Антибиотики, обладающие бактериостатическим действием, взаимодействуют с субклеточными структурами, на которые они влияют с меньшим эффектом, так что комплекс антибиотика с этой структурой диссоциирует, и последняя вновь становиться активной.
По механизму действия антибиотики делят на:
•ингибиторы синтеза компонентов микробной стенки или активаторы разрушающих ее ферментов (бактерицидные) - пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы;
•нарушающие структуру и функцию цитоплазматических мембран (бактерицидные): полимиксины, полиеновые антибиотики;
•ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы (бактерицидные): рифамицины, гризеофульвин;
•ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: бактерицидные -
аминогликозиды, бактериостатические - хлорамфеникол, тетрациклин, фузидин,
линкомицин, макролиды.
.3 Классификация и характеристика отдельных групп антибиотиков
В настоящее время, согласно литературным данным, нет единой общепринятой классификации антибиотиков. В связи с этим необходимо базироваться на классической отечественной литературе и мнении крупнейших ученых в области антибиотикотерапии. Поэтому в основу предлагаемой классификации была взята классификация антибиотиков по С. М. Навашину, И. П. Фоминой (1982) с дополнениями.
По спектру антибактериального действия антибиотики делятся на:
)антибиотики узкого спектра действия:
угнетающие грамположительные бактерии и грамотрицательные кокки: соли бензилпенициллина, бициллины, оксациллин, макролиды, линкомицин, фузидин, ванкомицин, ристомицин, цефалоспорины I-го поколения;
угнетающие грамотрицательные бактерии: полимиксины, азтреонам, цефалоспорины III-го и IV-го поколений;
)на антибиотики широкого спектра действия, которые действуют одновременно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы: ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины II-го поколения, хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, рифамицины, имипенем.
Наиболее удобная для пользования и общеприня¬тая классификация антибиотиков построена по химическому строению:
I. β-лактамные.
А.Пенициллины:
.Природные пенициллины: бензилпенициллин натриевая и калиевая соли, феноксиметилпенициллин, бензатина-бензилпенициллин (бициллин I), бициллин V.
.Полусинтетические пенициллины:
а)пенициллиназоустойчивые с преимущественной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов и некоторых грамотрицательных кокков: оксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин, клоксациллин, нафциллин; б)широкого спектра действия:
активные в отношении большинства грамотрицательных (кроме синегнойной палочки) и грамположительных (за исключением пенициллиназообразующих) микроорганизмов: ампициллин, амоксициллин, пивампициллин;
активные в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий: карбенициллин, пиперациллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин;
с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий: мециллинам, пивмециллинам, ацидоциллин.
.Комбинированные препараты пенициллинов с ингибиторами Р-лактамаз: аугментин, тиментин, уназин и др.
Б. Цефалоспорины:
первого поколения (1-й генерации), высокоактивные против грамположительных кокков (цефалотин, цефадроксил, цефазолин, цефрадин, цефалексин);
второго поколения (2-й генерации) - широкого спектра действия, высокоактивны против грамположительных кокков кишечной палочки, менее активны против грамположительных анаэробов (цефамандол, цефуроксим, цефаклор, цефметазол, цефоницид, цефоранид, цефотетан, цефокситин, цефпрозил, цефподоксим, лоракарбефУ,
третьего поколения (3-й генерации) - высокоактивны против грамотрицательных аэробов и менее активны против грамположительных анаэробов (цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим, цефтизоксим, цефиксим);
четвертого поколения (4-й генерации) - высокоактивные против грамположительных кокков, энтеробактера и синегнойной палочки (цефаперазон, цефепим, цефпиром).
В.Монобактамы: азтреонам.
Г. Карбапенемы: имипенем-циластатин, меропенем..Макролиды и азалиды (14-членные, 15-членные, 16-членные):
природные - эритромицин, спирамицин, джозамицин, олеандомицин, китасамицин, йозамицин; -полусинтетические - диритромицин, рокститромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин, мидекамицин..Аминогликозиды (аминоциклитолы):
первого поколения: стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин, фрамицетищ
второго поколения: гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин, спектиномицин..Хлорамфеникол: левомицетина сукцинат, синтомицин..Тетрациклины:
природные - тетрациклин, окситетрациклин;
полусинтетические - метациклин, доксициклин, миноциклин..Антибиотики пептидного строения:
полипептиды - полимиксины В, Е, М;
гликопептидыбацитрацин, ванкомицин, тейкопланин..Антибиотики разного химического строения:
фузидин-натрия, линкозамины (линкомицин, клиндамицин), фосфомицин,
фузафунжин..Антибиотики полиеновой (нистатин, амфотерицин В, амфоглюкамин) и
неполиеновой (гризеофулъвин) структуры..Рифамицины (ансамицины) - рифамицин,
рифампицин, рифак.
