пола. Для того чтобы лечение было эффективным, введение дексаметазона нужно начать не позже 6–8-й недели беременности, поскольку вирилизация происходит в течение первых 12 недель гестации. Беременной назначают дексаметазон в случае риска рождения больного ребенка (родители — носители мутантного гена, наличие больного ребенка в семье) [45, 53, 63].
Согласно протоколу предложенному A. D. Carlson et al. (1999), как только диагностировалась беременность, женщине назначался дексаметазон — 20 мкг/кг/сут, разделенные на 3 дозы, для подавления секреции АКТГ и предотвращения перепроизводства андрогенов плодом. Пренатальную диагностику и определение генетического пола плода по результатам исследования ворсин хориона проводили в I триместре (10–12 недель гестации). Прием дексаметазона беременной прекращали, если плод оказывался мужского пола или если данные генетического анализа были отрицательны. Если плод с генетическим дефектом оказывался женского пола, дексаметазон продолжали вводить вплоть до родов. Если пренатальная диагностика в I триместре не удалась, можно продолжить лечение дексаметазоном, а во II триместре (в 14–18 недель гестации) провести амниоцентез для пренатальной диагностики путем молекулярно-генетического анализа и определения кариотипа клеток околоплодных вод. Если плод с генетическим дефектом окажется женского пола, лечение дексаметазоном продолжают до родов [45, 53, 63].
Внастоящее время имеются лишь ограниченные данные о результатах лечения
[55].Поскольку только в одном из восьми случаев подобное лечение давало положительный результат, применение стероидной терапии спорно. В связи с частыми побочными эффектами дексаметазона на мать (в частности развитие синдрома Кушинга) и риском врожденных пороков развития у плода, дородовое лечение остается экспериментальным [45, 55, 61, 63–65].
Скринингноворожденных
Внастоящее время ВОЗ опубликованы необходимые условия, которым должны отвечать программы неонатального скрининга на наследственные заболевания.
Во-первых, заболевания, выявляемые в результате проведенных исследований, должны встречаться в популяции с относительно высокой частотой и при отсутствии своевременной диагностики и лечения приводить к возникновению тяжелых последствий.
Во-вторых, для диагностируемых заболеваний должно существовать (быть разработано) эффективное лечение, доступное для всех выявленных больных.
В-третьих, программа должна быть экономически выгодной для страны. Подчеркнем последнее. Вопрос состоит не в том, что здоровье человека превратилось в деньги, а в том, что своевременно выявленное заболевание не потребует в последующем колоссальных затрат на лечение, как правило, даже не самого заболевания, а его последствий.
Вразных странах мира скрининг проводится на различное количество заболеваний. Практически во всех государствах на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, в некоторых — на 4–6–8 болезней. Вообще, суммарно во всем мире существуют возможности скрининга примерно на 40 наследственных заболеваний.
Внашей стране с середины 80-х годов ХХ века проводится скрининг на фенилкетонурию. С середины 90-х годов — на врожденный гипотиреоз, а с 2006 года количество скринируемых заболеваний было увеличено до пяти. Приказ Минздравсоцразвития № 185 от 22.03.2006 включает фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, галактоземию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз. В упомянутом приказе подробно расписаны сроки забора крови, механизм забора и т. д., поэтому мы позволим себе на этих деталях подробно не останавливаться, обратив внимание только на ключевые моменты скрининга. В настоящее время интенсивно обсуждаются вопросы о расширении списка скринируемых наследственных заболеваний.
