Материал: Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации
Договор ОМС работающих граждан Договор ОМС неработающих граждан
- зарегистрированные по месту пребывания в Санкт-Петербурге
и не имеющие регистрацию по месту жительства
;
N п/п
Органы и организации (плательщики), осуществляющие оплату медицинской помощи
Категории граждан
Основание оплаты медицинской помощи, в том числе по предъявленным счетам
- зарегистрированные по месту пребывания в Санкт-Петербурге
и не имеющие регистрацию по месту жительства;
- иностранные граждане, постоянно проживающие в Санкт-Петербурге, имеющие вид на жительство;
- лица, зарегистрированные в Санкт-Петербурге в Городском пункте учета граждан РФ без определенного места жительства;
- лица, получившие в установленном порядке удостоверение беженца, вынужденного переселенца, свидетельство о регистрации их ходатайства в Миграционной службе Санкт-Петербурга и Ленинградской области, свидетельство о получении временного убежища;
.
- лица без гражданства, постоянно проживающие в Санкт-Петербурге
2.
ТФОМС СПб
Граждане, застрахованные на других территориях РФ
Инструкция ФОМС о порядке финансовых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ
Отдельные категории граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС на момент получения ими медицинской помощи по программам ОМС в ЛПУ Санкт-Петербурга, в том числе:
В порядке, установленном ТФОМС СПб
- застрахованные граждане, по отношению к которым: СМО не исполняют свои обязательства, расторгнуты договоры ОМС, другие аналогичные ситуации;
- граждане, работающие на предприятиях Санкт-Петербурга, но зарегистрированные по месту жительства вне Санкт-Петербурга, в пользу которых не заключены договоры ОМС (если иное не предусмотрено соглашениями между Санкт-Петербургом и другими субъектами РФ);
- неидентифицированные лица
- дети, от которых отказались родители, до перевода их в специализированное учреждение социальной защиты;
- дети, не зарегистрированные по месту жительства, проживающие вместе с не зарегистрированными по месту жительства родителями либо их законными представителями;
- лица БОМЖ, не зарегистрированные в Городском пункте учета РФ "БОМЖ";
- граждане РФ, проживающие вне территории РФ, зарегистрированные по месту пребывания в Санкт-Петербурге, не застрахованные по ОМС; лица, не имеющие гражданства, проживающие на территории Санкт-Петербурга без регистрации.
N п/п
Органы и организации (плательщики), осуществляющие оплату медицинской помощи
Категории граждан
Основание оплаты медицинской помощи, в том числе по предъявленным счетам
3.
ТФОМС субъектов РФ с последующими взаиморасчетами с ТФОМС СПб
Граждане, застрахованные в Санкт-Петербурге, получившие медицинскую помощь в других субъектах РФ в пределах программы ОМС, являющейся частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
Инструкция ФОМС о порядке финансовых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ
Оплата счетов, реестров, оформленных в установленном
порядке за медицинскую помощь (медицинскую услугу), оказанную застрахованным
гражданам в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в медицинских учреждениях,
входящих в систему ОМС, осуществляется на основании соглашения о совместной
деятельности по ОМС между Санкт-Петербургом и Ленинградской областью. Оплата за медицинскую помощь
неидентифицированным лицам производится ТФОМС СПб в течение 10 дней с момента
получения счета из медицинского информационного центра. Из расчета стоимости
одного койкодня, но не более средней продолжительности лечения по данному
профилю, установленному в генеральном тарифном соглашении, действовавшем на
момент прекращения лечения в данном ЛПУ.В последующем ТФОМС СПб проводит
мероприятия по установлению страховой принадлежности пациента. В случае
установления страховой принадлежности пациента ТФОМС СПб выставляет счет СМО,
которая восстанавливает затраченную ТФОМС СПб сумму финансовых средств.В
Приложении 2 к Положению содержится Перечень нарушений договорных обязательств
по оказанию медицинской помощи, размеры уменьшения оплаты медицинских услуг и
штрафные санкции. Данный перечень представлен в Табл. 1.4.
