• Сдавление холедоха увеличенной головкой ПЖ с развитием холестаза (дистальный холедохостеноз).
• Папилостеноз, стриктуры препапилярного отдела, множественные и одиночные камни вирсунгова протока (в сочетании с предварительной лето-трипсией или без нее).
• Свищи ПЖ, выходящие из дистальных отделов главной панкреатичои пролива.
• Кисты и псевдокисты ПЖ, расположенные парадуоденально или в ретро-гастральном пространстве и деформирующие стенку органа.
Показания к оперативному лечению:
• Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом.
• обструктивный ХП - в случае невозможности проведения эндоскопической декомпрессии.
• Возникновение обтурационной желтухи и холангита за счет сдавления холедоха.
• Сдавление и нарушение проходимости ДПК.
• Сегментарная портальная гипертензия за счет сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены.
• Формирование кисты более 6 см в диаметре или свища ПЖ, не излечивается консервативными методами в течение 3 мес., особенно при тенденции к увеличению размеров кисты, при нарастающем болевом синдроме.
• Вторичный ХП, обусловлен ЖКБ, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдоминальным ишемическим синдромом.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии, стойкий болевой синдром, не купируется анальгетиками, значительная потеря массы тела.
• Сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреатита при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
• Невозможность до операции исключить наличие злокачественной опухоли.
• Бактериально-гнойные осложнения при неэффективности медикаментозного, малого оперативного лечения.
• Парафатеральни дивертикулы.
Средняя продолжительность стационарного лечения - 2-3 недели.
Хронические гепатиты
(Материал подготовил доц. Фоменко П.Г.)
Актуальность проблемы
Хронические гепатиты (ХГ) являются чрезвычайно распространенными заболеваниями. По данным ВОЗ в мире возбудителями вирусных гепатитов инфицировано или переболели 2 млрд. лиц. ХГ склонны к прогрессу и переходу в цирроз печени. ХГ -- основной фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
ХГ -- полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.
Классификация.
МКБ-10:
В18 -- хронический вирусный гепатит.
К70.1 -- алкогольный гепатиты.
К71 -- токсическое поражение печени.
К73 -- хронический гепатит.
К76.0 -- жировая дегенерация печени.
Клиническая классификация.
По этиологии и патогенезу
Хронический вирусный гепатит B.
Хронический вирусный гепатит D (D).
Хронический вирусный гепатит С.
Неопределенный хронический вирусный гепатит
Аутоиммунный гепатит: типы 1, 2, 3.
Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.
Криптогенный хронический гепатит (неизвестной этиологии).
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям
Степень активности определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса:
a) минимальная;
b) слабая;
c) умеренная;
d) выраженная.
Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell в баллах
1) перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные -- 0-10 баллов;
2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов -- 0-4 балла;
3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах -- 0-4 балла;
4) фиброз -- 0-4 балла;
ИГА от 1-6 баллов -- минимальная степень ХГ, 7-12 -- умеренный ХГ, 13-18 -- тяжелый ХГ.
По стадии (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени--- шкала METAVIR):
0 -- фиброз отсутствует;
1 -- слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 -- умеренный фиброз с порто-портальными септами;
3 -- выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4 -- цирроз печени.
Этиология -- вирусы (гепатита В, С, D, G, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.), алкоголь, некоторые лекарственные средства, токсичные и химические вещества, наследственные факторы и метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит a1-антитрипсина).
Морфология -- в печени наблюдается разной степени выраженности гепатоцеллюлярный некроз и воспаление. Портальные тракты расширены за счет воспалительной инфильтрации, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. С увеличением тяжести процесса появляется фиброз, воспаление распространяется на печеночную дольку, вызывая повреждение собственной пластинки и ступенчатые некрозы. Возможно поражение желчных протоков, особенно при гепатите С.
Клинические синдромы:
Астеновегетативный синдром.
Жалобы на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Особенностью интоксикации у детей при хроническом вирусном гепатите является ее нерезкая выраженность.
Болевой синдром.
Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий, разлитой характер, без иррадиации, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных ХГ боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи.
Диспептический синдром.
Возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных.
Желтуха.
Выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок.
Холестатический синдром.
Проявляется желтухой с зеленоватым оттенком, кожным зудом, нарушениями стула (частый, обильный, жирный).
Воспалительно-мезенхимальный синдром.
Может проявляться артритом, лихорадкой (при выраженном цитолизе), лимфоаденопатией, васкулитом, гломерулонефритом, синдромом Шегрена и др.
Особенности клиники:
Возможно раннее развитие ХГ с четкой клинической картиной, а возможно и длительное многолетнее латентное течение. ХГ удается заподозрить при увеличении печени и селезенки, изменении биохимических показателей крови, выявлении маркеров ХГ, что нередко выявляется случайно.
Клиника характеризуется появлением желтухи, явлениями интоксикации, внепеченочными проявлениями. Наиболее частыми из внепеченочных проявлений при ХГ (особенно вирусных) являются поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкулиты, поражения почек. Эти внепеченочные проявления при ХГ наблюдаются в 40-70% больных.
Клиническая картина при аутоиммунном гепатите (АИГ) может варьировать от бессимптомного к тяжелому и даже фульминантного ходу. АИГ может длительное время быть бессимптомным (несколько лет) и случайно выявляться в результате изменений функций печени или появления желтухи. Для тяжелого течения с выраженной клинической картиной характерно повышение температуры, желтушность кожи (вплоть до выраженной холестатической желтухи), появление «сосудистых звездочек» на лице, в области декольте, на коже бедер, плеч, появление кровоподтеков, внепеченочные проявления могут затрагивать все органы и системы.
ХГ медикаментозной этиологии может иметь ряд признаков, подобных АИГ (яркая клиническая картина, гипергаммаглобулинемия, позитивный антинуклеарный фактор в сыворотке крови). Внепеченочные проявления: лихорадка, высыпания, артралгии, эозинофилия, миалгия, поражение почек, легких, костного мозга. Многие лекарственные средства могут вызывать холестаз, желтуху и зуд, которые развиваются быстро, сразу после приема препарата, но общее самочувствие, как правило, не страдает, нередко клинические проявления медикаментозного гепатита могут иметь и стертую клиническую картину.
Диагностика.
При постановке диагноза следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтвержденную стадию заболевания. Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хронический алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5-10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, диспротеинемию. В случаях хронических гепатитов вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D. При АИГ важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, антитела к гладким мышцам и специфическому липопротеиду печени, дезоксирибонуклеопротеиду, антитела к специфическому липопротеиду печени и другим органным антигенам (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови циркулирующих иммунных комплексов, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественное увеличение IgG. Степень активности процесса определяется совокупностью клинических данных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности. Компоненты индекса гистологической активности оценивают по R. G. Knodell или другим шкалам.
1. Физикальные методы обследования:
Опрос, осмотр, пальпация, перкуссия.
2. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови и мочи.
Общий белок, белковые фракции.
Билирубин и его фракции в сыворотке крови.
Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, протромбинового индекса.
Сывороточные маркеры вирусных гепатитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на выявление вируса в сыворотке крови, качественный и количественный анализ, генотипирование вируса.
Антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела.
Железо и трансферрин крови.
Медь в крови и моче.
Церулоплазмин в сыворотке крови.
Обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В.
3. Инструментальные методы обследования:
УЗИ органов брюшной полости.
Биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим обследованием биоптатов.
При наличии показаний ФЭГДС, КТ, МРТ, сцинтиграфия печени.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний с известной этиологией. Для исключения острого или хронического вирусного гепатита исследуют серологические маркеры вирусов А, В, С: анти-HAV IgM; HbsAg, анти-НВс IgM, HBV ДНК; анти-HCV, HCV РНК; нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна–Барр и цитомегаловируса. Исследование антител к HCV должно проводиться иммуноферментативным методом 2-го поколения и рекомбинантного иммуноблоттинга для исключения ложноположительных результатов на фоне гипергаммаглобулинемии.
При разграничении хронического вирусного гепатита с наличием антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам с АИГ следует учитывать, что при вирусных поражениях их титр обычно не превышает 1:80, кроме того, p-ANCA обычно не выявляются.
В клинической практике важно проведение дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова–Вильсона, особенно у больных моложе 40 лет; гемохроматозом; a1-антитрипсиновой недостаточностью.
Начало ХГ может напоминать острый вирусный гепатит. Для определения тяжести болезни необходима биопсия печени, клинических и лабораторных данных для этого недостаточно. У подростков следует исключать болезнь Коновалова–Вильсона, так как при ней картина ХГ может развиваться задолго до появления неврологической симптоматики и колец Кайзера-Флейшера; для уточнения диагноза определяют уровень церулоплазмина и меди в сыворотке и моче и содержание меди в печени.
Постнекротический цирроз печени и первичный билиарный цирроз печени имеют ряд общих черт с АИГ, но эти болезни можно различить с помощью биохимических, серологических и гистологических исследований.
АИГ не всегда удается отличить от хронического вирусного гепатита, особенно если при АИГ обнаруживают антитела к вирусным антигенам, а при вирусном гепатите — аутоантитела.
И, наконец, артрит, аллергический васкулит кожи, плеврит и другие внепеченочные проявления, не говоря уже об аутоантителах, часто служат основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита или системной красной волчанки. В отличие от АИГ этим болезням несвойственно тяжелое поражение печени.
Осложнения ХГ:
Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Печеночноклеточная недостаточность.
Лечение ХГ.
Больным ХГ рекомендуется диетотерапия, которая обеспечивает полноценное питание, необходимо исключить алкоголь, токсичные лекарственные средства, избегать влияния профессиональных вредностей (пары бензина, лаков, красок и др.).
Неактивный вирусный ХГ в фазе интеграции не подлежит лечению, показано обязательное динамическое наблюдение. В период активации процесса (стадия репликации) лечение противовирусными препаратами: интерфероном и аналогами нуклеозидов. Цель — снижение количества вируса в крови до уровня, который не определяется ПЦР.
Цель противовирусной терапии ХГ С — получение стойкого ответа с нормализацией уровня АЛТ, АСТ и отсутствием сывороточных маркеров репликации вируса в течение не менее 6 месяцев после прекращения лечения.
Показание для проведения противовирусной терапии:
- наличие маркеров репликации вируса (положительная ПЦР);
- наличие маркеров активности процесса (увеличение АЛТ не меньше чем в 3–5 раз).
Противопоказания для назначения противовирусной терапии:
- наличие аутоиммунного процесса;
- сопутствующие тяжелые заболевания;
- злоупотребление алкоголем, наркотиками;
- декомпенсованный цирроз печени (возможно назначение аналогов нуклеозидов);
- выраженная тромбоцитопения, лейкопения.
Лечение вирусного гепатита В:
При НВеAg-позитивном гепатите:
5 млн. МО α-интерферона ежедневно или 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 6 мес.
При отсутствии НBеAg-антигена (инфицирование «диким» штаммом):
10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 12 мес.
При противопоказании интерферонотерапии, при декомпенсированном циррозе:
Ламивудин 100 мг/сут. 12 мес.
Телбивудин 600 мг/сут.
При неэффективности или резистентности к ламивудину.
Адефовир 10 мг.
Энтекавир 0,5 мг.
Длительность лечения — 12–24 месяца.
Другие средства:
Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сут.
Эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день.
Препараты силимарина по 3–6 таблеток в день.
Критерии эффективности лечения: отрицательная ПЦР — HBV-ДНК, нормализация АЛТ, улучшение самочувствия.
Лечение вирусного гепатита С:
Пегинтерферон альфа-2b 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.