Ключевые моменты скрининга [39, 45, 48, 53, 55, 57, 66]:
•неонатальный скрининг ВДКН, вызванной дефицитом 21-гидроксилазы, проводится во многих странах (программы скрининга в 17 странах и в 13 — пилотные проекты), необходимость его обусловлена частотой распространения патологии и возможностью потенциально смертельных исходов;
•неонатальный скрининг ВГКН позволяет снизить заболеваемость и смертность, в частности среди мальчиков, благодаря выявлению детей с тяжелыми, сольтеряющими формами до развития надпочечникового криза;
•проведение скрининга позволяет предотвратить развитие кризов «потери соли» у полностью «вирилизованных» девочек, которых считают мальчиками с крипторхизмом, пациентов обоих полов с простой вирилизирующей ВДКН;
•обследование новорожденных также помогает избежать неправильного определения пола у новорожденных девочек, которые имеют тяжелые признаки вирилизации;
•начальное тестирование обычно состоит в определении уровня 17гидроксипрогестерона методом иммуноанализа;
•скрининг дефицита 21-гидроксилазы должен быть включен во все программы скрининга новорожденных, при этом предпочтительным является использование двухуровневого протокола (первоначальный анализ с дальнейшей оценкой положительных тестов);
•затраты на проведение неонатального скрининга (из расчета на один сохраненный год жизни) варьируют в широких пределах: от 20 000$ до 250 000–300 000$ (предполагается, что скрининг конкретной болезни является экономически эффективным при расходах менее чем $50 000 на год жизни); экономическая целесообразность глобального скрининга еще определяется.
На первом этапе массового скрининга (а именно измерении концентрации 17гидроксипрогестерона в сухой капле крови на полоске фильтровальной бумаги) забор крови проводится одновременно с тестированием на предмет выявления гипотиреоза, фенилкетонурии. Преимущественно исследование проводится флюороиммунометрическим методом с помощью стандартного набора (например, DELFIA neonatal 17-ОНП, Wallac, Финляндия). Заметное повышенные концентрации субстрата 17-гидроксипрогестерона обеспечивает диагностику. Затем проводятся подтверждающие тесты для пациентов с положительными результатами скрининга [45,
48, 66].
Тест первичного скрининга обладает высокой чувствительностью, но достаточно низкой специфичностью. Большинство новорожденных с положительным начальным результатом скрининг-теста не имеют проявлений заболевания [30, 44, 45, 48, 52, 55, 66, 67].
Первый уровень скрининга имеет ограничения:
1. Уровни 17-гидроксипрогестерона у детей, как правило, высокие при рождении и быстро убывают в течение первых дней жизни. То есть диагностическая точность исследования в первые два дня жизни низкая. Если новорожденные рано выписываются домой, должны быть разработаны эффективные механизмы последующего контроля [55, 48].
2. Новорожденные девочки имеют более низкие средние уровни 17гидроксипрогестерона в сравнении с новорожденными мальчиками, что снижает чувствительность неонатального скрининга ВГКН у девочек. Однако это не является серьезной проблемой, так как почти все девочки с сольтеряющей формой ВДКН имеют проявления вирилизации, то есть неонатальный скрининг более необходим для мальчиков [48, 55].
3. Больные новорожденные и недоношенные дети, как правило, имеют более высокий уровень 17-гидроксипрогестерона, чем здоровые доношенные. Поэтому у таких детей имеется возможность большого числа ложноположительных результатов и низкая положительная прогностическая ценность исследования (около 1 %).
Транзиторное, сохраняющееся в течение трех–шести месяцев жизни без клинических, генетических признаков дефицита 21-гидроксилазы, увеличение уровней 17гидроксипрогестерона может быть обусловлено:
•недоношенностью (особенно гестационным возрастом менее 31 недели, хотя и без прямой корреляции между гестационным возрастом и уровнем 17гидроксипрогестерона);
•низкой массой при рождении;
•наличием «стрессового состояния» вследствие болезни новорожденного (изза увеличения уровня АКТГ);
•гипербилирубинемией;
•дегидратацией;
•наличием внутриутробной инфекции;
•асфиксией и проявлениями гипоксически-ишемического и геморрагического поражения ЦНС (табл. 7) [48, 53, 55].
Таблица 7
Уровни 17-гидроксипрогестерона у недоношенных новорожденных, родившихся в 29 ± 1,5 недели гестации [52]
Постконцептуальный возраст (нед.) |
< 30 |
30 |
32 |
34 |
≥ 36 |
|
|
|
|
|
|
17-ОПГ (нг/дл) от 10 % до 90 % |
166–1192 |
119–837 |
126–861 |
73–470 |
98–293 |
|
|
|
|
|
|
Медиана |
477 |
407 |
285 |
250 |
170 |
|
|
|
|
|
|
4.Несколько курсов дородовых кортикостероидов, которые вводятся беременным с риском преждевременных родов, могут уменьшить уровень 17-гидроксипрогестерона и, следовательно, потенциально повысить вероятность ложноотрицательных результатов скрининга (необходимо повторное обследование у недоношенных детей). При этом развитие респираторного дистресс-синдрома, вероятно, связано с увеличением уровня 17-гидроксипрогестерона [48, 53].
