•При подозрении на наличие нарушения функции надпочечников, после набора проб крови для измерения уровня электролитов, глюкозы, кортизола, альдостерона и 17гидроксипрогестерона, ребенку вводятся глюкокортикоиды. Лечение не должно откладываться до получения подтверждающих лабораторных результатов.
•Детям с подозрением на дефицит 21-гидроксилазы после проведения лабораторных анализов нужно начать введение гидрокортизона внутрь в дозе 20 мг/м2/сут,
разделенной на 3 приема через каждые 8 часов.
o Препаратом выбора для детей с открытыми зонами роста является таблетированный гидрокортизон (кортеф), который принимается троекратно в сутки в равных дозах и через равные промежутки времени. Имея короткий период полужизни, гидрокортизон оказывает минимальное супрессивное воздействие на процессы роста ребенка по сравнению с другими глюкокортикоидными препаратами. У детей пубертатного и постпубертатного возраста возможно применение пролонгированных препаратов — преднизолона и дексаметазона [45,
55, 61].
oСредние суточные дозы гидрокортизона составляют 10–20 мг/м2. Указанные дозы выше, чем физиологическая секреция кортизола: 7–9 мг/м2 — у новорожденных и грудных детей и 6–7 мг/м2 — у детей старшего возраста. Применяемые супрафизиологические дозы глюкокортикоидов при лечении ВДКН необходимы для подавления гиперсекреции андрогенов и предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности [45, 55, 61].
•После стабилизации состояния, детям с ВГКН проводится длительная заместительная гормональная терапия (в зависимости от типа выявленных нарушений). Глюкокортикоидную терапию необходимо тщательно контролировать.
oПервоначальная суточная доза гидрокортизона у детей первого года жизни может достигать 20–25 мг/м2. Однако следует избегать длительного применения этих доз у ребенка. В среднем у детей старше 1 года суточная доза гидрокортизона должна
составлять 10–15 мг/м2.
o Контроль адекватности терапии дефицита 21-гидроксилазы основан на данных гормонального обследования (определение уровня 17 гидроксипрогестерона сыворотки крови, а также дополнительно уровня андростендиона в крови и экскрецию прегнантриола с мочой) и показателях физического развития (мониторинг роста, веса, ежегодная оценка костного возраста у детей старше 2 лет). Желательно поддерживать уровень 17-гидроксипрогестерона на верхних пределах нормы или несколько выше нормальных для возраста значений (чтобы избежать передозировки препаратов). Измерение концентрации АКТГ в плазме мало помогает в корректировке доз глюкокортикоидов [45, 55, 61].
•У растущего ребенка долгосрочная заместительная глюкокортикоидная терапия должна быть сбалансирована для предотвращения симптомов надпочечниковой недостаточности, и в то же время должна позволять ребенку расти с нормальной скоростью и не приводить к развитию симптомов избытка глюкокортикоидов. Дозировка должна быть адаптирована к каждому пациенту. В настоящее время нет доступных препаратов, способных имитировать суточный ритм физиологической секреции кортизола.
•Все пациенты с сольтеряющей формой нуждаются в заместительной терапии минералокортикоидами. Нужно контролировать и корригировать дотацию минералокортикоидов и натрия.
oПрепарат с минералокортикоидными свойствами — флудрокортизон (кортинефф). Стартовая доза составляет 0,05–0,2 мг/сут. У новорожденных детей потребность в минералокортикоидах самая высокая — 0,1–0,3 мг/сут. В большинстве случаев необходим двукратный прием кортинеффа в утренние часы (7.00) и в дневное или раннее вечернее время (15.00–18.00). С возрастом потребность в минералокортикоидах снижается.
o Младенцы с сольтеряющей формой нуждаются в дотации хлорида натрия (1– 4 г/сут делятся на 4 приема и даются вместе со смесью или водой для питья). При подобранной дозе минералокортикоидов дотация соли может быть не показана.
o Коррекция дозы проводится на основании наличия клинических симптомов дефицита минералокортикоидов: плохого аппетита, частых срыгиваний, рвоты, плохой прибавки в весе, сниженного тургора кожи, низкого АД. О необходимости увеличения дозы свидетельствуют повышение уровня калия и снижение уровня натрия в крови, рост активности ренина плазмы.
o Хотя дефект синтеза альдостерона клинически проявляется только при сольтеряющей форме, субклинический дефицит альдостерона может иметься при всех формах дефицита 21-гидроксилазы. Активность ренина плазмы необходимо измерять всем пациентам вне зависимости от наличия симптомов потери соли. Поскольку повышение активности ренина предшествует развитию клинических симптомов потери соли, назначение кортинеффа пациентам с повышенной активностью ренина позволит предотвратить сольтеряющий криз. Кроме того, назначение минералокортикоидных препаратов уменьшает потребность в глюкокортикоидах, следовательно, делает возможным достижение максимального конечного роста.
oКлиническими симптомами передозировки минералокортикоидов являются отеки, тахикардия, повышение АД. Лабораторные признаки — тенденция к гипокалиемии и сниженный уровень активности ренина плазмы [45, 55, 61].