Пегинтерферон альфа-2a 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю подкожно.
Рибавирин 1000–1200 мг в сутки ежедневно.
Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сутки.
Критерии эффективности лечения: улучшение самочувствия пациентов, нормализация печеночных проб и исчезновение сывороточных маркеров репликации вируса (отрицательная ПЦР-РНК).
Лечение АИГ:
Схема 1
Преднизолон 40–80 мг в день (две трети дозы утром, треть — вечером) 1–2 недели, потом уменьшение дозы на 5 мг в неделю до 10–20 мг внутримышечно.
Схема 2
Преднизолон 20–40 мг 1 раз в день 7 дней внутримышечно, потом уменьшить дозу на 5 мг в неделю до 10–15 мг 1 раз в день внутрь.
Азатиоприн (со второй недели) по 50 мг в день за 2–3 приема внутрь.
Схема 3
Преднизолон (поддерживающая доза) 10–15 мг 1 раз в день внутрь.
Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в 2–3 приема.
В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой возраст, длительное употребление глюкокортикоидов) можно использовать препараты кальция по 1 г ежедневно, витамина D (1000 ЕД) в день (на протяжении месяца).
Хирургическое лечение: больные АИГ — кандидаты для проведения трансплантации печени в случаях, когда консервативная терапия не дает результат или же развивается цирроз печени и его осложнения.
Критерии эффективности лечения: исчезновение жалоб, нормализация температуры, уменьшение боли в суставах, улучшение лабораторных показателей.
Лечение хронических токсических гепатитов.
Немедленная отмена лекарственного средства, которое, вероятно, вызвало поражение печени. При развитии признаков прогрессирующего поражения печени — экстренное использование специальных антидотов (например, N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом).
Аргинина глутамат 2,0 г 2 раза в день внутривенно капельно.
Силимарин 0,035–0,07 г 3 раза в день внутрь.
Пентоксифиллин 400мг 3р/д.
Анти-TNF-терапия: инфликсимаб 5мг/кг однократно внутривенно капельно на протяжении 2-х часов.
Возможная схема:
Преднизолон 60–70- мг/сут. внутримышечно или внутрь.
Урсодезоксихолевая кислота 10–12 мг на 1 кг массы тела/сут. внутрь.
Глюкоза 100–200 мл 1 раз в день внутривенно капельно, до 1000 мл в сут.
Лактулоза 20–40 г ежедневно 7 дней, потом 9–18 г — 14 дней внутрь.
Орнитин 3–6 3 раза в день, 5–10 дней внутрь.
Аргинина глутамат 2,0 мл 2 раза в день внутривенно капельно.
Возможно использование разных гепатопротекторов растительного происхождения в соответствующих дозах.
Критерии эффективности: нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени. Длительность лечения составляет от 2–3 недель до нескольких месяцев.
Профилактика.
На сегодняшний день разработана профилактика вирусного гепатита В. Вакцин против вирусов гепатитов С и D еще не создано. Предупреждение лекарственного и токсического гепатитов заключается в соблюдении общих правил хранения гепатотропных ядов, а также назначении лекарственных средств, учитывая их фармакокинетику. Профилактика АИГ еще не разработана.
Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.
Прогноз очень вариабелен. В одних случаях заболевание имеет доброкачественное течение со спонтанным улучшением в течение 1–3 лет, в других наблюдается прогрессирование с трансформацией в цирроз печени, а затем в гепатоцеллюлярную карциному.
В целом, несмотря на биохимические и гистологические признаки заболевания печени, оно протекает бессимптомно, и печеночная недостаточность развивается в поздние сроки.
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся очень высокая активность сывороточных трансаминаз, наличие активного цирроза по данным биопсии печени, «вирусная нагрузка» (высокий уровень HCV-PHK), генотип 1b и некоторые сопутствующие заболевания, например алкогольная болезнь печени или HBV-инфекция. Положительный тест на HCV-PHK по окончании терапии интерфероном свидетельствует о высокой вероятности рецидива.