5.Незрелость ферментативных систем надпочечников у некоторых доношенных новорожденных также может быть причиной транзиторного увеличения уровней 17гидроксипрогестерона. При этом нет существенных изменений функции коры надпочечников, так как после стимуляции АКТГ отмечаются нормальные уровни кортизола, а также имеется адекватная адаптация к стрессовым условиям [48, 53].
6.Неонатальный скрининг не предназначен для диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы, поскольку базальные сывороточные уровни 17гидроксипрогестерона могут находиться в пределах нормальных показателей у пациентов с этой формой заболевания. Однако программы скрининга могут выявить и новорожденных с неклассической формой. При отсутствии симптомов заболевания и доказательстве уменьшения уровней 17-гидроксипрогестерона в течение первых месяцев жизни не нужны дальнейшие обследования, в том числе и молекулярногенетические. При бессимптомном течении, терапия у таких детей не рекомендуется. Для подтверждения наличия неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у ребенка необходимо длительное клиническое наблюдение и, при необходимости, дополнительное обследование [48, 53].
7.Пороговые значения показателей 17-гидроксипрогестерона, согласно различным рекомендациям, могут отличаться. Нормальные значения показателей необходимо определить для каждой индивидуальной региональной программы, так как они зависят от специфики региона и методики проводимого лабораторного анализа [55].
Наличие большого количества ложноположительных результатов влечет за собой расходы на дополнительные врачебные осмотры и лабораторные тесты второго уровня,
значительный психологический дискомфорт родителей в связи с перспективой наличия у их ребенка потенциально опасного для жизни хронического заболевания [55].
Положительная прогностическая ценность скрининга может быть увеличена с помощью изменения порогового уровня 17-гидроксипрогестерона и учета гестационного возраста младенцев (уровни 17-гидроксипрогестерона у новорожденных детей больше коррелируют с гестационным возрастом, чем с массой при рождении) [48, 53]. Тактика использования относительно высоких пороговых значений 17-гидроксипрогестерона может эффективно обнаруживать детей с тяжелой сольтеряющей формой заболевания, тех, кто имеет самые высокие уровни 17-ОНР, но может пропустить более 30 % случаев простых вирильных форм [48, 59]. Исключение ложноположительных результатов, связанных с гестационным возрастом младенцев, может быть осуществлено двумя способами: ограничение гестационного возраста при проведении неонатального скрининга и стратификация результатов скрининга с учетом гестационного возраста.
Положительная прогностическая ценность исследований также может быть увеличена на втором этапе скрининга (проведение повторного взятия и тестирования образца крови на фильтровальном тест-бланке) несколькими путями (хотя эти методы не получили еще широкого применения):
•анализом уровня стероидов с помощью жидкостной хроматографии/тандемной масс-спектрометрии (LC–MS/MS);
•использованием методик удаления перекрестно реагирующих веществ (повышение уровня 17-гидроксипрогестерона может быть обусловлено перекрестной реакцией с сопряженными стероидными метаболитами);
•проведением жидкостной хроматографии/тандемной масс-спектрометрии и измерением соотношения уровней стероидов (например, соотношение суммы уровней 17-гидроксипрогестерона и 21-деоксикортизола и уровня кортизола или суммы уровней 17-гидроксипрогестерона и андростендиона по отношению к уровню кортизола);
•применением молекулярно-генетического анализа для обнаружения мутации CYP21A2 в образцах ДНК, извлеченных из сухого пятна крови,
используемого для гормонального скрининга [55].
Новорожденные с положительными результатами первичного скрининга должны в дальнейшем наблюдаться в соответствии с требованиями региональных протоколов [45,
55]:
При минимально повышенных уровнях 17-гидроксипрогестерона может проводиться второй этап лабораторного обследования с использованием того же образца крови, при умеренно повышенном уровне 17-гидроксипрогестерона проводится повторный забор крови на фильтровальный тест-бланк. В идеале инициация обследования ребенка должна быть начата не позднее 14 дня его жизни (для доношенного ребенка).
•Дети, имеющие более высокие значения, требуют определения содержания электролитов и концентрации 17-гидроксипрогестерона в сыворотке.
•Если выявляется повышенное содержание калия и снижение концентрации натрия или имеются клинические признаки ВДКН, то следует сразу же, совместно с детским эндокринологом, до получения подтверждающих лабораторных данных начинать лечение.
•Если клинических проявлений нет и начальные значения электролитов в норме, ребенок требует тщательного наблюдения до получения результатов гормонального обследования.
•Если концентрации 17-гидроксипрогестерона и других стероидных предшественников выходят за пределы нормативных показателей, ребенок требует дополнительного тестирования, объем которого определяется местными возможностями (проба со стимуляцией АКТГ/cosyntropin, генетическое тестирование).
o Cosyntropin (косинтропин) — синтетический кортикотроппый агент, включающий первые 24 аминокислотных остатка АКТГ человека. При
тестировании используются дозы 0,125–0,25 мг cosyntropin. Следует знать, что 17-гидроксипрогестерон может быть повышен при других ферментных дефектах, в частности дефиците 11-бета-гидроксилазы, дефиците 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и дефиците P450оксидоредуктазы. Поэтому необходимо при стимуляции измерять уровни не только 17-гидроксипрогестерона, но и кортизола, дезоксикортикостерона, 11-дезоксикортизола, 17гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона, андростендиона.
•Если диагноз ВДНК вероятен (вирилизация у девочек, значительное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона, по данным неонатального скрининга, и/или изменение уровня электролитов у детей обоих полов), лечение не должно откладываться до получения результатов дополнительного тестирования.
•Если у ребенка нет клинических проявлений электролитных расстройств, нет изменений уровней натрия и калия или они умеренные (например,
сывороточный |
уровень натрия 130–135 ммоль/л, а |
калия — 5,5– |
6,5 ммоль/л), |
первоначальное лечение должно включать |
гидрокортизон |
орально в дозе 20 мг/м2/сут, разделенной на три равные части, и флудрокортизон в дозе 0,1 мг в сутки. Если в дальнейшем диагноз не будет подтвержден, прием препаратов может быть прекращен.
•При наличии манифестных проявлений заболевания необходимо начать
внутривенное введение жидкости (стартово 0,9%-й раствор натрия хлорида) и введение высоких доз внутривенного гидрокортизона (50–100 мг/м2 в день в несколько введений) с последующим переходом на оральный прием препарата, назначение более высоких доз флудрокортизона (0,1 мг дважды в день) и дотацию натрия хлорида (4–8 ммоль/кг в сутки).
Вразных странах мира существуют различные алгоритмы скрининга. Как пример приведем алгоритм скрининга на адреногенитальный синдром и муковисцидоз, существующий в Украине.
Алгоритм проведения скрининга новорожденных в Украине (в соответствии с приказом МОЗ України от № 221 29.03.2012 «Тимчасовий порядок проведення скринінгу на адреногенітальний синдром та муковісцидоз і оцінки його результатів»)
Взятие образцов крови у новорожденных для скрининга осуществляется в роддоме или в отделениях патологии новорожденных на 3–5-е сутки после рождения. В случае если ребенка выписывают из роддома ранее вторых суток, взятие образца крови в указанный срок обеспечивается детской поликлиникой или центром первичной медицинской (медико-санитарной) помощи по месту фактического проживания ребенка.
Взятие образцов крови у новорожденных для скрининга осуществляется при наличии информированного согласия одного из родителей.
Используется фильтровальный тест-бланк для забора образцов крови новорожденных с обязательным заполнением на нем сведений о ребенке.
Взятие крови для исследования от больных и недоношенных детей проводится на 7–8-е сутки жизни.
Двукратное взятие образца крови проводится:
• у недоношенных детей — повторное исследование при достижении 36 недель гестационного возраста;
•у больных детей, длительно находящихся на стационарном лечении, — в возрасте 1 месяц.
Взятие образцов крови для скрининга у детей, рожденных вне родильного стационара, проводится на 3–5-й день после рождения.
Фильтровальный тест-бланк для забора образцов крови новорожденных должен быть отправлен роддомом, отделением патологии новорожденных или детской поликлиникой или центром первичной медицинской (медико-санитарной) помощи по месту фактического проживания ребенка в медико-генетический центр, который