Таблица 1.4 - Нарушения, уменьшения оплаты и санкции
|
N п/п |
Размер уменьшения оплаты |
Штрафы |
|||||||||
|
1. |
Ограничение доступности медицинской помощи для застрахованных граждан: |
||||||||||
|
1.1. |
Ложное информирование застрахованного гражданина об отсутствии в медицинском учреждении по жалобе гражданина бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения |
|
5 МРОТ за каждый случай отказа |
||||||||
|
1.2. |
Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении застрахованному гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения |
|
5 МРОТ за каждый случай отказа |
||||||||
|
2. |
Ненадлежащее оказание медицинской помощи: |
|
|
||||||||
|
2.1. |
Неполное, несвоевременное и/или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнение показанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента - застрахованного гражданина |
До 5% размеров оплаты случая оказания медицинских услуг |
|
||||||||
|
2.2. |
Неполное, несвоевременное и/или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий либо преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи: |
||||||||||
|
2.2.1. |
Неблагоприятно повлиявшие на состояние пациента - застрахованного гражданина, течение заболевания, сроки и стоимость лечения |
До 25% размеров оплаты медицинских услуг |
|
||||||||
|
2.2.2. |
То же, повлекшее инвалидизацию пациента - застрахованного гражданина или летальный исход |
До 100% размеров оплаты медицинских услуг |
|
||||||||
|
2.3. |
Ненадлежащие действия медицинского персонала учреждения, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациента - застрахованного гражданина (развитие ятрогенной патологии) |
До 100% размеров оплаты медицинских услуг |
|
||||||||
|
N п/п |
Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи |
Размер уменьшения оплаты |
Штрафы |
||||||||
|
3. |
Haнeceние экономического ущерба застрахованному гражданину: |
||||||||||
|
3.1. |
Оплата застрахованным гражданином медицинской услуги (ее части), предусмотренной программой ОМС и подлежащей оплате за счет средств ОМС, при отсутствии на эту оплату информированного добровольного согласия гражданина в письменной форме |
B размере суммы, неправомерно полученной от застрахованного гражданина, но не более суммы тарифа, установленного в генеральном тарифном соглашении по этому страховому случаю, если возврат денежных средств гражданину не произведен самим ЛПУ |
|
||||||||
|
4. |
Нанесение экономического ущерба СМО: |
||||||||||
|
4.1. |
Выставление счетов за неоказанные медицинские услуги |
100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
|
||||||||
|
4.2. |
Ненадлежащее выставление счетов за оказанные медицинские услуги: |
||||||||||
|
4.2.1. |
Выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги |
До 100% размеров оплаты медицинских услуг; необоснованно предъявленных к оплате |
|
||||||||
|
4.2.2. |
Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги |
100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
|
||||||||
|
4.2.3. |
Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную Программу ОМС и (или) не предусмотренных действующей лицензией |
100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
|
||||||||
|
4.2.4. |
Выставление счета за оказанные застрахованному гражданину медицинские услуги одновременно СМО и ТФОМС |
100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
|
||||||||
|
N п/п |
Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи |
Размер уменьшения оплаты |
Штрафы |
||||||||
|
4.3. |
Применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения |
Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить |
|
||||||||
|
4.4. |
Применение завышенного тарифа, не соответствующего объему
выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских
услуг |
Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить |
|
||||||||
|
4.5. |
Госпитализация пациента - застрахованного гражданина в стационар на койку круглосуточного пребывания при состояниях, не требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям |
Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом, который установлен генеральным тарифным соглашением для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю |
|
||||||||
|
4.6. |
Необоснованная госпитализация пациента - застрахованного гражданина, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях |
До 50% размеров оплаты медицинских услуг в соответствии с тарифом, установленным генеральным тарифным соглашением |
Использование при выставлении счета за пациента - застрахованного гражданина заведомо ложных сведений |
100% размеров оплаты медицинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
5 МРОТ за каждый случай |
||||||
|
5. |
Нанесение экономического ущерба ЛПУ: |
|
|
||||||||
|
5.1. |
Необоснованная и/или преднамеренная задержка платежей по счетам ЛПУ |
|
5 МРОТ за каждый случай |
||||||||
|
N п/п |
Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи |
Размер уменьшения оплаты |
Штрафы |
||||||||
|
6. |
Организационные нарушения, препятствующие либо затрудняющие экспертизу в системе ОМС: |
||||||||||
|
6.1. |
Необоснованный отказ администрации ЛПУ в проведении вневедомственной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи |
100% размеров оплаты страхового случая, подлежащего экспертизе. Для АПУ 100% тарифа, установленного ГТС для оплаты медицинских услуг для АПУ |
5 МРОТ за каждый случай МРОТ за каждый за случай |
||||||||
|
6.2. |
Оформление медицинской документации либо ее дефекты, препятствующие проведению вневедомственной, медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи |
До 10 % размеров оплаты медицинских услуг, подлежащих экспертизе |
|
||||||||
МРОТ определяется в размере, установленным законодательством РФ для административных штрафов и гражданско-правовой ответственности (в настоящий момент - 100 руб. согласно ст.5 Закона РФ «О минимальном размере оплаты труда» от 19 июня 2000 года N 82-ФЗ <#"880778.files/image004.gif">
Рис.2.1 Графическое представление результатов АВС-анализов уменьшения
оплаты медицинских услуг за 2014 год
В Приложении 3 представлен XYZ-анализ отказов в оплате медицинских услуг за 2012-2014 годы.
Для совмещения полученных результатов АВС-анализа и XYZ-анализа строим совмещенную матрицу[]. В результате данного совмещения по двум показателям - степень влияния на конечный результат (АВС) и стабильность/прогнозируемость этого результата (XYZ) - получаем 9 групп объектов анализа (рис. 2.2).
