Материал: Posobie_Dezhuranta-2014_Rekomendatsii_Dlya_Prak

ями, последовательно вдыхает 4-8 доз одного из перечисленных выше препарата. Затем по 1-2 дозы через 10-20 минут до улучшения состояния или появления побочных явлений – выраженного тремора, тахикардии.

В последующем по необходимости – 1-2 дозы через 1-4 ч.

Ингаляция ипратропиума бромида

через дозированный ингалятор – 8 вдохов каждые 20 мин, при необходимости, повторять в течение трех часов.

Осложнения

При использовании бета-2-агонистов учитывайте противопоказания: к ним: нарушения ритма сердца, выраженная гипертензия и т.д. И контролируйте концентрацию калия в плазме – возможно развитие гипокалиемии.

Внимание! Если у больного возникли признаки передозировки бета-2- агонистов, необходимо прекратить их введение.

Но через 4-5 часов необходимо возобновить их прием. Больные с обострением БА должны получать указанные препараты до стойкого улучшения состояния.

Кортикостероиды

Внимание. Кортикостероиды назначают всем пациентам с обострением БА вне зависимости от степени тяжести, и в наиболее ранние с момента поступления сроки.

Наряду с бронхоспазмом, значительную роль в развитии обострения астмы играют отек, воспаление, дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой мокротой. Поэтому кортикостероиды с их выраженным противовоспалительным действием являются основополагающим компонентом лечения астмы. Кортикостероиды также увеличивают количество бета-рецепторов в гладких мышцах бронхов и восстанавливают их

чувствительность к воздействию бета-2- агонистов.

Энтеральное и внутривенное назна-

чения кортикостероидов одинаково эффективны в лечении обострений.

Клинически значимый эффект после их введения развивается через несколько часов: в среднем, через 1-6 часов при внутривенном ведении. При энтеральном приеме – несколько позднее.

Исследования показали, что относительно низкие дозы кортикостероидов

(метилпреднизолон 40-80 мг/сутки)

столь же эффективны, как и относительно высокие дозы метилпреднизолона – 200-300 мг/сут [3]. Нет доказательств, что использование сверх высоких доз (пульстерапия) преднизолона (1-2 г/сут.), может улучшить результаты лечения. Т.е имеет место своеобразный пороговый эффект.

Понятно, что чем более низкие дозы препарата используются, тем ниже риск их побочных действий.

У пациентов с легким и среднетяжелым обострением с успехом может быть использован энтеральный или ингаляционный способ введения.

Метод выбора – метилпреднизолон

или преднизолон энтерально в дозе в 60-80 мг/сутки за 1-3 приема.

При тяжелом, или потенциально фа-

тальном обострении астмы, традиционно используется в/в путь введения кортикостероидов. Не существует единых рекомендаций в отношении дозы кортикостероидов.

Но большинство специалистов дозу 1,5-2 мг/кг в сутки преднизолона в/в, разделенную на 4 приема, считают оп-

тимальной.

На следующий день введение препарата повторяют – в той же дозе и с той же частотой введения.

В последующие дни дозировка преднизолона снижается – по 60-90 мг в сутки в/в или энтерально в течение пяти-семи дней или до стойкой стабилизации состояния.

Вместо преднизолона с сопоставимой эффективностью можно использовать

дексаметазон по 4 мг в/в три раза в сут-

ки, или гидрокортизон 125-250 мг в/в 4

раза в сутки. По сравнению с преднизолоном, дексаметазон обладает большей продолжительностью биологического действия, поэтому продолжительность курса можно уменьшить до 4-5 суток.

В постепенном снижении суточной дозы кортикостероидов необходимости нет.

Внимание. При тяжелом обострении, ингаляционные кортикостероиды назначают только после стойкого улучшения состояния больного.

Магния сульфат

Внутривенное назначение магния сульфата вошло во все рекомендации в качестве терапии второго плана, как у взрослых пациентов, так и детей [1].

