При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен нормально, нередко даже увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность (положительный симптом Захарьина) в области проекции желчного пузыря - в зоне Шоффара (в месте пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы брюшной стенки). Иногда могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа, правый френикус-симптом. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в большинстве случаев отсутствуют. В период ремиссии при пальпации живота отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря и подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.
Гипотоническая дискинезия желчного пузырянаиболее часто проявляется постоянной, тупой, ноющей, распирающей, длительной болью в правом подреберье, без четкой локализации, разлитого характера, усиливающейся после стресса или погрешностей в питании (наиболее часто). Часто беспокоит отрыжка (в основном после еды, но иногда -- между приемами пищи), тошнота и/или рвота, возникающая после погрешностей в питании (употребление жирной пищи, быстрой еды, переедании и т. т.), горечь во рту по утрам или после физической нагрузки, снижение аппетита, вследствие недостаточного поступления желчи в просвет тонкого кишечника, вздутие живота в момент максимальной работы ЖКТ, сопровождающееся болями, которые уменьшаются после отхождения газов, редко жидкий стул, как правило, после приема пищи, однако более характерно появление запора, с формированием плотных, сухих, тяжело отходящих каловых масс. В результате нарушения процесса расщепления жиров отмечается повышение массы тела (вплоть до ожирения), однако иногда оно имеет место ещё до начала заболевания. Присутствуют симптомы нарушений в работе вегетативной нервной системы: понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, плохой сон, повышенное слюноотделение.
При осмотре определяется фестончатый язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации, как обычно, имеет место чувствительность/болезненность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), иногда удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Непременно бывает положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус - справа. При пальпации определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки, и тугое заполнение каловыми массами сигмовидной кишки.
Смешанная (гипотонически-гиперкинетическая) дискинезия желчного пузыря.Для неё характерны признаки обоих видов дискинезии в различной степени выраженности. Часто можно обнаружить появление белого или с желтоватым оттенком налета на языке. Могут беспокоить жжение языка и притупление вкусовых ощущений. Периодически отмечается желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (склер), при этом, как правило, моча окрашивается в темный цвет, а кал становится бесцветным.
Диагностические задачи -- определить вид дискинезии желчевыводящих путей и выявить сопутствующие заболевания, которые могут поддерживать их дисфункцию.
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови при первичной дискинезии чаще не изменен. Тогда как при наличии воспалительного процесса повышается СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов,может повышаться содержание эозинофилов (что может свидетельствовать о заражении паразитами).
Общий анализ мочи также может не иметь отклонений, но изредка отмечается потемнение мочи.
Биохимический анализ крови при первичной дискинезии тоже чаще не изменен. При вторичных формах заболевания могут повышаться АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин (при застое желчи), амилаза (при панкреатите), С-реактивный белок (при воспалительном процессе), холестерин общих липидов, триглицериды и фосфолипиды (при нарушении обмена жиров).
Исследование кала на глистные инвазии является обязательным методом для пациентов с патологией желчевыводящей системы.
Инструментальная диагностика.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)позволяет определить форму и наличие врожденных аномалий развития желчного пузыря, а также степень его опорожнения. Увеличение желчного пузыря в размерах свидетельствует о застое желчи (о гипотонической дискинезии). Уменьшение желчного пузыря в размерах является признаком чрезмерного его сокращения (гипертоническая форма) либо врожденного недоразвития (гипоплазия). Утолщение его стенок является признаком острого холецистита или обострения хронического. При наличии подвижных очаговых образований внутри желчного пузыря думают о конкрементах, неподвижных очаговых образований -- о камне, обтурировавшем желчный проток либо сфинктер Люткенса-Мартынова. Наличие очаговых образований, спаянных со стенкой желчного пузыря, свидетельствует о застоей желчи (холестазе) или опухоли. Расширение (дилатация) общего желчного протока встречается при дискинезиях желчевыводящих путей или обтурации желчного протока или сфинктера Одди. Наличие осадка на дне желчного пузыря указывает на гипомоторную дискинезию. Проведение диагностических проб - УЗИ со стимуляцией Сорбитолом, магнием сульфатом, яичными желтками - для оценки сократительной способности желчного пузыря. Повышенная сократимость свидетельствует о гипермоторной дискинезии, пониженная -- гипомоторной форме заболевания.
Ведущими методиками в диагностике заболеваний желчного пузыря, а также желчевыводящих путей являютсярентгенологические исследования (различные методики холецистографии - инфузионная, чрескожная чрезпеченочная, ретроградная эндоскопическая). Данные исследования позволяют оценить форму и размеры желчного пузыря и протоков, наличие очаговых образований и органической патологии, скорость и время выведения контрастного препарата, т. е., тип дисфункции.
Кроме методов визуализации, в диагностике дискинезии желчного пузыря и определении ее типа большую роль играет многофазовое дуоденальное зондирование. При этом исследовании оценивают 5 основных фаз моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря: первая фаза (порция «А») -- содержимое ДПК с момента введения зонда до введения стимуляторов секреции, вторая фаза -- содержимое ДПК с момента введения стимулятора (желчегонного) до появления следующей порции желчи (фаза закрытого сфинктера Одди), третья фаза -- содержимое пузырного протока, четвертая фаза (порция «В») -- содержимого желчного пузыря и пятая фаза (порция «С») -- содержимое правого и левого печеночных протоков. Во время исследования оценивают продолжительность каждой фазы и общее состояние пациентов. Так, при гипертонической форме дискинезии выделение порции «В» ускоренно и может сопровождается болевыми ощущениями, удлиняется вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди). Порция «А» выделяется прерывисто и замедленно, иногда сопровождается коликообразной болью в правом подреберье. При гипотонической форме желчь в порции «В» выделяется медленно, большими порциями с длительными интервалами между ними. Нередко требуется повторная стимуляция.
Помимо исследования сократительной способности желчного пузыря, дуоденальное зондирование позволяет получить биологический материал (порции «А», «В» и «С») для биохимических и бактериологических исследований. Увеличение содержания билирубина и холестерина свидетельствует о застое желчи, повышение холестерина и желчных кислот, а также обнаружение кристаллов билирубината кальция указывает о склонности к камнеобразованию, повышение общего и С-реактивного белка говорит о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках.
Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта:
1.Рецидивирующие эпизоды в течение 3 мес. умеренной или выраженной постоянной боли в эпигастрии или правом подреберье длительностью 20-30 мин. (боль определяется умеренной, если она прекращается в покое, и выраженной, если купируется приемом медикаментозных средств).
2.Боль может ассоциироваться с одним или несколькими симптомами:
тошнота или рвота;
иррадиация боли в спину или под правую лопатку;
возникновение боли после еды;
боль заставляет пациента просыпаться среди ночи.
3.Доказанность дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.
4.Отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках, объясняющих вышеуказанные симптомы.
Лечение направлено на борьбу с инфекцией и паразитами, воспалением в желчном пузыре, а также на улучшение оттока желчи, работы нервной системы и ЖКТ.
Соблюдение диеты -- основа успеха в лечении всех видов дискинезий, она назначается на длительное время (от 3-4 месяцев до года). Во время обострения заболевания исключаются: жирные сорта мяса (гусь, утка) и рыбы (сардина, осетр, палтус), копченные, жаренные, жирные, соленые, кислые и острые блюда, алкоголь, наваристые бульоны, приправы, лук, чеснок, редис, щавель, кондитерские изделия с кремом, сдоба, шоколад, газированные напитки, какао, черный кофе, продукты, усиливающие газообразование: горох, фасоль, ржаной хлеб, сливки, цельное молоко, консервированные продукты и маринады. Питаться рекомендуется дробно (5-6 раз в день) и малыми порциями.Продукты варят, пекут или готовят на пару: тефтели, паровые котлеты и так далее. В первые дни обострения рекомендуется употреблять продукты в жидком протертом или пропущенном через мясорубку виде. По мере исчезновения острых симптомов этого не требуется.
При гипотонической форме дискинезии рекомендуются для употребления вчерашний хлеб из ржаной или пшеничной муки второго сорта, молочнокислые продукты не более 6% жирности: сметана, творог, кефир, нежирные сорта мяса (говядина) и рыбы (хек, минтай, судак), домашняя птица (курица), овощи в любом виде, не более одного желтка в сутки, варенные нежирные сорта колбас и сосисок, растительные жиры и сливочное масло, мед, сахар, карамель, мармелад, пастила, фруктовые и овощные соки, а также фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки, абрикосы и другие), чай, кофе с молоком, любые крупы и макаронные изделия, супы на овощном бульоне.
При гипертонической форме можно употреблять те же продукты, что и при гипотонической, однако исключаются: колбасы и сосиски (даже вареные), сахар, карамель, свинина, телятина, яичный желток, свежие ягоды, овощи и фрукты.
Терапевтические мероприятия заключаются в: лечении основного или первичного заболевания (гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка или ДПК, калькулезного или некалькулезного холецистита, ЖКБ, инфекцией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии); восстановлении психологического состояния пациента; налаживании эвакуаторной функции желчного пузыря.
При гипертонической дискинезии назначают:
холекинетики -- препараты, повышающие тонус желчного пузыря, но понижающие тонус желчевыводящих путей -- оксафенамид, гепабене;
спазмолитики -- препараты, расслабляющие тонус сфинктеров, -- гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа;
при резко выраженном болевом синдроме -- наркотические обезболивающие -- промедол;
для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства -- бромиды (натрия бромид и калия бромид), настойка пустырника или валерианы.
При гипотонической дискинезии назначают:
холеретики -- усиливают выработку и отделение желчи (в основном используются «истинные» холеретики -- препараты, содержащие желчь и желчные кислоты) -- холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка;
для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты -- экстракт элеутерококка, настойка женьшеня;
беззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом (горькой солью), минеральной воды без газа.
