кислородом. Ребенка укладывают спиной на ровную поверхность, под плечи подкладывают свернутую пеленку или полотенце. Через угол рта вводят клинок ларингоскопа, который затем продвигают по средней линии вперед. Изогнутый клинок подводят под основание надгортанника и отжимают корень языка в вентральную сторону, при этом открывается голосовая щель. Прямой клинок продвигают к задней стенке гортани, надгортанник отжимают к корню языка и получают доступ к голосовой щели. На глубину 1 —1,5 см ниже голосовых складок вводят эндотрахеальную трубку. Ее выбирают из трех заранее подобранных трубок различных размеров так, чтобы наружный диаметр трубки был на 1 мм уже голосовой щели. Возрастной размер трубки рассчитывают по следующей формуле:

Д = В/4 + 4,5,

где Д—диаметр, мм, В—возраст, в годах.

К интубации трахеи готовят трубки этого размера, а также на 0,5 мм больше и меньше. Сразу после интубации проводят аускультацию легких. Равномерное проведение дыхательных шумов над поверхностью обоих легких — признак правильного расположения трубки. Затем ее закрепляют лейкопластырем и санируют трахею.

После интубации трахеи начинают ИВЛ и оксигенацию. Начальные параметры ИВЛ зависят от возраста больного и используемого респиратора. У детей раннего возраста отдают предпочтение аппаратам автоматической вентиляции, регулируемым по потоку и давлению. В этом случае параметры вентиляции: частота дыхания (ЧД) — возрастная, давление вдоха (Р_вд )—15—20 мм рт. ст., давление выдоха (Р_выд )—2—3 мм рт. ст.,

поток воздушно-кислородной смеси — 4—6 возрастных минутных объемов дыхания (МОД). По возможности контролируют Р СО₂, так, чтобы оно было в пределах 30—35 мм рт. ст.

Гипоксемия при острых хирургических заболеваниях чаще всего имеет смешанный генез, однако наиболее экстренная терапия нужна, когда дефицит кислорода обусловлен дыхательной недостаточностью. В этих случаях в артериальной крови снижение парциального давления кисло-рода (Р_аО₂), которое является лабораторным критерием артериальной гипоксемии, может быть либо гиповентиляционного происхождения, либо связано с нарушениями диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану (интерстициальный или альвеолярный отек легкого) или соотношения вентиляция/кровоток (низкая обструкция дыхательных путей, ателектазы и внутрилегочной шунт).

Первые клинические признаки гипоксемии (цианоз, тахикардия, возбуждение ребенка) проявляются при снижении Р_аО₂ до 70 мм рт. ст. Неврологические расстройства (угнетение сознания, судороги) характер-ны для больного при Р_аО₂ = 45 мм рт. ст. Смерть наступает при Р_аО₂ ниже 20 мм рт. ст.

Ориентировочное представление о причинах, или виде гипоксемии, дает гипероксидная проба, т.е. реакция цианоза на терапию различными концентрациями кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO₂).

Mетодика гипероксидной пробы. Ребенку в течение 5 мин проводят оксигенотерапию через плотно прижатую маску или эндотрахеальную трубку при концентрациях кислорода 45% и 100%. После дыхания смесью с каждой концентрацией оценивают изменение степени цианоза и, при возможности, РО₂.

Исчезновение цианоза (Р_аО₂ > 200 мм рт. ст.) на фоне FiO₂ = 0,45 свидетельствует о вентиляционной ДН. Для нарушения диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану характерна положительная реакцня на FiO₂ = 1,0, а при внутрилегочном шунтировании этой реакции нет.

Основным методом лечения гипоксии при ДН является оксигеноте-рапия. Тяжесть и причины гипоксии диктуют выбор способа дополни-тельной оксигенации, но нужно учитывать, что у больных с сохранен-ным самостоятельным дыханием не удается достичь более чем 50— 60% концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, если используют носоглоточные катетеры или кислородную палатку. При шунто-диффузионной и обструктивной ДН обязательно применение на фоне самостоятельного дыхания методов оксигенотерапии под постоянным положительным давлением (ППД, СРАР), а во время ИВЛ должно быть положительным давление в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) при FiO₂ = = 0,6—1,0. Коррекция гипоксемии путем ИВЛ требуется при наличии признаков возбуждения или угнетения ЦНС либо малой эффективности высокой FiO₂. Концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси подбирают так, чтобы она была минимально необходимой для ликвидации симптомов гипоксии или достижения Р_аО₂ = 70 мм рт. ст.

Таким образом, перед началом дeтoкcикaционнoй терапии ребенку прежде всего следует создать условия для адекватного газообмена. Их можно достичь либо вспомогательной терапией, обеспечивающей свободную проходимость дыхательных путей и дополнительную оксигенацию, либо заместительной и поддерживающей терапией в виде искусственных дыхательных путей (интубация трахеи или трахеостомия) и управляемого дыхания. Только после этого можно приступать к решению второй задачи этапа стабилизации состояния.

Оценка и поддержание адекватного кровообращения включает:

1) ликвидацию декомпенсированных аритмий;

2) поддержание артериального давления, минимально необходимого для перфузии тканей;

3) обеспечение адекватного периферического кровотока.

Экстренную терапию аритмий нужно проводить только в тех случаях, когда они приводят к синдрому малого сердечного выброса (СМСВ) и артериальной гипотензии либо сочетаются с ним. В связи с этим, наряду с оценкой характера дыхания, распространенности цианоза и его рефрактерности к оксигенотерапии, частота и ритмичность пульса относятся к первым симптомам, которые требуют фиксации при начальном обследовании больного. Диагностическую информацию, особенно при дефиците времени, имеет факт проведения пульса на периферические артерии. Сравнительная пальпация пульса на лучевой и сонных артериях позволяет ориентировочно определить уровень артериального давления. Пульс на лучевой артерии исчезает при систолическом артериальном давлении ниже 50—60 мм рт. ст., то есть минимально необходимом для поддержания перфузии тканей; на сонной артерии — ниже 30мм рт. ст. При первой же возможности измеряют артериальное давление. Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ-мониторинга, так как терапия ее четко зависит от характера нарушения ритма. Мероприятия, эффективные при аритмиях желудочков, могут вызвать осложнения при наджелудочковых, и наоборот.

При приоритетности оценки и оказания экстренной помощи все аритмии, приводящие к СМСВ, можно разделить на 3 группы: дизрит-мии желудочков (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), брадикардии и брадиаритмии, тахикардии и тахиарит-мии.