Магния сульфат назначается:

В случае недостаточного эффекта от применения бета-2-агонистов;

При тяжелом обострении БА, сопровождающейся выраженной бронхообструкцией.

Перед назначением магния сульфат гиповолемия должна быть устранена, САД > 100 мм рт. ст.

Внимание. Если у больного потенциально летальное обострение, назначайте магния сульфат только после перевода больного на управляемое дыхание и стабилизации гемодинамики.

Большинство рекомендаций и специалистов советуют ввести 2 г магния сульфата за 20 минут [1].

По субъективному мнению автора эффективней следующая методика введения магния сульфата: 20 мл 25% раствора (5г) вводят в/в за 15-20 минут, затем, в/в инфузия со скоростью 1-2 г/час до ликвидации явлений бронхоспазма.

При этом мы ни разу не наблюдали

повышения уровня магния в крови выше терапевтического уровня – 2-4 ммоль/л.

Внимание. В принципе, ничто не мешает использовать магния сульфат и при более легких обострениях БА, поскольку его прием сопровождается минимальными побочными эффектами.

Во многих случаях это позволит снизить дозу бета-2-агониста, уменьшить время разрешения бронхоспазма и отказаться от введения эуфиллина.

Назначение сульфата магния требует осторожности при наличии у больного явлений почечной недостаточности, гипотонии.

Дополнительные методы лечения бронхоспазма

Внимание! Упомянутые в этом разделе препараты могут быть использованы в лечении отдельных больных. Но рутинно их назначать не следует.

Если нет ингаляционных бронходилататоров, достаточного эффекта от ингаляционной терапии или пациент не в состоянии ее выполнять эффективно, используют в/в введение бета-2-агонистов: Сальбутамол в/в – для введения ис-

пользуют дозатор. Нагрузочная доза: 250 мкг (25 мл) в/в в течение 10 мин. Поддерживающая доза – 10-30 мкг/мин; При отсутствии сальбутамола можно использовать эпинефрин (Адреналин) внутривенно (2-3 мкг/мин), или по 0,3- 0,5 мг подкожно через 15-20 мин, но не более трех раз с интервалами между

введениями 10-20 мин.

Эпинефрин (Адреналин) также может быть использован в качестве препарата первой линии:

В случае, если бронхоспазм обуслов-

лен анафилаксией – см. стр. 323;

При критическом снижении АД, когда требуется введение катехоламинов.

В настоящее время аминофиллин (Эуфиллин) не рекомендуется применять в лечении обострения БА в качестве препарата первой помощи. Так как его введение может сопровождаться частыми побочными эффектами: головная боль, тремор, тошнота, рвота, тахикардия, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул [4].

При тяжелом обострении, введение эуфиллина может быть полезным в случае: Если в течение двух часов после назначения бета-2-агонистов, внутривенного введения магния сульфата отчетливый положительный эффект от-

сутствует; Когда нет возможности использовать

ингаляционные бронходилататоры.

Внимание. Откажитесь от введения эуфиллина, если пациент до поступления получал его регулярно.

Методика: Нагрузочная доза – эуфиллин 4-7 мг/кг в течение 20 минут в/в (10-20 мл 2,4% эуфиллина).

Поддерживающая терапия: 0,7мг/кг/час

–для больного без сопутствующей патологии, 0,95 мг/кг/час – для курящих больных без сопутствующей патологии, 0,5 мг/кг/час – при сопутствующей ХОБЛ, 0,25 мг/кг/час – при застойной сердечной недостаточности, тяжелых заболеваниях печени, пневмониях.

При использовании аминофиллина указанные дозировки уменьшают на 20%. Введение эуфиллина продолжается до стойкого улучшения состояния больного

–в среднем, 12 часов – сутки, иногда – более длительное время.

Респираторная терапия

На долю потенциально фатального обострения БА (см. Табл.1) приходится менее 5% от общего числа обострений. И почти все случаи гибели больных. Наряду с проведением медикаментозной терапии в максимальном объеме, многие из больных будут нуждаться в проведении ИВЛ.