Глава 2. Организация рациональной фармакотерапии антибиотиками
.1 Принципы выбора антибиотиков
Большое число разнообразных антибиотиков затрудняет выбор соответствующего химиотерапевтического средства при лечении различных инфекционных заболеваний.
Существуют критерии по выбору основных лекарственных средств, предложенные ВОЗ, которые включают следующие положения:
.Приоритет должен принадлежать испытанным лекарственным средствам с доказанной эффективностью и безопасностью с целью удовлетворения потребностей большинства людей. Следует избегать дублирования лекарств и лекарственных форм.
.Выбор должен производиться из тех лекарственных средств, которые прошли контролируемые клинические испытания или эпидемиологически изучены, соответственно, научные данные доступны для изучения, а также есть свидетельства об их эффективности при обычном использовании в различных ситуациях. Новейшие препараты включаются в список только в том случае, когда они имеют очевидное преимущественно над существующими.
.Каждое лекарственное средство должно отвечать соответствующим стандартам по качеству, включая при необходимости биологическую доступность и стабильность при правильных условиях хранения и использования.
.Одним из важнейших критериев отбора является стоимость лечения, особенно соотношение стоимость/эффективность для лекарства или лекарственной формы.
.Когда имеются два и более лекарства, сходных по своему действию, то преимущество принадлежит (по убывающей):
более тщательно испытанному препарату;
препарату с наиболее благоприятными фармакокинетическими параметрами;
тому препарату, который выпускается местным и достойным доверия производителем.
.Большинство основных лекарственных средств должно состоять из монокомпонентных соединений. Фиксированные комбинации действующих веществ приемлемы только в тех случаях, когда дозировка каждого ингредиента отвечает требованиям определенной группы населения и когда комбинация имеет доказанное преимущество над единичным соединением, применяемым отдельно для достижения лучшего терапевтического эффекта, безопасности, удобства применения или стоимости.
Для грамотного выбора средства антибактериальной химиотерапии к перечисленным выше критериями необходимо добавить следующие:
определить возбудителя, вызвавшего заболевание, и его чувствительность к антибиотикам;
учитывать локализацию инфекционного процесса;
выбрать наиболее активный и наименее токсичный антибиотик для данного объекта, учитывая данные анамнеза о лекарственной аллергии.
Комбинированное применение антибиотиков
В настоящее время комбинированное применение антибиотиков является преобладающим в терапии бактериальных инфекций.
Известно, что при комбинированном использовании антибиотиков могут возникнуть:
индифферентные отношения;
явления антагонизма;
синергизма (в виде суммации и потенцирования).
Наиболее часто при комбинированном применении антибиотиков встречаются явления индифферентности, когда эффект одного антибиотика не зависит от другого и не меняется в его присутствии. Синергизм в форме потенцирования преимущественно получается при сочетании бактерицидных антибиотиков. Например, бактерицидных антибиотиков, нарушающих синтез микробной стенки, с антибиотиками, ингибирующими проницаемость плазматической мембраны.
Основными показаниями для комбинированной терапии антибиотиками являются:
.Необходимость длительной антибактериальной терапии (туберкулез, остеомиелит).
.Потенцирование антибактериального эффекта.
.Преодоление и предупреждение развития лекарственной резистентности.
.Расширение спектра антибактериальной активности при тяжелых и смешанных инфекциях до установления точного бактериологического диагноза.
.Начальное лечение тяжелых и среднетяжелых инфекций у больных с иммунодефицитом. Однако при комбинированной терапии антибиотиками имеются и некоторые отрицательные стороны: во-первых, увеличивается риск развития аллергических реакций и токсического действия антибиотиков на организм; во-вторых, возрастает вероятность развития суперинфекции; в-третьих, возрастает стоимость лечения.
Основные принципы комбинирования антибиотиков:
бактерицидные антибиотики не следует комбинировать с бактериостатическими антибиотиками;
нельзя назначать больше двух антибиотиков одновременно;
нужно реже пользоваться стандартными комбинациями, стараясь подбирать пару синергистов для конкретного штамма возбудителя, выделенного у больного;
необходимо использовать комбинации антибиотиков, обладающих различными побочными эффектами, во избежание суммации токсического эффекта.
В настоящее время эти принципы претерпели некоторые изменения, что связано с уточнением характера и механизма действия антибиотиков на микробную клетку. По этим признакам антибиотики можно разбить на 3 основные группы:
.Антибиотики с бактерицидным действием на покоящуюся микробную клетку - аминогликозиды, полимиксины.
.Антибиотики с бактерицидным действием на делящиеся клетки - бета-лактамные, рифамицины.
.Бактериостатические антибиотики.
Таким образом, 1-ю группу можно комбинировать со 2-й и 3-й.
Исключение: комбинация карбенициллина с аминогликозидами.