•Надпочечники ребенка, имеющего классическую ВГКН, не могут обеспечить синтез достаточного количества кортизола в стрессовой ситуации для предотвращения развития острой надпочечниковой недостаточности. Дети требуют дотации гидрокортизона при таких ситуациях, как заболевания, протекающие с лихорадкой (температура тела более 38,5 °C), гастроэнтерит с обезвоживанием, травмы и операции под общим наркозом (но не требуют во время эмоционального стресса или перед физической нагрузкой). Во время заболевания умеренной тяжести необходимо увеличение обычной поддерживающей дозы гидрокортизона в 2–3 раза при
энтеральном введении. В случае рвоты — переход на парентеральное введение (50– 75 мг/м2 гидрокортизона внутримышечно или внутривенно). При серьезной операции
(за 24 часа до и после операции) вводится увеличенная в 2–3 раза доза гидрокортизона (75 мг/м2 в сутки, разделенные на 3–4 внутривенных введения). При улучшении — уменьшение дозы до поддерживающей в течение нескольких дней и переход на энтеральное введение. Возможно введение эквивалентной дозы метилпреднизолона или дексаметазона.
•Пациенты не должны голодать во время острых заболеваний, маленькие дети нуждаются в это время в дотации глюкозы и электролитов (риск развития гипогликемии и электролитного дисбаланса). При избыточной массе тела — ограничение калоража.
•Ограничения физической активности не нужны, если проводится соотвествующая заместительная терапия.
•Наряду с консервативной терапией девочкам с классическими формами ВДКН проводится хирургическая коррекция наружных гениталий. Феминизирующая пластика наружных гениталий включает резекцию клитора с сохранением сосудистонервного пучка, головки и препуциальной кожи, формирование входа во влагалище. При большой степени вирилизации гениталий может потребоваться второй этап оперативного лечения (вагинопластика) после полового созревания. У девочек с высокой степенью вирилизации (по Прадеру ≥ 3) клиторальная и промежностная реконструкции должны проводиться в младенчестве (традиционный подход) и выполняться опытным хирургом. Решение об операции принимается консилиумом специалистов (детский хирург, уролог, детский эндокринолог, генетик, психиатр) после обсуждения проблемы с членами семьи. Нет рандомизированных контролируемых исследований, которые бы рекомендовали лучший возраст или лучшие методы феминизирующих операций. Если ВГКН сопровождается дефицитом
половых гормонов, для стимуляции развития вторичных половых признаков в пубертатном возрасте проводят заместительную терапию андрогенами или эстрогенами.
•Экспериментальное лечение:
o В настоящее время исследуется комбинированное использование глюкокортикоидов (для подавления производства АКТГ и андрогенов надпочечников), минералокортикоидов (для уменьшения концентрации ангиотензина II), ингибитора ароматазы (для замедления созревания скелета) и флутамида (блокатора андрогенов для уменьшения вирилизации) [55].
oУ некоторых больных развивается преждевременное половое созревание, что приводит к уменьшению окончательного роста. Подавление полового созревания длительным применением агониста гонадотропин-рилизинг-гормона с одновременной стимуляцией роста гормоном роста может частично улучшить рост пациента [55, 62].
o Спорным является использование двусторонней адреналэктомии. Данное вмешательство снижает риск маскулинизации у женщин и позволяет использовать более низкие дозы гормонов для лечения, однако имеет высокий хирургический риск и высокий риск возможности развития острой надпочечниковой недостаточности при стрессовых реакциях [55].
o Проводятся исследования, касающиеся возможности коррекции дефицита адреналина при стрессовых реакциях у пациентов с ВДКН, использования АКТГантагонистов, применения генной терапии [55].
