Материал: Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации

Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Санкт-Петербургский государственный экономический университет»

Кафедра менеджмента в науке и социальной сфере

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему

АНАЛИЗ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ И РАЗРАБОТКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПОРЯДКА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Специальность 080502 - Экономика и управление на предприятии (здравоохранение)

Квалификация - специалист

Студентка группы 1401 Чубыкина Каролина Олеговна

Руководитель ВКР от кафедры МНиСС:

Доц., к.э.н., Носырева Ольга Михайловна

Санкт-Петербург 2015

ЗАДАНИЕ

на выполнение ВКР

студентке Чубыкиной Каролине Олеговне группы 1401

1 Тема ВКР:

Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации

Цель и задачи ВКР: На основе анализа действующей практики оплаты медицинских услуг разработать мероприятия по её совершенствованию .

3 Срок сдачи оформленной ВКР на кафедру (с сопроводительными документами):

«20» мая 2015 г.

Исходные данные к разработке ВКР: нормативно-правовые акты об оплате медицинских услуг федерального и регионального уровней ,данные статистической и финансовой отчётности СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68

Перечень вопросов, подлежащих разработке и изложению в ВКР:

Рассмотрение и изучение нормативно-правовых актов по оплате медицинской помощи;

Проанализировать действующую практику по оплате медицинских услуг на примере СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68;

Разработать мероприятия по совершенствованию оплаты медицинских услуг в целях максимального снижения отказов в оплате медицинских услуг.

Консультанты по смежным вопросам ВКР: (с указанием относящихся к ним разделов работы):

_____________________________________________________________

Дата выдачи задания: «9» февраля 2015 г.

КАЛЕНДАРНЫЙ ПЛАН-ГРАФИК

поэтапного выполнения ВКР студентки

Чубыкиной Каролины Олеговны

группы 5 курса

на тему:

«Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации»

«___»___________________20__ г.

Руководитель ВКР

Доц., к.э.н.: _______________ (Носырева О.М.)

Студент(ка): _______________ (Чубыкина К.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ХАРАКТЕРЕ ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ

Я, Чубыкина Каролина Олеговна, студентка 4 курса 080502 Экономика и управление на предприятии (здравоохранение) специальности специалитета, заявляю, что в моей выпускной квалификационной работе на тему «Анализ действующей практики и разработка мероприятий по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации», представленной в государственную экзаменационную комиссию для публичной защиты, не содержится элементов плагиата.

Все прямые заимствования из печатных и электронных источников, а также из защищенных ранее письменных работ, кандидатских и докторских диссертаций имеют соответствующие ссылки.

Я ознакомлена с действующим в СПбГЭУ Положением «Об обеспечении самостоятельности выполнения письменных работ в СПбГЭУ на основе системы «Антиплагиат»», согласно которому обнаружение плагиата является основанием для недопуска письменной работы к защите и применения дисциплинарных мер вплоть до отчисления из СПбГЭУ.

подпись обучающегося

РЕФЕРАТ

Ключевые слова: Оплата медицинских услуг, виды контроля медицинской помощи, увеличение оплаты медицинских услуг, создание Службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг.

Объектом исследования является медицинская организация (СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68).

Цель ВКР - разработать мероприятия , направленные на увеличение оплаты медицинских услуг ( на примере СПб ГбУЗ Детская поликлиника №68).

Теоретической и информационной базой для работы послужили нормативно-правовые документы федерального и регионального уровней, а также статистические и финансовые данные. В дипломной работе рассмотрены также материалы публикаций отечественных авторов в области организации и оплаты медицинских услуг, управления и менеджмента в здравоохранении.

Методы исследования: Анализ, Моделирование.

В результате проведённого исследования были разработаны мероприятия по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг в медицинской организации, а именно: представлено дерево целей и задач увеличения оплаты медицинских услуг, определен алгоритм выставления счёта, разработаны памятка медицинскому статистику по корректному кодированию заболеваний и инструкция медицинскому регистратору по правильному внесению информации в базу данных. Обосновано создание Службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг, определены её структура и функции.

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с законодательством любая медицинская помощь (медицинские услуги) должны быть оплачены. Страховая медицинская организация имеет нормативно-правовые основания для уменьшения оплаты медицинских услуг. В связи с этим, задачей медицинской организации является максимальное снижение финансовых потерь вследствие отказов оплаты медицинских услуг.

Цель дипломного исследования - разработать мероприятия, направленные на увеличение оплаты медицинских услуг путём создания Службы по взаимодействию с плательщиками медицинских услуг.

Объектом исследования является медицинская организация (СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68).

Предмет исследования- финансово-экономические и правовые отношения между участниками обязательного медицинского страхования.

