Материал: Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации
Ст.30 ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» посвящена тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст.76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии сч.9 ст.36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.
Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.
Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети
"Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок
не позднее 14 календарных дней со дня их установления.
1.2 Порядок организации
оплаты медицинских услуг в Санкт-Петербурге
Оплата медицинских услуг в Санкт-Петербурге регламентируется Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2004 № 2088 (ред. От 31.03.2009) «О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге».
Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам осуществляется территориальным фондом ежемесячно и утверждается директором территориального фонда.
Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем за который страховой медицинской организацией будет осуществляться оплата медицинской помощи (далее - отчетный месяц), территориальный фонд, исходя из среднемесячной численности застрахованных лиц с учетом половозрастного состава в данной страховой медицинской организации и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, определяет и доводит до сведения страховых медицинских организаций объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц.
Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача с учетом:
количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов, условий оказания медицинской помощи и врачебных специальностей;
показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов и условий ее оказания медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц.
При оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу) и объем средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу.
Территориальный фонд доводит тарифы на основе подушевого норматива финансирования медицинских организаций до страховых медицинских организаций.
Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы и счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.
Реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который выставлен счет, номер позиции реестра, сведения о застрахованном лице(фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии),номер полиса.
Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:
вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10), дату начала и дату окончания лечения;
объемы оказанной медицинской помощи;
профиль оказанной медицинской помощи (код);
На основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный №19614) (далее - порядок организации и проведения контроля).
При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.
При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи[].
Страховая медицинская организация, получившая от территориального фонда сведения о застрахованном лице, в отношении которого исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а при его оплате до получения соответствующих сведений от территориального фонда - о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах с медицинской организацией в рамках проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля[].
Медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.
Акт сверки расчетов должен содержать следующие сведения: сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц, сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: по результатам медико-экономического контроля, по результатам медико-экономической экспертизы, по результатам экспертизы качества медицинской помощи. А также перечисленную сумму средств и задолженность по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца[].
08.02.2001г. было утверждено Положение об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты медицинских услуг по счетам, выставленным медицинскими учреждениями- субъектами системы ОМС Санкт-Петербурга , который регулировал условия взаимодействия Фонда с медицинским учреждением в ситуациях, когда оказанные медицинские услуги, подлежат оплате из средств ОМС, но порядок и форма оплаты не определены действующими нормативными актами (далее - внештатная ситуация)[].
Выделялось 5 категорий граждан, для которых применялся особый порядок
оплаты медицинских услуг , оказанных во внештатных ситуациях. Данные категории
граждан , основания и перечень условий , обязательных для выставления счёта в
ТФ ОМС представлен в Табл.1.1.
Таблица 1.1 - Категории граждан и условия выставления счёта в ТФ ОМС
|
Категории граждан и основания для отнесения граждан в данную категорию |
Перечень условий , обязательных для выставления счёта в ТФ ОМС |
|
|
Категория «А» - гражданин застрахован, но СМО не выполняет (не может выполнить) свои обязательства по договору ОМС Основания 1. Прекращение (приостановление) действия лицензии СМО; приостановления финансирования СМО Фондом (при существенных нарушениях СМО договорных обязательств перед Фондом); получении Фондом Решения Арбитражного суда о расторжении и/или приостановлении действия договоров в системе ОМС; 2. Ликвидация Страховщика 3. В других аналогичных ситуациях. |
Счета формируются и представляются ЛПУ только на основании информационного письма из Фонда о невозможности СМО выполнять обязательства по договору с медицинским учреждением, с указанием причины, срока и т.д. |
|
|
Категория “Б” - не заключен договор ОМС в пользу работающего лица Основания 2.2.1. лицо работает в организации, являющейся плательщиком страховых взносов в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга, но организация не заключила договор ОМС в пользу данного лица на момент наступления страхового случая. К данной категории относятся: - жители Санкт-Петербурга; - жители других территорий Российской Федерации; - иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие подтверждение на право трудовой деятельности на территории России. |
К счету на бумажном носителе прилагается по изложенным основаниям: - копии справки с места работы и паспорта стр.14 (для иностранцев на основании лицензии на право работы) и копия паспорта стр.1; - сведения об отрицательном ответе на запрос медицинского учреждения с целью определения страховой принадлежности пациента в порядке, установленном Фондом; |
|
|
Категории граждан и основания для отнесения граждан в данную категорию |
Перечень условий , обязательных для выставления счёта в ТФ ОМС |
|
|
