Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получают 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при которой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности желчи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина.
Основные диагностические критерии хронического холецистита
Физикальные признаки:
Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром)
Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи)
Горечь во рту по утрам
Тошнота
Отрыжки
Вздутие живота
Нарушение стула - чередование запоров и поносов
Субфебрилитет
Инструментальные признаки:
Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации
Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования)
Лечение.
Диетотерапия является одним из эффективных методов лечения ХБХ, однако она эффективна в том случае, если пациент четко ознакомлен врачом с пользой этого метода и основными его принципами. В течение дня больной принимает пищу 5-6 раз, желательно строго в одно и то же время. Такое дробное питание «тренирует» ЖП, поскольку каждый прием пищи активирует желчеотделение, уменьшает застойные явления в ЖП, а частый прием небольших порций пищи способствует более полноценному действию пищеварительных соков, в частности желчи, на пищевую массу. В фазе обострения следует употреблять только свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а овощные или крупяные можно также запекать в духовке. По составу пища должна быть разнообразной и полноценной. Поэтому не следует рекомендовать больным «однобокие диеты.», когда полностью исключаются необходимые компоненты (белки или жиры). Однако исключаются жареные блюда, маринады, соленья, копчености, лук, щавель и шпинат, поскольку они содержат избыточное количество эфирных масел. Полностью противопоказано употребление алкоголя.
Лечебные мероприятия при хроническом холецистите
Лечебное питание
Купирование болевого синдрома ь период обострения
Рациональное применение желчегонных средств
Лечебное зондовое или «слепое» дуоденальное зондирование
Антибактериальные средства в период обострения
Нормализация функций вегетативной нервной системы
Физиотерапевтическое лечение
Лечение минеральными водами
Санаторно-курортное лечение
Медикаментозные препараты при хроническом холецистите
Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при наличии холангита):
Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней
Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м
Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м
Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах
Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/д
Тинидазол-4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз)
Симптоматическая терапия:
Прокинетики (домперидонпоЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды)
Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин по 5,0 мл х 1-2 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь 3 раза/д перед едой)
Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя желчи и гипотонии ЖП ° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5 ° Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в желчи, «замазки», гипотонии ЖП)
Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофи-тол,гепабене и др.)
В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синдрома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизаторы, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха Кроме того, широко используются растительные седативные средства - настойка валерианы или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день).
После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новокаина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др.
В фазе ремиссии больным широко назначаемся лечение минеральными водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента и уменьшают ее вязкость Время приема минеральных вод - в зависимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной секреции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды) Кроме того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обострения) при отсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют санаторчо курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах ль ля юге я: лечебное питание, фитотерапия, минеральные водь., физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура.
Классификация желчегонных средств
1. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (истинные желчегонные - холеретики):
Препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, холензим, лиобил, холсцин, хологон и др.) - принимаются после еды
Синтетические препараты (никодин, циквалон, оксафеиамид) - принимаются до еды
Препараты растительного происхождения (кукурузные рыльца, фламин, цветки бессмертника, мята перечная, холосас, холагол, олимегин, холафлукс и др.)
Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолерегики) - минеральные воды «Ессентуки», «Пафтуся», «Славячовская» и др.
2. Препараты, стимулирующие желчевыделенне:
Холекинетики (повышающие тонус ЖП и снижающие тонус желчных путей): ксилит, сорбит, магния сульфат и др.
Холе спазмолитики (вызывающие расслабление тонуса желчных путей): холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин
Функциональные билиарные расстройства
(Материал подготовил асс. Воронин К.А.)
Определение.
Функциональные нарушения билиарного тракта -- комплекс клинических симптомов, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП) и/или сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.
Классификация.
МКБ-10:
K82.8 Дискинезии ЖП и пузырного протока.
K83.4 Спазм сфинктера Одди (СО).
В Римских критериях III (2006) функциональные билиарные расстройства (ФБР) рассматриваются как «Функциональные расстройства ЖП и сфинктера Одди (СО)» и включают:
Функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП), Е1.
Функциональное расстройство сфинктера Одди (ФРСО):
- Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа (ФБРСО), Е2.
- Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа (ФПРСО), ЕЗ.
Согласно III Римским критериям, общими признаками для всех ФБР являются:
Боль в виде эпизодов или дискомфорт, локализованные в эпигастрии и/или в правом/левом верхнем квадранте живота (подреберьях), имеющие характеристики:
1. Длительность эпизодов боли или дискомфорта достигает 30 минут и более.
2. Боли возникают, как правило, после еды (от 15 минут до 3 часов).