Метод написания дипломной работы - Анализ, Моделирование.

Работа состоит из введения, трёх глав и заключения.

Первая глава- теоретические основы организации и оплаты медицинских услуг. Во второй главе рассмотрена действующая практика оплаты медицинских услуг и проведён анализ уменьшений оплаты медицинских услуг на примере СПб ГБУЗ Детская поликлиника №68. В третьей главе предложены основные мероприятия по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг для максимального снижения уменьшений оплаты медицинских услуг.

Практическая значимость дипломной работы - полезность и эффективность создания службы по работе с плательщиками медицинских услуг в виде сокращения количества уменьшений оплаты медицинских услуг плательщиками.

Новизна дипломной работы заключается в предложенных мероприятиях по совершенствованию порядка оплаты медицинских услуг.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

алгоритм счет медицинский плательщик

1.1    Нормативно-правовое регулирование оплаты медицинских услуг в системе ОМС

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Данное право закреплено в ст.41 Конституции РФ и в ст.18-19 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан».

В ст.2 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан» даны определения медицинской помощи и медицинской услуги[]. Согласно данной статье закона медицинской помощью является комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Медицинские услуги оказываются медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам (далее ПГГ), «Правилами обязательного медицинского страхования» утверждёнными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. №158 н(далее Правила ОМС) . Медицинские услуги оказываются в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи, важной функцией которых является определение объема медицинской помощи, предоставляемой пациенту бесплатно в рамках ПГГ. Стандарты гарантируют, что определенный ими объем помощи, будет предоставлен пациенту бесплатно в любой медицинской организации, участвующей в реализации Программы госгарантий. При этом форма собственности или ведомственная принадлежность медицинской организации не имеют значения.

При оказании медицинской помощи в рамках Программ госгарантий не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи [].

То же касается и лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, но назначаемых при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Наличие медицинских показаний - одно из условий предоставления бесплатной медицинской помощи по Стандарту или сверх него

Страховое обеспечение базовой программы ОМС устанавливается исходя из Стандартов. Однако ВМП не входит в базовую программу ОМС, финансируется за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, предоставляется бесплатно только гражданам РФ.

Медицинские услуги, включенные в Стандарт и в перечень видов высокотехнологичная медицинская помощь (далее -ВМП), могут быть предоставлены бесплатно только гражданам Российской Федерации, а медицинские услуги, включенные в Стандарт и в базовую программу ОМС, - всем застрахованным по ОМС (в том числе, иностранным гражданам и лицам без гражданства)

Лекарственные препараты, включенные в Стандарт, предоставляются бесплатно при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и при неотложной, специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), скорой медицинской помощи (в том числе скорой специализированной) и паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лекарственные препараты, указанные в Стандарте, в рамках Программы госгарантий (то есть бесплатно) не предоставляются.

Что касается перечня лекарственных препаратов, то в Стандарт могут быть включены все зарегистрированные на территории РФ лекарственные препараты. При этом в соответствии со ст. 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара и в стационарных условиях бесплатно предоставляются лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Также бесплатно предоставляются лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, при их замене из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В последнем случае лекарственные препараты предоставляются бесплатно по решению врачебной комиссии (даже если они не входят в Стандарт).

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Территориальные программы госгарантий могут содержать дополнительные медицинские услуги, не установленные Стандартами. В этом случае лица, получающие медицинскую помощь в рамках такой Территориальной программы госгарантий, будут получать бесплатно больший объем медицинской помощи, чем предусмотрено Стандартами в рамках Программы госгарантий.

Если Территориальная программа госгарантий не предусматривает обеспечение медицинских услуг сверх Стандарта, то их оплачивает пациент (например, в рамках добровольного медицинского страхования).

Критики Стандартов часто говорят о снижении качества медицинской помощи, поскольку, по их мнению, врач ограничен медицинскими услугами, содержащимися в Стандартах.

Более того, определяющей обязанности медицинских работников, предписывается оказывать медицинскую помощь в соответствии с квалификацией, должностными инструкциями, служебными обязанностями[].

Таким образом, Стандарты оказания медицинской помощи выполняют две важные функции: во-первых, они определяют объем медицинской помощи, который гарантирует ее качество, а во-вторых - объем медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно. Стандарты гарантируют «экономное качество» - чтобы помощь была качественной, но при этом рациональной и продуманной.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

специализированная , в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Понятие «медицинская организация» используется в Программе в значении, определенном в федеральных законах «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники[].

Ст.84 вышеупомянутого закона посвящена оплате медицинских услуг.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами[].

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации территориальным фондом в соответствии с договором о финансовом обеспечении. Территориальный фонд утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее дифференцированные подушевые нормативы) в соответствии с настоящими Правилами.