Неотложная помощь [22, 30, 40, 41, 45, 51, 55]
•Пациентам с резко развившейся артериальной гипотензией (гипотоническим кризом) внутривенно вводят 0,9%-й (изотонический) раствор хлорида натрия (450 мл/м2 или
20 мл/кг) в течение первого часа. Далее следует непрерывная инфузия изотонического раствора натрия хлорида и раствора глюкозы для обеспечения объема 3200 мл/м2/сут (под контролем показателей водно-электролитного обмена).
•При наличии гипогликемии внутривенно струйно вводится 2–4 мл/кг
•10%-го раствора глюкозы для достижения нормогликемии, в последующем — непрерывная инфузия глюкозы для предотвращения гипогликемии.
•Дети с сольтеряющей формой ВДКН не нуждаются в дотации калия, поскольку они, как правило, имеют гиперкалиемию. Однако пациенты с дефицитом 11-гидроксилазы и 17-альфа-гидроксилазы могут иметь гипокалиемию (контроль уровня калия!).
•У пациентов с признаками надпочечниковой недостаточности используется начальная стрессовая доза гидрокортизона (50–100 мг/м2 внутривенно), затем 50–100 мг/м2/сут
внутривенно (суточная доза делится и вводится каждые 4–6 часов). Сопоставимые стрессовые дозы — 10–20 мг/м2 метилпреднизолона и 1–2 мг/м2 дексаметазона внутривенно или внутримышечно. Гидрокортизон является препаратом выбора. Метилпреднизолон и дексаметазон имеют незначительный минералокортикоидный эффект, кроме того дексаметазон имеет более выраженные побочные эффекты.
•Стресс-дозы гидрокортизона имеют жизненно важное значение, их следует назначать как можно раньше, одновременно с внутривенным введением жидкости.
•При необходимости — использование вазопрессоров, дальнейшая коррекция уровня глюкозы, коррекция опасной для жизни гиперкалиемии, коррекция гипонатриемии.
•Для замещения минералокортикоидов назначают флудрокортизон 0,05–0,2 мг/сут (при возможности энтерального введения).
Пример. Неотложная помощь при сольтеряющей форме врожденной гиперплазии надпочечников (согласно приказу МОЗ Украины № 254 27.04.2006 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія»):
•Внутривенно гидрокортизон 10–20 мг/кг (или преднизолон 2–4 мг/кг), в дальнейшем в
течение суток, до стабилизации состояния, каждые 4 часа внутривенно гидрокортизон — по 2–4 мг/кг.
•После прекращения рвоты вводят перорально препараты минералокортикоидов — флудрокортизон (кортинефф) по 0,1–0,2 мг в сутки.
•С целью регидратации назначают 5%-й раствор глюкозы в 0,9%-м растворе натрия хлорида (1 : 1) — 50 мл/кг в течение 1–2 час, 25 мл/кг — в течение 3–4 час. В дальнейшем, в зависимости от состояния больного, — 20–25 мл/кг. При выраженной гипогликемии используют 10%-й раствор глюкозы.
• При значительном снижении АД назначают дофамин 8–10 мкг/кг/мин, при этом необходим контроль АД каждые 5–10 мин.
•При неукротимой рвоте внутривенно быстро вводится 10%-й раствор натрия хлорида.
•После стабилизации состояния больного, дозу глюкокортикоидов уменьшают постепенно, обычно в течение 5 суток, до поддерживающей.
•При рН < 7,2 можно вводить гидрокарбонат натрия.
•Противопоказаны растворы, содержащие калий.
•Контроль показателей натрия, калия, хлора.
•При гиперкалиемии:
o обычно заместительное введение жидкости снижает или устраняет гиперкалиемию;
oесли на ЭКГ повышение зубца Т, удлинение интервала Р-R, 1-я степень сердечной блокады с выпадением зубца Р или появляются желудочковые аритмии, вводят 10%-й кальция глюконат 0,5 мл/кг в/в течение 2–5 минут.
o 7,5%-й натрия бикарбонат назначают в дозе 2–3 мл/кг в течение 30–60 минут.
Пример. Долгосрочное лечение сольтеряющей формы врожденной гиперплазии надпочечников (согласно приказу МОЗ Украины № 254 27.04.2006 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія»):
А. Длительное лечение.
1) Глюкокортикоиды.
•Гидрокортизон 15–25 мг/м2 или преднизолон 3–5 мг/м2 поверхности тела за 3 приема.
•Преимущественное использование гидрокортизона, поскольку длительно действующие препараты (дексаметазон, преднизолон) часто вызывают передозировки и их дозу сложнее подбирать.