Комбинация 2-й и 3-й групп является нежелательной. Допустима комбинация 2-х антибиотиков из одной группы. Нельзя комбинировать 2 аминогликозидных антибиотика, из-за увеличения риска побочных эффектов.
Антагонистами являются пенициллины и цефалоспорины с тетрациклинами и хлорамфениколом. Антагонистами являются макролиды и хлорамфеникол.
антибиотикотерапия рынок аптечный амоксициллин
2.2 Проблемы и перспективы антибактериальной терапии
К числу наиболее актуальных задач в разработке проблемы антибиотиков сегодня относятся:
•создание и разработка способов преодоления антибиотикорезистентности микробов;
•изыскание природных и создание полусинтетических антибиотиков, эффективных в борьбе со стафилококковой, синегнойной и другими инфекциями, злокачественными опухолями;
•поиски новых продуцентов среди малоизученных групп организмов;
•изучение генетических рекомбинаций у микроорганизмов с продукцией новых антибиотиков;
•получение новых антибиотиков путем направленного биосинтеза и подбора соответствующих мутантов и рекомбинантов.
Основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Очень показательны в этом плане исследования американских ученых, показавшие, что если люди заражены возбудителями, которые имеют множественную устойчивость к антибиотикам, то заболевание протекает в значительно более тяжелой форме, нередко со смертельным исходом, а борьба с подобными недугами обходится значительно дороже. Например, лечение одного больного туберкулезом, у которого возбудитель резистентен к антибиотикам, обходится в 15 раз дороже, чем больного с восприимчивым возбудителем.
В тех случаях, когда можно избежать применения антибиотиков, следует это делать. А если применять, то обязательно определяя чувствительность (разумеется, за исключением экстремальных случаев); назначать альтернативные препараты, максимально безвредные, но, естественно, эффективные.
В настоящее время применение антибиотиков для большинства врачей и населения является таким же привычным как приём жаропонижающих таблеток. При тяжелых инфекциях, обычными являются назначения и рекомендации о назначении антибиотиков с широким спектром активности или их комбинации. С другой стороны, многие говорят о вреде антибиотиков, об аллергии на них, тратят много сил и средств на диагностику и лечение “дисбактериоза”, назначают антимикробные препараты под прикрытием нистатина и антигистаминных средств. При этом не все помнят о том, что антибиотики - это уникальная группа лекарственных средств, спасающих жизнь и заставляющих забыть о роковом смысле таких диагнозов, как менингит, туберкулёз, пневмония, остеомиелит и этот перечень можно продолжать и дальше. Не секрет, что антибиотики наряду с вакцинацией, больше, чем какие-либо другие достижения медицинской науки, повлияли на жизнь человечества.
Однако очень часто эффективность антибиотиков снижается со временем. Всё это связано с тем, что микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам. Причем эти устойчивые возбудители могут вызывать заболевания у других людей, а факторы устойчивости легко передаются от одних микроорганизмов к другим, что, в конечном итоге, ведёт к появлению таких возбудителей, устойчивых ко всем доступным антибиотикам.
Есть инфекции, возбудители которых имеют “управляемую” резистентность, т.е. эффективны имеющиеся антибиотики.
И есть инфекции, вызванные возбудителями, устойчивыми к доступным антибактериальным препаратам. В эту, наиболее тревожную группу, входит очень небольшое число возбудителей, и на настоящий момент нет надёжных данных об их распространении в России. Таким образом, при подавляющем большинстве бактериальных инфекций мы по-прежнему имеем эффективные препараты. Проблема заключается в их доступности, своевременности и мастерстве назначения.
Также важно помнить о том, что антибиотики не действуют на вирусы, не предотвращают развитие бактериальных осложнений у пациентов с вирусными инфекциями, антибиотики, как правило не угнетают иммунитет, их не следует менять каждые 6-7 дней, как это часто практикуют из-за опасности развития резистентности. Как правило, эта смена часто не обоснована клинически.
Перспективы антибактериальной терапии в нашей стране в конце 90-х годов связаны не столько с новыми антибиотиками, сколько с оптимизацией применения имеющихся препаратов. Спектр зарегистрированных в нашей стране антибиотиков достаточно широк и новые препараты нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям или имеется улучшенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приёма и т.п.
Оптимизация антибактериальной терапии как в стационаре, так и в поликлинике невозможна без развития клинической микробиологии, знания фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики антибактериальных препаратов. Необходим мониторинг антибиотикорезистентности и её механизмов с предоставлением рекомендаций органам здравоохранения и врачам. Такие данные необходимы о детях и взрослых, здоровых и больных, организованных и неорганизованных контингентах, амбулаторных и стационарных пациентах, для отделений общего профиля и специализированных. Без наличия такой информации нельзя объективно решить вопрос о необходимости внедрения новых антибиотиков.