3. Боли рецидивируют (не обязательно ежедневно), от 1 и более раз в неделю, в течении 12 месяцев
4. Боли нарастают и приобретают устойчивый характер, достигают постоянного уровня, а интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и госпитализации.
5. Боли не изменяются или не уменьшаются: после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов.
6. Исключены другие заболевания, объясняющие боль.
Боли могут сочетаться с подтверждающими симптомами:
1. Ассоциированы с тошнотой или рвотой.
2. Иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область.
3. Будят в середине ночи (обычно после 2 часов). Возможная сопутствующая симптоматика:
Диспепсические проявления в виде горечи во рту, отрыжки воздухом, быстрого насыщения.
Астеноневротические симптомы.
Дисфункция ЖП -- изменение сократительной активности ЖП по гипер- или гипомоторному типу, обусловленное первичными функциональными нарушениями при отсутствии, по крайней мере в начале, гиперсатурации желчи холестерином.
Дисфункция СО -- нарушение его сократительной активности, выражающееся в повышении базального давления и/или парадоксальных сокращениях гладкомышечных волокон. Такие изменения связывают с неадекватным ответом сфинктера на холецистокинин.
В зависимости от нарушения оттока и характера болевого синдрома выделяют:
билиарный тип дисфункции СО (трех типов);
панкреатический тип дисфункции СО.
Этиология.
Расстройства нейрогуморальной регуляции, хронические стрессовые влияния, другие заболевания как пищеварительной, так и других систем, оперативные вмешательства.
К факторам, предрасполагающим к развитию ФРСО, относят женский пол, изменения гормонального фона (предменструальный период, беременность, прием гормональных контрацептивов), сахарный диабет, стрессы, заболевания органов, связанных с механизмами желчевыведения (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка (ДПК)), операции на желудке и желчных путях, сопровождающиеся нарушением иннервации и изменением секреции гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, мотилин, секретин, гастрин).
Клиника.
Типичными клиническими проявлениями ФРСО служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости оттого, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) различной продолжительности: от минут до нескольких часов, иногда она бывает персистирующей. Первоначально боль обычно локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое подреберье при панкреатическом типе и в правое -- при билиарном. Кроме того, боль может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии. При этом боль купируется нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки.
Приступы боли могут развиваться через 2-3 часа после употребления жирной, жареной пищи, в части случаев провоцируются эмоциональными стрессами. Достаточно часто наблюдается развитие атак боли и в отсутствии причинных факторов, особенно в ночные часы, во сне. Такие крайние проявления, как лихорадка, озноб, желтуха -- отсутствуют. По данным биохимического анализа крови, вскоре после приступа болей билиарного типа может быть зафиксировано более чем двукратное повышение активности печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. Особенно важен факт повышения данных показателей после 2 и более эпизодов болей. При приступах по типу «панкреатической» боли может отмечаться кратковременное повышение активности липазы/амилазы в крови и моче.
Диагностика.
«Золотой стандарт» диагностики ФРСО — прямая эндоскопическая манометрия, позволяющая определить базальное давление в сфинктере (в норме не превышает 40 мм рт. ст.) и зарегистрировать периодические сокращения (в норме в это время давление в сфинктере не должно превышать 240 мм рт. ст., а частота сокращений не должна быть более 10 в минуту). При манометрии можно зафиксировать парадоксальный ответ сфинктера на холецистокинин. Наиболее важным показателем, позволяющим прогнозировать положительный эффект эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), является высокое базальное давление в сфинктере. Процедура эндоскопической манометрии технически сложна и несет риск осложнений, поэтому показания к ее проведению также необходимо строго обосновывать.
Одним из экспертных и объективных методов оценки моторики СО и ЖП является динамическая гепатобилисцинтиграфия (ДГБСГ), при проведении которой с помощью провокационных проб в виде желчегонного завтрака или внутривенного введения холецистокинина можно выявить наличие гипер- и гипомоторных изменений ЖП и СО. Так, в норме после стимуляции холецистокинином объем ЖП уменьшается на 40% и более. Однако при оценке результата необходимо учитывать влияние других факторов, в том числе особенности питания и приема препаратов, влияющих на сократимость гладкомышечных волокон.
Наиболее современным методом исследования пациентов с ФБР является проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ), применяемой также со стимуляцией секретином. Секретин усиливает секрецию панкреатического сока и отделение желчи, что обеспечивает хорошую визуализацию протоков. Данное исследование существенно безопаснее, чем инвазивные методы. ФРСО — это расстройства моторики СО и/или панкретического сфинктера у больных, перенесших холецистэктомию, или рецидивирующие билиарные/панкреатические боли у больных с неизмененным ЖП, нормальным составом пузырной желчи и неизмененной поджелудочной железой.
