В зависимости от количества очагов возникновения опухоли говорят об уницентрическом (один очаг) и мультицентрическом (множественные очаги) росте.
Прогрессия - изменение совокупности признаков опухоли (генотипа, кариотипа и фенотипа опухолевых клеток, включающего различные черты их морфологической, биохимической или иной дифференцировки) в направлении все большего усиления злокачественности.
Увеличение злокачественности связано с последовательным появлением клеточных субпопуляций, имеющих гено- и фенотипические отличия от своих предшественников, которые представлены такими свойствами и признаками, как инвазивность, изменение темпа роста, способность к метастазированию, появление нового кариотипа, другой чувствительности к гормонам и противоопухолевым препаратам. Поэтому, несмотря на то, что первоначально большинство злокачественных новообразований имеет моноклональное происхождение, ко времени их клинического обнаружения клетки, составляющие их паренхиму, отличаются выраженной гетерогенностью в гено- и фенотипическом отношении.
Метастазирование– образование вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани. Метастазы возникают только из злокачественных новообразований.
К числу факторов, способствующих развитию метастазов, относятся
-слабые межклеточные контакты
-высокая подвижность опухолевых клеток
-более высокое гидростатическое давление в опухолевом узле по сравнению с окружающими тканями
-более низкие значения рН в опухолевой ткани (закисленная среда) по сравнению с окружающими тканями (движение клеток осуществляется по градиенту рН)
-выделение опухолевыми клетками многочисленных протеаз, например, коллагеназы.
Метастазирование складывается из 4 этапов:
проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда;
перенос опухолевых клеток током крови или лимфы;
остановка опухолевых клеток на новом месте (метастаз – от греч. meta stateo – иначе стою);
выход опухолевых в периваскулярную ткань;
5) рост метастаза.
Основные виды метастазов, исходя из путей метастазирования, следующие:
Лимфогенные
Гематогенные
Имплантационные
Смешанные.
Для одних гистогенетических групп опухолей (например, сарком) характерны гематогенные метастазы, для других (например, рака) – лимфогенные. Метастазы, как правило, растут быстрее, чем основная опухоль, и поэтому нередко крупнее ее. Время, необходимое для развития метастазов, различно. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного узла, в других – они развиваются через несколько лет после его появления. Встречаются также так называемые латентные, или дремлющие метастазы, которые могут развиться через 7-10 лет после радикального удаления первичной опухоли.
Дремлющие метастазы– опухолевые клетки, которые распространяются по всему организму, могут оставаться неактивными (или, по крайней мере, очень медленно расти) на протяжении многих лет. Для разрушения таких метастазов после проведения радикального хирургического лечения первичного очага обязательно проводится курс химиотерпии.
Локализация метастазов. Локализуются метастазы наиболее часто в месте первой капиллярной сети, которая образуется из сосудов, несущих кровь от места первичной локализации опухоли. Некоторые типы рака имеют характерные места метастазирования, хотя точные механизмы этого неизвестны. Причина остановки опухолевого эмбола может быть чисто механическая – диаметр сосуда оказывается меньше диаметра опухолевой клетки, но место остановки опухолевого эмбола может определяться еще и тем, что на поверхности сосудов различных органов существуют специальные рецепторы, которые могут быть родственны опухолевым клеткам.
Наиболее часто метастазы развиваются в лимфатических узлах, печени, легких. Редко – в мышце сердца, скелетных мышцах, коже, селезенке, поджелудочной железе. Промежуточное место по частоте локализации метастазов занимают ЦНС, костная система, почки, надпочечники. Раки предстательной железы, легких, молочной железы, щитовидной железы и почек наиболее часто метастазируют в кости, рак легких – в надпочечники.
Влияние опухоли на организм
Местное - осложнения роста опухолей сдавление тканей, в том числе нервных стволов и сплетений (боль);
Гнойное воспаление и изъязвление;
гангренозный распад;
Кровотечение, анемия;
Перфорация полых органов
Нарушение проходимости органов (желудочная, кишечная непроходимость, желтуха, гидронефроз, гидроцефалия и пр.);
Недостаточность органов
Общее влияние на организм
Лихорадка; Анемия;
Потеря веса вплоть до кахексии;
Паранеопластические синдромы –
Эндокринные - эктопический синдром Иценко-Кушинга, гиперкальциемия.
Кардио-васкулярные и гематологические (тромбозы, эмболии, ДВС-синдром, эндокардит)
Кожные
Нервные и мышечные синдромы
Задача патологоанатома не только подтвердить, что в исследуемом материале опухоль и определить ее степень злокачественности, но и определить ее точный гистологический тип. По классификации Всемирной организации здравоохранения новообразования делятся по локализациям и насчитывают более 200 типов для каждого органа
Классификация опухолей базируется на основе следующих основных критериев: степени зрелости (доброкачественные и злокачественные), гистогенетической и цитогенетической принадлежности (по клеточному и тканевому источнику развития), степени дифференцировки (для злокачественных опухолей).
Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификация подразделяет все новообразования на два важнейших класса: доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли, их свойства:
растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани;
как правило, четко отграничены и могут иметь фиброзную капсулу (псевдокапсулу);
в полых и трубчатых органах характеризуются чаще экзофитным типом роста (растут в просвет);
почти всегда растут медленно;
не дают метастазов;
обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и полиморфизма клеток опухолевой паренхимы.
характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы.
Злокачественные опухоли, их свойства:
обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением;
в полых и трубчатых органах характеризуются как экзофитным, так и эндофитным типом роста;
почти всегда растут быстро;
часто дают метастазы;
обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы;
часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием зон некроза.
Следующая классификация основана на гистогенетическом принципе с учетом морфологического строения, локализации, особенностей структуры опухолей в отдельных органах, их доброкачественности и злокачественности. Термин «гистогенез опухолей» обозначает тканевое происхождение опухоли, что не совсем точно, так как в настоящее время мы можем нередко определять не только тканевое, но и клеточное происхождение неоплазмы, т.е. ее цитогенез. В отдельных случаях, наоборот, даже гистогенез опухоли остается неясным. Особенно хорошо изучен цитогенез опухолей кроветворной и лимфоидной ткани — гемобластозов. В основе теории цитогенеза гемобластозов положено учение о стволовых и полустволовых клетках-предшественниках кроветворения.
Классификация опухолей по гистогенезу
Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
Мезенхимальные опухоли.
Опухоли меланинобразующей ткани.
Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
Опухоли системы крови.
Тератомы.
Весьма важным в клиническом и прогностическом отношении является гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы.
Выделяют:
— высокодифференцированные опухоли: обладают паренхимой, которая по строению и функции ближе всего к своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня;
— умереннодифференцированные опухоли: указанные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше;
— низкодифференцированные опухоли: признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях.
Опухоли с более низкой степенью дифференцировки прогностически менее благоприятны.
Основные принципы классификации опухолей положены в основу Международной Онкологической Классификации Болезней (МКБ-О), которая пересматривается Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) каждые несколько лет.
Стадирование большинства злокачественных опухолей (за исключением лимфом и некоторых других опухолей) осуществляют по международной системе TNM.
В этой системе буквой Т (Тumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла, буквой N (Nodes) — вовлечение в метастатический процесс региональных лимфатических узлов, буквой M (Metastases) — наличие отделенных гематогенных метастазов.
Например, рак молочной железы с широкой инвазией во все ее структуры, распространенными метастазами в лимфатические узлы и в легкие, печень в диагнозе должен кодироваться как T4N3M1. Если наличие метастазов не установлено, но не исключено, вместо цифры ставится знак «х» (T4NхMх).
Стадии онкологического заболевания, обозначаемые как I, II, III. IV рекомендуется использовать лишь дополнительно, по мере необходимости.
+Вторичные изменения в опухолях представлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением, склерозом, отложением солей кальция (петрификация), разрастанием костных структур (оссификация), формированием кист.