К основному лечению добавляются физиопроцедуры: при гипотонической дискинезии -- электрофорез с пилокарпином, амплипульс-терапия, а при гипертонической -- электрофорез с платифиллином или папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия.
Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано только вне периода обострений. Рекомендуется пребывание в санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы, где применяются минеральные воды. При гипертоническом варианте лучше употреблять воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4), при гипотоническом -- воды высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17).
Прогноз при данном заболевании вполне благоприятен (при обязательном своевременном и грамотном лечении). Возможными осложнениями могут стать воспалительные заболевания пищеварительной и желчевыводящей систем (холангит, холецистит, панкреатит, дуоденит), желчнокаменная болезнь, снижение иммунитета и массы тела, поражение кожи по типу атипического дерматита.
Профилактика сводиться к своевременному и адекватному лечению заболеваний пищеварительной и желчевыводящей систем, неврозов и психосоматических и гормональных дисфункций, устранению конфликтных ситуаций, соблюдению режима питания (3-4 раза в день), ограничению соленостей, копченостей, маринадов, алкогольных напитков, приправ, газированных напитков, чипсов, колбас, соблюдению режима сна, избеганию безотрывного сидения за компьютером (не более двух-трех часов подряд), использованию гимнастики и пеших прогулок.
Хронический холецистит
(Материал подготовила асс. Лукашевич Г.М.)
Определение. Хронический холецистит (XX) - воспаление ЖП преимущественно бактериального происхождения, которое возникает при дискинезиях желчевыводящих путей, при наличии камней ЖП и без них, паразитарных инвазиях.
XX, по-видимому, встречается значительно реже, чем диагностируется, особенно в амбулаторных условиях. Например, у нас в стране (и других постсоветских странах) грешат гипердиагностикой хронического хотецистита, а многие врачи считают его причиной ЖКБ. Между тем, в большинстве развитых стран диагноз XX ставится достаточно редко, обычно только в случаях осложненной ЖКБ или при явном воспалительном процессе.
Это во многом связано с тем, что отсутствуют единые критерии диагностики XX, а достаточно длительное время применяемые ультразвуковые критерии ее диагностики, такие, как уплотнение стенки ЖП, в настоящее время пересмотрены.
Тем не менее, мы должны рассматривать хронический холецистит как самостоятельное полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, поскольку он вынесен в отдельную рубрику MКБ10 пересмотра. XX часто сочетается с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, а также изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).
Этиология и патогенез.
Среди причин возникновения XX можно выделить основные и дополнительные.
Основные - это условно-патогенная коли-бациллярная и кокковая инфекция, а иногда другие микробные факторы (протей, синегнойная палочка и др.), которые проникают в ЖКТ контактным (из кишечника), а также лимфогенным и гематогенным путем из любого очага хронического воспаления в организме(пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит и др.). Инфекция из желудочно- кишечного тракта может попасть в ЖП как по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция), так и из внутрипеченочных желчных путей (нисходящее распространение инфекции). Играют также определенную роль заболевания дуоденопанкреатическойзоны (хронический панкреатит и др ).
Среди дополнительных (способствующих) факторов на первое место следует поставить гипо- и атонические дискинезии желчевыводящих путей с застоем желчи, гиподинамию в сочетании с нерегулярными приемами пищи и несбалансированным питанием, панкреатический рефлюкс, наследственность, а также паразитарные заболевания (лямблиоз, клонорхоз, описторхоз, амебиаз, шистосомоз, аскаридоз).
Развитие XX происходит постепенно. Внедрение микробной флоры на фоне формирующейся гипотонии ЖП способствует развитию и постепенному прогрессированию катарального воспаления слизистой оболочки ЖП, его переходу на подслизистый и мышечный слои, где могут возникать инфильтраты и соединительнотканные разрастания, приводящие к его деформациям. Возникающий перихолецистит способствует прогрессированию и утяжелению симптомов. Воспалительный процесс в ЖП приводит к изменению pH желчи, нарушению ее коллоидного равновесия, в том числе повышению ее литогенности.
При различных неблагоприятных условиях (внешние раздражения, снижение сопротивляемости организма, снижение бактериостатических свойств желчи и др.) XX может обостриться, вплоть до развития острого (гнойного, флегмонозного и др.) холецистита.
Классификация (МКБ-Х).
К 81.1 Хронический холецистит
Клиническая картина.
Клиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье.
При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении варианта XX, а именно - в определении характере функциональных нарушений, то есть дискинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX.
Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической дискинезии - боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности. Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тяжести в правом подреберье. В случаях гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом мускулатуры.
Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощущение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (примерно у 30% больных1, вздутием живота, запорами или поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процесса и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными симптомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX отмечаются явления пищевой аллергии.
Диагностика.
Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» симптомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные поражения ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ.
Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего исключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или перетяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10.
Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП
Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной
недостаточности
Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм
Наличие сонографического симптома Мэрфи
Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста
Наличие тени от стенок ЖП
Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП)
При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагается, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика.
Если приведенные диагностические исследования позволяют с уверенностью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.