Диагностические критерии ФРЖП:
1. Общие критерии ФБР.
2. Наличие ЖП.
3. Снижение/увеличение фракции выброса ЖП при ДГБСГ.
Подтверждающие критерии:
деформация/перегиб ЖП;
нормальные размеры холедоха (менее 6 мм) по данным УЗИ;
нормальные показатели аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина, амилазы и липазы крови.
Диагностические критерии билиарного ФРСО:
1. Общие критерии ФБР.
2. Наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ.
3. Замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ.
Подтверждающие критерии:
Повышение активности АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, уровня прямого билирубина (до 2 норм и более), связанное не менее чем с 2 эпизодами болей; нормальный уровень амилазы/ липазы.
Расширение холедоха до 6 мм и более по данным УЗИ.
Отсутствие ЖП или неизмененный ЖП и нормальный состав пузырной желчи.
Классификация типов дисфункции СО, разработанная Milwaukee Biliary Group для билиарного ФРСО
|
Тип ФРСО |
Боли, характерные для ФБР |
Повышение ACT, АЛТ, ЩФ, билирубина более 2 норм при 2 приступах |
Ширина холедоха 8 мм (по УЗИ); 10 мм (по ЭРХПГ) или более |
Задержка выведения желчи более 45 мин (по ЭРХПГ) |
|
I |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
II |
+ |
+/- |
+/- |
- |
|
III |
+ |
- |
- |
- |
Диагностические критерии панкреатического ФРСО:
1. Общие критерии ФБР.
2. Наличие нормальной фракции выброса ЖП при ДГБСГ.
3. Замедление поступления изотопа в ДПК при ДГБСГ.
4. Отсутствие изменений поджелудочной железы по данным УЗИ (компьютерной томографии (КТ), МРТ).
Подтверждающие критерии:
Повышение активности амилазы/липазы крови, связанное по времени не менее чем с 2 эпизодами болей.
Неизмененный ЖП или его отсутствие.
Показания для проведения ЭРХПГ:
наличие боли, вызывающей нарушение трудоспособности пациента, вплоть до госпитализации;
неэффективность неинвазивных методов обследования, при которых не было обнаружено структурных изменений;
неэффективность всех вариантов консервативной терапии.
Дифференциальная диагностика.
Прежде всего, проводится с желчнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой. Клиника характеризуется схожестью — приступами интенсивных болей в правом подреберье, тошнотой, рвотой. Помощь в верификации диагноза оказывает УЗИ, при котором не обнаруживаются конкременты в желчном пузыре, желчных протоках, почках. Следует также отличать такие заболевания, как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, колит, аппендицит и др., помня, что и при них по типу висцеро-висцеральных рефлексов возможно возникновение дисфункции желчных путей.
Лечение.
Общие подходы к лечению ФБР:
Улучшение реологических свойств желчи.
Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки.
Нормализации процессов пищеварения и всасывания.
Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры.
Противорецидивное лечение ФБР.
Улучшение реологических свойств желчи. Вопросы улучшения реологических свойств желчи лежат в разделе общепопуляционного здоровья, что предполагает проведение профилактических мероприятий путем внедрения здорового образа жизни и питания. Пищу рекомендуется принимать небольшими объемами, не менее 4–5 раз в день. Из рациона обязательно исключаются жирное, жареное, копченое, острое, настои (включая алкогольные). На этапе обострения исключаются продукты, оказывающие желчегонное действие, в том числе щелочные минеральные воды. Основа питания пациентов с ФБР включает продукты, способствующие желчеоттоку и естественные пребиотики (пшеничная, овсяная и гречневая крупы, зерновой или отрубный хлеб, овощи, растительные пектины и инулин).
В период активной клинической симптоматики, в первую очередь наличия болевого абдоминального синдрома, использование желчегонных лекарственных средств не рекомендуется. При этом, единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), терапия которой общепризнанно рассматривается основой базисного лечения всех пациентов с ФБР. УДХК назначается в постепенно увеличивающейся дозе до 15 мг/кг массы тела. Прием осуществляется 3 раза в день за 30 минут до еды, возможен прием всей дозы однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно интервал от 3 до 24 месяцев.
Восстановление проходимости СО, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, нормализация моторики ЖП, тонкой кишки. Мероприятия по коррекции оттока из поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза СО, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов:
Мебеверин (Дуспаталин) — по 1 капсуле 2 раза в сут. в течение 1–2 мес.;
Дротаверин (Но-шпа форте) внутрь 80 мг 3 раза в сут. в течение 1–2 мес.
Нормализации процессов пищеварения и всасывания. Для решения этой задачи применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (маалокс, фосфалюгель) у пациентов с ФБР является их способность: