2.8 Мой рабочий день
В своей работе руководствуюсь приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07 2010 № 541 н «Об утверждении Единого справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей в сфере здравоохранения».
- законодательными и нормативными актами, регламентирующими оказание медицинской помощи;
- нормативно-правовыми актами государственных органов;
- положением об отделении реанимации;
- должностными инструкциями;
- графиком работы;
- «Этическим кодексом медицинской сестры»;
- приказами и распоряжениями главного врача;
- инструкциями по охране труда;
- противопожарной безопасности;
- стандарты для медицинских сестер;
Мой рабочий день начинается с 745 часов утра. В целях профилактики внутрибольничных инфекции медицинский персонал работает в спецодежде: медицинский халат, медицинский костюм, медицинский колпак, в сменной обуви. Менять одежду следует ежедневно или по мере загрязнения, согласно СанПиНу 2.1.3.26.30-10 «Гигиенические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Нужно неукоснительно соблюдать принцип раздельного хранения личной и специальной одежды, запрещено выходить за пределы отделения в спецодежде.
Рабочий день начинаю с принятия смены у дежурной медсестры у постели пациента с реанимационной картой наблюдения. Проверяю рабочее состояние катетеров центральной и периферической вены. Если у пациента имеются дренажи, проверяю работу дренажей, характер и количество отделяемой биологической жидкости по дренажам.
При наличии у пациента назогастрального зонда, функционирование его, характер и количество выделяемого по зонду, если у пациента поставлен мочевой катетер, работу мочевого катетера. Проверяю внешний вид пациента, осуществление санитарно-гигиенического ухода за пациентом (смена постельного белья, обработка кожных покровов, половых органов, обработку полости рта), чистоту повязок. В отделении силами младшего медицинского персонала пациенты обеспечиваются бритьем по мере необходимости. Контроль за выполнением санитарно - гигиенического режима осуществляет медицинская сестра отделения. Если пациенту осуществляется инфузия с применением шприцевых дозаторов, сверяю с картой, какое лекарственное вещество вводится и с какой скоростью, дату и время подключения.
У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, обращаю внимание на техническое состояние аппаратуры, положение эндотрахеальной трубки, наличие манжеты, характер и количество отделяемого по эндотрахеальной трубке. Затем сверяю наличие препаратов, находящиеся в сейфе, которые подлежат количественному учету и списанию по журналу согласно приказа МЗ РФ №330 от 12.11.97 г. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств»:
- сильнодействующие вещества группы А и В.
- Дорогостоящие и остродефицитные вещества, которые также подлежат количественному учету и их списание производят по журналу.
В здании больницы открыт круглосуточный наркотический пост №1. Все психотропные и наркотические вещества хранятся на наркопосту. По назначению врача, послеоперационным пациентам или в случае возникновения у пациента выраженного болевого синдрома, я вызываю медицинскую сестру наркопоста. В присутствии врача медицинская сестра наркопоста делает инъекцию назначенного препарата. Ведется запись о проделанной инъекции в истории болезни пациента и заверяется подписью врача.
Провожу проверку рабочего места, порядок и чистоту процедурного стола, сроки годности и дату вскрытия инфузионных растворов. Проверяю сохранность дыхательной, медицинской аппаратуры, чистоту и порядок палаты.
Затем приступаю к приготовлению дезинфицирующих растворов, которые использую для дезинфекционной обработки лотка, рабочего столика в течение рабочего дня согласно ОСТу № 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения, методы, средства и режимы», МУ 287-113-00 «Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения».
Готовлю дезинфицирующие растворы, соблюдая точную концентрацию дезинфицирующего вещества. В настоящее время для дезинфекции широко используется несколько десятков наименований дезинфицирующих средств, обеспечивающие мощные бактерицидные, вирулицидные, туберкулицидные и фунгицидные свойства. Список дезинфицирующих веществ в больнице постоянно пополняется новыми средствами, которые являются одновременно максимально безопасными и достаточно экономичными. В основном, это поверхностно-активные вещества « ПАВ». Положительными факторами является совмещение дезинфекции и предстерилизационной очистки в процессе обработки, обладают хорошим моющим свойством, с приятным запахом, короткой экспозицией, возможностью многократного использования. Недостатком многих дезинфицирующих средств является быстрое развитие устойчивости, способностью фиксировать органические загрязнения на поверхности и в каналах. Во избежание этого, изделия сначала отмывают от загрязнений и биологических препаратов. Рабочие растворы годны в течение длительного времени. Хорошо смываются под проточной водой. В рекомендациях сформулированы основные требования к дезинфекционным средствам, даны рекомендации по выбору технологий и режимов обеззараживания объектов среды (Гексакварт форте, Поликлин, Хлормисепт-Эконом и т.д.). Предпочтение отдается дезинфицирующим средствам с широким спектром антимикробной активности, что обеспечивает адекватное обеззараживание. Каждые квартал в отделении проводится ротация дезинфицирующих средств, которая предусматривает их чередование и периодическую замену средства на основе других действующих веществ. Это необходимо в целях профилактики формирования механизмов резистентности у патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, циркулирующих на территории ЛПУ. Основанием для ротации являются результаты микробиологического мониторинга возбудителей инфекции по рекомендации врача эпидемиолога Няганской окружной больницы, и утверждается согласно приказу по Учреждению.
Использованные шприцы, системы, перевязочный материал собираются в желтый пакет, отходы класса «Б» «эпидемиологические опасные отходы». Тем самым выполняется в полном объеме Сан Пин 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», приказ БУ «Няганская окружная больница № 570 от23.12 .2015 г «Об организации мероприятий по обращению с медицинскими отходами в отделениях и структурных подразделениях БУ «Няганская окружная больница». Пакет заполняется на три четверти, выпускается воздух, мешок завязываем. На мешке подписываем отделение и дату, доставляется в утилизатор. Доставка отходов из отделений на утилизацию производится централизованно два раза в день, сотрудником ответственного за сбор отходов, прошедшего специальное обучение.
Сбор острого инструментария, осуществляется в одноразовый твердый контейнер желтого цвета отходы класс «Б», с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов.
Не допускается хранение отходов класса «Б» более 12часов. Сан. Пин. 2.1.7. 2790-10 «Санитарно - эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
При получении реанимационного листа назначения приступаю к приготовлению инфузионных растворов для внутривенного вливания. На основании приказа №55 от 19.02.18 БУ «Няганская окружная больница» «Правила обработки рук медицинского персонала в отделениях и структурных подразделениях «Няганской окружной больницы». Для смывания резистентной флоры, обрабатываю руки антибактериальным жидким мылом, которое находится в дозаторах фирмы изготовителя. Смываю проточной водой и просушиваю бумажным полотенцем. Второй этап - втирание кожного антисептика для удаления транзиторной инфицированной флоры. Время обработки зависит от антисептика «написано на этикетке или в инструкции».
По назначению врача использую обычную систему для инфузионного вливания, или инфузионный насос. Инфузионный насос позволяет вводить лекарственные вещества различными методами: болюсным, капельным и объемным. Инфузионный насос дает возможность инфузии с постоянной скоростью, нескольких растворов одновременно. Система дозированной инфузии обеспечивает вливание с высокой точностью, новейшей системой безопасности, максимальное удобство в управлении. Возможна установка режима скорости от веса пациента.
Заполняю инфузионную систему, присоединяю ее к катетеру центральной или периферической вены, для выполнения инфузионного лечения назначенного врачом. Пациентам проводится по назначению врача парентеральное питание белковыми, жировыми препаратами с концентрированной глюкозой, раствором «Кабивена - Центральный». Раствор вводится внутривенно, капельно только в центральные вены. «Кабивен - Центральный» предназначен для парентерального питания пациентов с различной патологией с повышенной потребность в белке, жирах, когда энтеральное питание неэффективно или невозможно. Инфузию можно продолжать столько времени, сколько этого требует клиническое состояние пациента, исходя из суточной потребности в глюкозе, липидах, аминокислотах. Рекомендуемая длительность инфузии «Кабивена» составляет 12 -24 часа. При необходимости провожу катетеризацию периферических вен. Провожу измерение у пациентов АД, пульса, ЦВД, ЧД, температуры тела. Контроль осуществляется постоянно, с определенным интервалом времени, пациент должен всегда находиться в поле зрения медсестры, необходимо учитывать динамику изменений показателей и перемерять повторно до и после введения сильнодействующих препаратов. Строго по назначению врача выполняю почасовое введение внутримышечных, внутривенных, подкожных, внутрикожных инъекций, соблюдая правила асептики и антисептики. Запись о проделанной работе делаю в реанимационной карте пациента, которая является отчетным документом наблюдения за пациентом: его состоянием, количеством осуществляемых процедур, параметрами гемодинамики. При внезапном ухудшении состояния пациента немедленно сообщаю об этом лечащему врачу или дежурному реаниматологу.
При поступлении в ОРИТ послеоперационных пациентов или в тяжелом состоянии провожу катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.
Цель: Своевременное выведение из мочевого пузыря мочи с последующим восстановлением нормального, естественного мочеиспускания. В течение суток осуществляю наблюдение и уход за мочевым катетером, слежу за дренированием мочи из мочевого пузыря по системе «катетер - дренажный мешок», проверяю, нет ли перегибов мочевого катетера или мешка для сбора мочи.
По назначению врача провожу постановку назогастрального зонда, делаю промывание желудка. При наличии зонда у послеоперационных пациентов наблюдаю за характером и количеством выделяемой по нему биологической жидкости.