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)

На мой взгляд, вызывает большие сомнения целесообразность применения НИВЛ у больных с фатальным обострением БА. Дело в том, что для успешного проведения процедуры НИВЛ больной должен быть в ясном сознании, иметь желание сотрудничать с врачом, иметь стабильные показатели гемодинамики. Немного больных с потенциально фатальным обострением астмы соответствуют этим критериям. Также во время НИВЛ не очень удобно проводить ингаляцию бронходилататоров и контролировать ее эффективность.

В то же время, по мнению энтузиастов, применяющих этот метод при астматическом статусе, во многих случаях удавалось избежать интубации трахеи и проведения инвазивной ИВЛ

[5].

Видимо, по мере накопления опыта, рекомендации к назначению НИВЛ при тяжелых обострениях будут сформулированы более четко.

Искусственная (механическая) вентиляция легких

Появление любого из приведенных ниже признаков должно служить основанием для начала ИВЛ:

Отсутствие эффекта от проводимой терапии;

Появление предвестников комы (сонливость, цианоз, спутанность сознания);

Немая грудная клетка, цианоз, слабые дыхательные усилия;

Нарастание гиперкапнии >60 мм рт. ст. на фоне гипоксемии (РаO2 55-65 мм рт.

ст., SpO2 <90%.)

Нарастающее утомление и истощение больного;

Брадикардия или артериальная гипотензия; Пиковая скорость выдоха <30% от

обычной для пациента величины.

Технология проведение ИВЛ

Если имеется такая возможность, непосредственно перед началом ИВЛ проведите инфузию солевых растворов в объеме 400-800 мл для уменьшения риска развития гипотонии;

После интубации и начала ИВЛ, из-за повышения внутригрудного давления, перераздувания альвеол и высокого ауто-ПДКВ высока вероятность резкого снижение наполнения кровью правого желудочка. И как следствие – развитие гипотензии. Чтобы иметь возможность начать оказание помощи незамедлительно, следует заранее приготовить рабочий раствор катехоламина (обычно

– эпинефрина (Адреналина) – 1мг эпинефрина развести в 10,0 0,9% натрия хлорида). В случае гипотензии вводят в/в по 0,5-1 мл;

Преоксигенация. Интубацию трахеи производить на фоне 100% ингаляции кислорода. Более подробно – см. стр.

218;

Для снижения сопротивления выдоху,

используйте эндотрахеальную труб-

ку наибольшего, для данного больно-

го, диаметра; Индукцию осуществлять кетамином –

1-2 мг/кг или пропофолом – 1-3 мг/кг. Для седации в первые несколько часов целесообразно использовать инфузию кетамина 2-4 мг/кг/час, так как он обладает более выраженным брохолитическим действием по сравнению с другими гипнотиками. После некоторой стабилизации больного и уменьшения бронхоспазма с целью седации используется инфузия пропофола, кетамина, или их смесь (кетофол); В качестве миорелаксанта для интуба-

ции – сукцинилхолин 1,5 мг/кг. На начальном этапе, для синхронизации больного с аппаратом ИВЛ используют миорелаксанты, которые в меньшей степени высвобождают гистамин. Например: пипекуроний (Ардуан) или рокурония бромид (Эсмерон). Длительность их назначения должна быть

минимально возможной – высок риск нейропатии;

Начальные параметры искусственной вентиляции легких

Стараемся подобрать такой режим вентиляции, чтобы давление на вдохе не превышало 30-40 см вод. ст;

Контролируемая гиповентиляция с

пермиссивной гиперкапнией (РаСO2 – 50-100 мм рт. ст.) является лучшей стратегией, чтобы избежать баротравмы. При этом методе частота дыхания, при необходимости, может быть уменьшена до 5-6 вдохов в минуту. Но следует учитывать, что выполнение этого приема требует частого контроля газов крови, использования миорелаксантов и глубокой седации. Напомним, что на показания капнографа в данном случае ориентироваться нельзя. Противопоказаниями служат: повышенное ВЧД, гипотония, почечная недостаточность, декомпенсированный метаболический ацидоз;