Рис. 2.2 Совмещенная матрица
В Табл. 2.5 представлены возможные комбинации групп причин уменьшения
оплаты медицинских услуг.
Таблица 2.5 - Комбинации групп причин отказов
|
Группы |
X |
Y |
Z |
|
А и В |
Причины группы АХ и ВХ отличаются высоким процентам ущерба для медицинской организации и стабильностью возникновения. |
Причины группы АY и ВY при высоком проценте ущерба не отличаются стабильностью в прогнозировании. Возникают редко, но метко. |
Причины данной группы при высоком проценте ущерба отличаются крайне низкой стабильностью в прогнозировании их возникновения. |
|
С |
Причины группы АС и ВС незначительным процентом ущерба для медицинской организации, но вполне предсказуемы. |
Причины группы CY и BY отличаются незначительным процентом ущерба для медицинской организации и нестабильностью возникновения. |
В группу CZ попадают причины с крайне незначительным процентом ущерба для медицинской организации и очень низкой вероятностью возникновения. |
Исходя из этой таблицы можно сделать вывод о том, что все усилия нужно направить на устранение причин отказов ,вошедших в группы АХ и ВХ поскольку именно эти причины возникают регулярно и наносят серьёзный финансовый ущерб медицинской организации.
В Табл. 2.6 приведены наименования отказов в оплате медицинских услуг,
вошедших в группы АХ и ВХ и возможные причины их возникновения.
Таблица 2.6 - Причины отказов групп АХ и ВХ
|
Наименование причины |
Группа |
Возможная причина возникновения |
|
Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС |
АХ |
«Непрозрачная» система кодирования |
|
Оказание МП ЗЛ, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ |
ВХ |
Невнимательность медицинских регистраторов |
|
Некорректное заполнение полей реестра счетов |
ВХ |
Невнимательность медицинских регистраторов |
|
Оказание МП лицу, застрахованному другой СМО |
|
Невнимательность медицинских регистраторов |
|
Несоответствие тарифа |
ВХ |
Непрозрачность кодирования заболеваний |
|
Ошибки в персональных данных ЗЛ, приводящие к невозможности его идентификации |
ВХ |
Невнимательность медицинских регистраторов |
|
Дублирование случаев оказания МП в одном реестре |
ВХ |
Невнимательность врача (подал один и тот же талон в статистику несколько раз) |
|
Наличие в реестре счета неактуальных данных о ЗЛ |
ВХ |
Невнимательность медицинских регистраторов ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ
УСЛУГ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ (НА ПРИМЕРЕ СПБ ГБУЗ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА 68
)
3.1 Организационный проект создания службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг Реализация проекта создания службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг обусловлена необходимостью усовершенствования оплаты медицинских услуг.Основная цель реализации данного проекта: снижение отказов в оплате медицинских услуг плательщиками и увеличение оплаты медицинских услуг.Создаваемая служба по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг должен стать ключевым подразделением медицинской организации , занимающимся вопросами отказов и причин отказов в оплате медицинской помощи. Ключевой компетенцией службы будет являться взаимодействие с плательщиками медицинских услуг. Отличительной особенностью данной службы будет являться её непосредственная зависимость в сокращении отказов в оплате медицинских услуг плательщиками и, как следствие, увеличение выручки медицинских организаций , а также сокращение и предотвращение штрафных санкций для медицинской организации. Служба будет работать в тесном сотрудничестве с другими подразделениями, участвующими в оплате медицинских услуг. Данная служба по окончании реструктуризации и модернизации может на своей базе осуществлять дополнительное обучение и повышение квалификации операторов ЭВМ, медицинских статистиков, медицинских сестёр и врачей других медицинских организаций. Основная цель создания службы - усовершенствование оплаты медицинских услуг и снижение отказов в оплате медицинских услуг плательщиками. Характеристика основных должностей Эксперт по вопросам медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля Данный эксперт будет осуществлять контроль за оформлением счетов, полное и корректное заполнение полей реестра счетов, правильность и актуальность персональных данных застрахованного лица , за соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов , соответствие тарифов на оказанные медицинские услуги. Эксперт-консультант медицинской статистики Данный специалист будет консультировать медицинских статистиков по вопросам правильности выставления диагнозов, техническим моментам в работе отдела медицинской статистики , проверкой актуальности данных застрахованных лиц, прикреплённых к данному медицинскому учреждению , контролем за корректностью оформления статистических талонов медицинскими регистраторами, решением спорных моментов относительно электронного оформления и введения в базу данных результатов диспансеризаций и профилактических осмотров прикреплённого населения , а также обучение операторов ЭВМ и медицинских сестёр компьютерной грамотности. Программист-техник Данный специалист будет заниматься вопросами технического снабжения, рационального использования технических ресурсов, совершенствованием и внедрением новых методов организации <#"880778.files/image006.gif"> |