Провожу кормление тяжелых пациентов через желудочный зонд или гастростому питательными смесями. Для кормления пациентов в данное время применяются сбалансированные питательные смеси, обеспечивающие эффективную коррекцию энергетических и пластических потребностей организма при нарушениях питательного статуса, при различных заболеваниях: Нутриэн «Стандарт», «Дибен». Введение смеси начинают со скорости 50 мл в час впервые сутки. Каждые сутки скорость введения увеличивают на 25 мл. Максимальный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125 мл в час. Введение смеси осуществляется в течение суток.
После операции пациент поступает в реанимацию на ИВЛ. Я готовлю дыхательную аппаратуру: собираю дыхательный контур, ставлю фильтр (индивидуальный для каждого пациента). Готовлю набор одноразовых катетеров для санации трахеобронхиального дерева и полости рта.
У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, провожу уход за эндотрахеальной трубкой, лаваж и санацию ТБД, перкуссионный массаж грудной клетки. Искусственная вентиляция - это физический метод воздействия аппарата ИВЛ на легкие с дыхательными путями и грудную клетку, предназначенные для лечения пациентов с дыхательной недостаточностью. Пациентам, находящимся на ИВЛ, для синхронизации параметров ИВЛ рекомендована нервно-вегетативная защита мозга тиопенталом натрия или пропофолом. Седация необходима для уменьшения дискомфорта и беспокойства, при выполнении интубации трахеи, вентиляции легких. При наличии у пациента трахеостомы осуществляю уход за ней. Трахеостома - оптимальный метод при проведении длительной ИВЛ по сравнению с эндотрахеальной трубкой, более комфортен для пациента, позволяет уменьшить сопротивление дыхательных путей, облегчает туалет трахеобронхиального дерева, позволяет избежать травмы голосовых связок. Уход за пациентами с трахеостомой требует особого внимания. При дыхании через трахеостому, слизистая оболочка трахеи подвергается высушиванию и инфицированию. Воздух, поступающий в трахею, не нагревается, не увлажняется, не очищается от примесей, как это обычно происходит, когда воздух проходит через нос и верхние дыхательные пути. Человек с трахеостомой подвержен инфекционным заболеваниям. Производить профилактику высыхания и инфицирования дыхательных путей: увлажнение дыхательных путей с помощью увлажнителя, каждые 24 часа смена всего оснащения используемого для вентиляции легких, смена фильтров. Проверка герметичности дыхательных контуров, регулярно проверять состояние манжетки.
Уход за кожей вокруг трахеостомы осуществляется как за открытой раной, кожу вокруг трахеостомы обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком два раза в сутки. Смена повязок производится два раза в сутки и по мере загрязнения. Пациент не может эффективно откашливать, происходит скопление слизи, мокроты, гнойного отделяемого. Своевременно производим санацию трахеобронхиального дерева стерильной закрытой аспирационной системой «Catchi» с соблюдением правил асептики и антисептики.
Осуществляем уход за полостью рта, поскольку там скапливается слизь, слюна и мокрота, осторожно отсасываем слизь из ротоглотки отсосом.
Осуществляю уход за тяжелобольными: санитарно - гигиеническая обработка полости рта, глаз, уход за кожными покровами. Особое внимание уделяю профилактике образования пролежней. На основании приказа МЗ РФ №123 от 17.04.2002г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни». Каждые 2 часа, совместно с младшим медперсоналом, проводим повороты пациентов, при каждом повороте осматриваю участки риска возникновения пролежней. Обработка полости рта проводится 2 раза в сутки, тяжелым пациентам марлевыми тампонами на зажиме раствором 0,02% хлоргексидина. Обработка глаз не реже двух раз в сутки, стерильные шарики смачивают в стерильной дистиллированной воде, протирание глаз производят от наружного угла к внутреннему 3-4 раза. Для предупреждения высыхания роговицы закапываем глазные капли не менее 2 - 3 раз в сутки.
Провожу подготовку пациентов для подачи в операционный блок, подготавливаю пациентов для перевода в другое профильное отделение. При необходимости, приготавливаю все необходимые инструменты и ассистирую врачу при проведении малых операций: плевральной, люмбальной, стернальной пункции, торокоцентез, катетеризация центральных вен, трахеостомии интубации трахеи.
Если пациенту назначено плазмо и гемотрансфузия, подготавливаю все необходимое для определения группы крови и резус фактора. Вместе с врачом провожу биологическую пробу. Провожу строгий контроль и наблюдение за пациентом во время гемо и плазмотрансфузий и в посттрансфузионном периоде, данные фиксирую в протоколе. По назначению врача провожу забор крови из периферической вены на биохимические исследования, ВИЧ-инфекцию, маркеры гепатитов, Микрореакцию преципитации, Полимеразно - Цепную реакцию, С -Реактивный Белок в пробирки «Vacuteiner BD», забор мочи на общий анализ, «диастазу мочи, пробу Земницкого, мочу по Нечипоренко».