Категория “В” - не заключен договор ОМС в пользу неработающего лица. Основания 1) пациент - гражданин РФ, зарегистрированный по месту пребывания в паспортно-визовой службе СПб и Ленинградской области, не имеет регистрации по месту жительства на момент наступления страхового случая (студенты и учащиеся дневных отделений учреждений среднего и высшего профессионального образования, члены семей военнослужащих, пенсионеры и др.); 2) пациент - гражданин РФ, зарегистрированный по месту пребывания в паспортно-визовой службе Санкт-Петербурга и Ленинградской области, имеет регистрацию по месту жительства вне территории РФ (студенты и учащиеся дневных отделений учреждений среднего и высшего профессионального образования, члены семей военнослужащих, пенсионеры и др.); 3) пациент - гражданин РФ, имеющий удостоверение вынужденного переселенца, выданное в установленном порядке, и зарегистрированный по месту пребывания на территории Санкт-Петербурга; 4) пациент - иностранный гражданин, имеющий удостоверение беженца, выданное в установленном порядке, и имеющий регистрацию по месту пребывания на территории Санкт-Петербурга; 5) пациент - новорожденный ребенок, от которого отказались родители, ребенок брошенный родителями без сведений о нем, бездомный ребенок до перевода в специализированное медико-социальное учреждение на момент наступления страхового случая; 6) пациент - ребенок, на момент наступления страхового случая не зарегистрированный по месту жительства в Санкт-Петербурге на основании отказа органов регистрации и учета, но проживает вместе с родителями, либо их законными представителями |
К счету на бумажном носителе прилагаются по изложенным основаниям: Для пациентов пункта 1 и2.- копия справки о регистрации по месту пребывания (ф.3) в Санкт-Петербурге и копия паспорта (стр. 14); Для пациентов пункта 3 и 4 - копия соответствующего удостоверения и справки о регистрации места пребывания (ф.3) в Санкт-Петербурге. Для пациента пункта 5 - копия документа при оформлении отказа родителей от ребенка, оформлении бездомного ребенка, копия Акта при оформлении брошенного ребенка; Для пациента пункта 6 - копия документа об отказе органов регистрации и учета в регистрации ребенка по месту жительства родителей, либо их законных представителей; |
|
|
Категории граждан и основания для отнесения граждан в данную категорию |
Перечень условий , обязательных для выставления счёта в ТФ ОМС |
|
|
Категория «Г» - личность гражданина не может быть установлена (неидентифицированное лицо). Основания 1. пациент переведен в специализированное медико-социальное учреждение как неидентифицированное лицо (по медицинским показаниям); 2) пациент умер и захоронен как неизвестный; |
К счету на бумажном носителе по изложенным основаниям прилагается Акт установленной формы. |
|
|
Категория «Д» - лица без определенного места жительства (БОМЖ), не подлежащие регистрации в Городском пункте учета граждан РФ "БОМЖ Основания Пациент - лицо, de jure не имеющее жилой площади или жилого помещения на праве собственности, праве пользования либо иных законных основаниях и de facto не имеющее никакой жилой площади (жилого помещения) для проживания (далее "БОМЖ"), и не подлежащее регистрации в Городском пункте учета граждан РФ "БОМЖ" в соответствии с временным порядком учета на территории Санкт-Петербурга граждан РФ "БОМЖ", утвержденного распоряжением губернатора Санкт-Петербурга № 108-р от 06.02.97 г. |
К счету на бумажном носителе по изложенным основаниям прилагается Акт установленной формы. |
|
Условия предоставления и оплаты счетов во внештатных ситуациях подробно расписаны в пункте 4 данного Положения. Фонд оплачивает медицинские услуги, оказанные ЛПУ пациенту во внештатных ситуациях в соответствии с общим порядком, действующим в системе ОМС Санкт-Петербурга , до момента заключения в пользу пациента договора ОМС.
Счета оформляются и представляются в электронном виде в Фонд в соответствии с установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена. Электронная посылка подтверждается счетами на бумажном носителе с приложением к ним копий необходимых документов, перечисленных в III разделе. Специалисты Фонда в установленном порядке проводят медицинскую экспертизу оснований к счетам-реестрам, выставленным ЛПУ для оплаты в Фонд за оказанные медицинские услуги лицам, оказавшимся во внештатной ситуации. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во всех внештатных ситуациях, осуществляется Фондом по результатам проведенной экспертизы.
Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во внештатных ситуациях категорий "А", "Б", "В" осуществляется на условиях и по тарифам, действующим на момент выписки пациента, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением.
Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные во внештатных ситуациях категорий «Г», «Д» осуществляется за фактический срок пребывания пациента в стационаре. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные лицам, оказавшимся во всех внештатных ситуациях, амбулаторно-поликлиническими медицинскими учреждениями, осуществляется по тарифам, установленным действующим Генеральным тарифным соглашением для взаиморасчетов за случай поликлинического обслуживания иногородних граждан (СПО). Фонд отказывает в оплате счетов (частично или полностью) в случаях невыполнения ЛПУ обязательных условий, установленных данным порядком. ЛПУ имеет право в установленном порядке повторно выставить счет в Фонд после устранения дефектов, выявленных в результате экспертизы, проведенной специалистами Фонда.
.06.2006 г. Вышел Приказ ТФ ОМС СПб «Об особом порядке
финансирования ОМС на территории СПб в форме оплаты по счетам за медицинскую
помощь (медицинские услуги) по ОМС во внештатных ситуациях , пункт 10 которого
гласит, что с 01.07.2006 года приказ исполнительного директора Территориального
фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 08.02.2001 N
16-А "Об особом порядке финансирования ОМС на территории Санкт-Петербурга
в форме оплаты по счетам" считать утратившим силу. В Приложении 1 данного
приказа выделяется 4 типа внештатных ситуаций и перечень требований к
информации, необходимой для оформления счёта[]. Эти данные наглядно
представлены в Табл.1.2.
Таблица 1.2 - Выставление счёта во внештатных ситуациях
|
Типы внештатных ситуаций |
Требования к информации, необходимой для выставления счёта |
1.
Медицинская помощь оказана гражданам, которые имеют право быть застрахованы по
ОМС в Санкт-Петербурге, но в их пользу не заключены договоры ОМС, в том числе:
- гражданам Российской Федерации <1>, работающим в организациях,
зарегистрированных в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге; -
неработающим гражданам, подлежащим ОМС в соответствии с Положением о порядке
организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в
Санкт-Петербурге <2>. <1> К данной категории граждан относятся
иностранные граждане, имеющие подтверждение на право трудовой деятельности на
территории России и работающие в организации, зарегистрированной в качестве
налогоплательщика в Санкт-Петербурге. <2> Действующее Положение
<#"880778.files/image001.gif">: - имеющие регистрацию по месту жительства в
Санкт-Петербурге
;