Материал: Анафилактический шок

1)устранение причины — необходимо прекратить поступление аллергена, вызвавшего реакцию, в организм (прекратить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и обколоть место укуса 0,1%-ным раствором адреналина в разведении раствором хлорида натрия в соотношении 1 : 3, приложить холод);

2)поддержание адекватной вентиляции и оксигенации;

3) устранение негативного эффекта дегрануляции тучных клеток

ибазофилов (снижение ОПСС);

4)обеспечение венозного доступа и возмещение ОЦК;

5)поддержание на достаточном уровне АДдиаст и АДсред, а также перфузии жизненно важных органов (мозга, сердца, почек);

6)интенсивную терапию СПОН.

При выявлении у пациента АШ необходимо незамедлительно обеспечить (при необходимости) проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких. Ингаляцию увлажнённого кислорода следует проводить через лицевую маску или назальные катетеры. Крайне важно обеспечить венозный доступ катетером большого диаметра, в последующем возможна установка центрального венозного катетера. Может потребоваться интубация трахеи (трахеостомия) и ИВЛ. При

применении ИВЛ надлежит обязательно использовать антибактериальные фильтры. При необходимости незамедлительно проводятся реанимационные мероприятия по протоколу ABC.

Для устранения основного патогенетического фактора АШ — системной гипотензии — необходимо скорейшее введение прямого антагониста гистамина, которыми являются адреномиметики. Адреналин в виде 0,1%-ного раствора при стабильной гемодинамике вводится

подкожно (у взрослых — 0,3–0,5 мл, у детей — 0,01 мл/кг), при необходимости он

может быть введен повторно через 10–15 минут. При гипотензии, угрожающем состоянии 0,1 % адреналин вводится внутривенно в виде болюса 0,1–0,5 мг или в виде инфузии 1–4 мкг/мин у взрослых (у детей — 0,1 мкг/кг/мин). При отсутствии венозного доступа допустимо эндотрахеальное введение 1 мл 0,1 % раствора адреналина на 10 мл 0,9 %

раствора хлорида натрия. По показаниям в последующем обеспечивают титрование адреналина в дозе 0,02–0,2 мкг/кг/мин.

Замена адреналина норадреналином нецелесообразна ввиду менее выраженного β-адреномиметического эффекта.

Эфедрин первоначально использовать не следует, так как его эффекты развиваются медленнее и при повторных введениях ослабевают,

хотя и более продолжительны.

Мезатон не является катехоламином, не имеет β-адреномиметичес- кого эффекта и может вызвать рефлекторную брадикардию, а также снижение сердечного выброса (особенно на фоне ишемии миокарда).

Добутамин не влияет на α-адренорецепторы, что исключает его применение при АШ.

Допамин (дофамин) может применяться в комплексной интенсивной терапии АШ только после восстановления ОЦК в дозе 3–7 мкг/кг/мин. Следует помнить, что при введении высоких доз у него преобладают α-стимулирующие эффекты с нарастанием ЧСС и постнагрузки, а СВ снижается.

Инфузионная терапия обеспечивается растворами кристаллоидов,

скорость и объем введения которых определяется состоянием гемодинамики. Для этой цели предпочтительнее использовать 0,9%-ный раствор хлорида натрия, «Ацесоль», «Хлосоль», «Дисоль», «Трисоль». Не следует применять растворы Рингера, Рингера–Локка, «Лактосоль», так как они содержат ионы кальция, что может усугубить аллергическую реакцию. Также необходимо помнить, что растворы глюкозы могут способствовать дегрануляции тучных клеток, что усугубит ситуацию.

Растворы коллоидов назначаются таким пациентам с осторожностью и только при резистентной к терапии гипотензии.

Кортикостероиды назначаются внутривенно в следующих дозах: гидрокортизон 100 мг или метилпреднизолон 40–250 мг (1–2 мг/кг) каждые 6 часов. У больных, получавших β-блокаторы, при

резистентности к адреномиметикам показано внутривенное введение глюкагона по 1–2 мг

каждые 5 минут до достижения эффекта. Глюкокортикостероиды вводятся только после введения адреналина.

Целесообразность назначения антигистаминных лекарственных средств в литературе дискутируется, так как глюкокортикостероиды действуют на все три фазы аллергического процесса, то есть оказывают антигистаминный эффект. Согласно действующим протоколам

антигистаминные препараты назначают внутривенно следующим образом: H1-блока-торы (дифенгидрамин) — до 1–2 мг/кг через каждые 4–6 часов; H2-блока-торы (циметидин) — 300 мг (5–10 мг/кг) каждые 6– 12 часов или ранитидин 50 мг (0,33–0,66 мг/кг) каждые 8 часов.

При бронхоспазме, не отвечающем на введение адреналина, показаны ингаляционные β2-адреномиметики (предпочтительнее через небулайзер) в стандартных дозировках. Например, 0,5–2мл беродуала разводится 2,5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и инсуфлируются через небулайзер.

Коррекция метаболического ацидоза растворами соды (4 % или 8,4 %) проводится только под контролем КОС и при значении pH ≤ 7,2. Количество ммоль гидрокарбоната рассчитывается по формуле:

Объем NaHCO3 = ВЕ × m(кг) × 0,3 × 10,

при расчёте следует помнить, что 1 мл 4%-ного раствора содержит 0,5 ммоль, а 8,4%-ного — 1 ммоль бикарбоната.

Для купирования судорог внутривенно вводится диазепам в дозе

10–20 мг.

При выраженной брадикардии допустимо введение 0,3–0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина внутривенно или 0,5–1,0 мл подкожно.

Интенсивная терапия СПОН проводится по общим правилам.

Схематически алгоритм основных действий при АШ представлен в прил. 2. В прил. 3 рассмотрены особенности и алгоритм действий при АШ во время анестезии.

ПРОФИЛАКТИКА

Первостепенное значение в профилактике АШ отводится своевременно и подробно собранному анамнезу. Пациентам, склонным к аллергическим реакциям, необходимо иметь в постоянном доступе антигистаминные препараты (Н1-гистаминоблокаторы и глюкокортикостероиды). Человеку, перенесшему АШ, показано освобождение от прививок, не показано лечение антибиотиками пенициллинового ряда, использование новокаина. Профилактика АШ с

помощью фармакологических средств основывается на введении комбинации антагонистов Н1-рецепторов в дозе 0,1–0,3 мг/кг и Н2- рецепторов в дозе 3–5 мг/кг до назначения лекарственных средств или

диагностических процедур с применением рентгенконтрастных медпрепаратов. С этой целью (с осторожностью) возможно использование глюкокортикостероидов.

Недопустима полипрогмазия у пациентов склонных к аллергическим реакциям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анафилактический шок — обусловленная иммунным ответом

сенсибилизированного организма остро развивающаяся критическая дисфункция кровообращения, приводящая к недостаточной тканевой перфузии, снижению доставки кислорода и питательных субстратов к тканям организма, что не соответствует их потребностям для

поддержания аэробного метаболизма и приводит к синдрому полиорганной недостаточности и смерти.

Препаратом первого ряда для купирования АШ является 0,1%-ный раствор адреналина.

Своевременный и подробно собранный анамнез и исключение полипрогмазии, а также знание медицинским персоналом особенностей применяемых ими лекарственных средств и их взаимодействий — основа профилактики АШ.

По нашему мнению, нет ни одного врача или среднего медицинского работника, который мог бы себе позволить не владеть навыками сердечно-легочной реанимации (по протоколу АВС) или не понимать патогенез АШ и не знать принципов его интенсивной терапии.