Постепенно снижаем FiO2, ориентируясь на данные пульсоксиметрии, чтобы уровень сатурации (SpO2) был в преде-

лах 90-95%;

Современные аппараты ИВЛ позволяют измерять величину ауто-ПДКВ. Если

его значения не превышают 5 см вод. ст., следовательно, режим ИВЛ подобран правильно. Если величина аутоПДКВ превышает эти значения, режим ИВЛ необходимо изменить, увеличивая соотношение вдох/выдох (ориентировочные значения – 1:4), уменьшая частоту дыхания, дыхательный объем;

Если возможности измерить уровень ауто-ПДКВ нет, ориентируются на аускультацию легких. Надо добиться такого режима ИВЛ, чтобы к началу вдоха хрипы в легких переставали выслушиваться. Если они выслушиваются в начале вдоха – значит, имеется значительная задержка газов в легких, и время выдоха следует увеличить;

Для увлажнения дыхательной смеси использовать увлажнитель аппарата или влаго- и теплообменные фильтры. Если увлажнитель отсутствует или не работает – наладить капельное введение в эндотрахеальную трубку 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 25 мл/час (или 5-8 капель в минуту);

При улучшении состояния больного: Pplat < 25 см вод. ст., pH > 7.2, PaO2 >

60 мм рт. ст. уменьшают значения FiO2, используют вспомогательные режимы вентиляции (SIMV + PSV и др.). Устанавливают стандартную величину ПДКВ (PEEP) – 5 см вод. ст.

Продолжительность ИВЛ составляет для большинства пациентов с потенциально фатальным обострением 3-8 часов и обычно не превышает 2-3 суток. В тех случаях, когда не удается в указанные сроки прекратить ИВЛ, а признаки явной легочной патологии отсутствуют (пневмония, пневмоторакс и т.д), то, чаще всего, имеет место недиагностированная ХОБЛ. Если у больного развилась генерализованная мышечная слабость, а во время ИВЛ использовались недеполяризующие мышечные релаксанты, причиной может быть сте-

роидная миопатия;

Критерии перевода больного на спонтанное дыхание традиционные:

ясное сознание пациента, стабильная

гемодинамика, давление на вдохе в системе респиратор – больной < 25 мм вод. ст., РаO2 > 65 мм рт. ст., SpO2 > 90% при FiO2 30-40%., наличие самостоятельного дыхания. Более подробно

– см. стр. 213.

Другие методы лечения

Инфузионная терапия

Проводится, если больной не может самостоятельно принимать воду или имеются признаки дегидратации, гипотония.

У больных часто имеет место правожелудочковая недостаточность, поэтому гиперволемия и большие объемы жидкости противопоказаны.

Инфузию с использованием стандартных солевых растворов проводят:

Перед началом ИВЛ в объеме 400-800 мл – для предотвращения гипотензии; Ориентировочно, в объеме 2-3 литра в сутки в/в во время ИВЛ, если зондовое введение пищи и жидкости не проводится. Указанный объем вливаний распределить равномерно в течение суток. Если больной сохраняет способность к приему жидкости, указанный объем

может быть принят энтерально; Критерии эффективности обычные:

восстановление диуреза > 60 мл/час, уменьшение жажды, сухости кожных покровов, гематокрит в пределах 0,35 - 0,40.

Уровень артериального давления

Обычно, повышенное артериальное давление снижается по мере улучшения состояния больного и обычно не требует медикаментозного лечения.

В тяжелых случаях используют маг-

ния сульфат 10-20 мл 25% р-ра в/в, ан-

тагонисты кальция короткого действия, например нифедипин по 10-20 мг внутрь.

Если САД < 80 мм рт. ст., начать введение вазопрессоров (эпинефрин, норэпинефрин).