•Контроль эффективности дозы:
|
o |
Отсутствие патогномоничных жалоб. |
|
o |
Отсутствие прогресса андрогенизации. |
|
o Нормализация темпов роста и созревания «костного» возраста. |
|
|
o |
Нормальный уровень АКТГ. |
|
o Нормальный уровень 17-оксипрогестерона и дегидроэпиандростерона. |
|
|
o Нормальная экскреция с мочой 17-кетостероидов. |
|
2) |
Минералокортикоиды: |
|
• |
Флудрокортизон (кортинефф) детям до 1 года — 0,18–0,3 мг/м 2, 1–3 года — 0,07– |
|
|
0,1 мг/м 2, 3–14 лет — 0,025–0,05 мг/м 2. Если доза превышает 0,1 мг/сут — разделить |
|
|
ее на 2 приема (прием не позднее 17.00). |
|
• |
На время подбора дозы минералокортикоидов дополнительно вводят поваренную |
|
|
соль до 0,3 г/кг/сут. При подобранной дозе минералокортикоидов дополнительное ее |
|
|
применение не показано. |
|
• |
Контроль эффективности дозы: |
|
|
o |
отсутствие патогномоничных жалоб; |
|
o нормальные показатели калия и натрия в крови; |
|
|
o |
нормальное АД; |
|
o |
нормальный ренин плазмы. |
3)Витамин С в возрастной дозе, витамины В1, В2, кокарбоксилаза в возрастной лечебной дозе.
Б. Лечение больного, ранее находившегося в состоянии компенсации, при интеркуррентных заболеваниях (профилактика острой недостаточности надпочечников).
•При умеренных стрессах и легких заболеваниях (без лихорадки): на 3–5 дней увеличение дозы глюкокортикоидов в 2–3 раза от предыдущей без изменения режима введения, затем быстрое снижение дозы до поддерживающей.
•При тяжелых заболеваниях (с лихорадкой): увеличение дозы глюкокортикоидов в 2– 3 раза и введение препаратов парентерально (внутримышечно).
•На фоне тяжелых травм и оперативного вмешательства: увеличение дозы глюкокортикоидов в 3–5 раз и введение их внутривенно капельно и внутримышечно, т. е. переход на базисно-болюсный режим ввода:
Базисно: капельно гидрокортизон 4 мг/час; Болюсно: внутримышечно гидрокортизон 1–2 мг/кг 2–3 раза в сутки (в 6.00, 14.00 и
22.00; или в 6.00 и 18.00).
Критерии эффективности лечения:
o Отсутствие клинических проявлений болезни. o Нормальное физическое и половое развитие.
oНормальные уровни К, Nа, Cl крови, кортизола в крови утром или суточной моче, 17-оксипрогестерона.
Пренатальнаядиагностика[30, 45, 49, 51, 57,55]
Пренатальная диагностика ВДКН предусматривает:
•Анализ ДНК клеток ворсин хориона в I триместре, молекулярно-генетический анализ ДНК клеток околоплодных вод во II триместре (пренатальная диагностика недостаточности 21-гидроксилазы).
•Определение концентрации 17-гидроксипрогестерона (и андростендиона) для диагностики недостаточности 21-гидроксилазы в крови беременной и в амниотической жидкости в I триместре (в пробах околоплодных вод, получаемых при исследовании ворсин хориона) и II триместре (околоплодные воды, полученные при амниоцентезе). В околоплодных водах можно определять не только 17гидроксипрогестерон и андростендион, но и 11-дезоксикортизол (пренатальный диагноз недостаточности 11-бета-гидроксилазы).
•Биопсию хориона на 5–6-й неделе гестации для определения пола плода и типирования генов гистосовместимости HLA.
•В некоторых случаях планирования беременности при сохраненной фертильности проводятся пробы с АКТГ как у мужчин, так и у женщин. Полученные результаты могут подтвердить наличие неклассической ВДКН или гетерозиготное носительство заболевания, а также выявить степень риска для плода перед наступлением беременности.
Пренатальное лечение глюкокортикоидами, в частности дексаметазоном, матерей плодов с подозрением на ВДКН может уменьшить проявления вирилизации у девочек с дефицитом 21-гидроксилазы [45, 55, 61, 63].
В отличие от гидрокортизона, который инактивируется 11βгидроксистероиддегидрогеназой плаценты, назначаемый матери дексаметазон может проникать через плаценту, угнетая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось у плода. Один из рекомендуемых подходов профилактики заключается в назначении дексаметазоновой терапии при наступлении беременности с высоким риском возникновения заболевания до тех пор, пока диагноз не будет исключен у плода женского