Иногда эти изменения происходят в связи с применением лучевой терапии и химиотерапии и являются признаком терапевтического патоморфоза, поэтому при направлении биоптата или удаленной опухоли в патологоанатомическое отделение обязательно указывают проводимое лечение.
К доброкачественным эпителиомам относятся: Папиллома, Аденома.
Папиллома - Доброкачественная опухоль из многослойного плоского или переходного эпителия. Часто возникает в коже, гортани, полости рта, пищевода, мочевом пузыре, лоханке почки, мочеточнике, влагалище и др. Иногда папиллома может быть множественной (папилломатоз гортани). В редких случаях папиллома рецидивирует и малигнизируется (гортань, мочевой пузырь), поэтому имеет большое клиническое значение.
Макроскопическая картина: Шаровидное подвижное образование на широком основании или тонкой ножке, Мягкоэластической консистенции, Поверхность покрыта мелкими сосочками («цветная капуста»).
Микроскопическая картина: Сосочковые разрастания многослойного плоского (или переходного) эпителия, которые как перчатка покрывают соединительнотканную строму, содержащую сосуды. Многослойный плоский эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность. Неравномерное увеличение слоев эпителия, повышенное его ороговение (тканевой атипизм).
Аденома Доброкачественная опухоль из призматического и железистого эпителия. Встречается на слизистых оболочках, выстланных призматическим эпителием, и в железистых органах. Аденомы слизистой оболочки толстой кишки и желудка часто малигнизируются.
Морфологические варианты аденомы:
Альвеолярная аденома – из альвеолярного эпителия желез.
Тубулярная аденома – из эпителия протоков желез.
Трабекулярная аденома – имеет балочное строение.
Фиброаденома – аденома, в которой строма преобладает над паренхимой.
Аденоматозный (железистый) полип – аденома слизистых оболочек, выступающая над поверхностью в виде полипа.
Кистозная аденома (цистаденома) – аденома, содержащая полости.
Злокачественные эпителиальные опухоли называют раком, или карциномой.
Общая характеристика:
Встречаются намного чаще, чем все другие злокачественные опухоли.
Часто связаны с предшествующими заболеваниями и состояниями, которые называются предраковыми.
Развитие многих карцином (морфогенез) связано с предшествующими изменениями эпителия – гиперплазией, метаплазией, дисплазией.
Единственным предраковым процессом в настоящее время считают дисплазию эпителия, которая, прогрессируя от слабой до умеренной и тяжелой, может приводить к развитию карциномы in situ и в дальнейшем инвазивного рака, прорастающего окружающие ткани
Для инвазивного рака характерны все признаки злокачественной опухоли.
Рак метастазирует преимущественно лимфогенно: первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах, в дальнейшем могут возникать гематогенные и имплантационные метастазы.
Классификация рака
По гистологическому строению:
из покровного эпителия:
Плоскоклеточный (эпидермальный) рак,
Базальноклеточный рак,
Переходноклеточный рак,
Недифференцированный (мелкоклеточный, крупноклеточный и др.)
из железистого эпителия:
Аденокарцинома (железистый рак),
Солидный рак.
По соотношению паренхимы и стромы:
Медуллярный (мозговидный) рак,
Простой (вульгарный) рак,
Скирр (фиброзный рак)
Плоскоклеточный рак. Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, шейке матки, пищеводе, гортани и др. В легких он возникает на фоне плоскоклеточной метаплазии (эпидермизации) бронхиального эпителия. Может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным.
Базальноклеточный рак. Характеризуется образованием полиморфных опухолевых эпителиальных комплексов, состоящих из клеток, которые напоминают клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Клетки мелкие, призматической, либо полигональной формы, с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Клетки располагаются в виде частокола перпендикулярно к базальной мембране, митозы нередки. При локализации на коже растет медленно, часто изъязвляется с формированием глубокой язвы. Отличается медленным течением, выраженным деструирующим ростом, поздно дает метастазы.
Переходноклеточный рак. Высокодифференцированный рак, по гистологической картине нередко очень трудно отличим от переходноклеточной папилломы. Отличительной чертой является разрушение базальной мембраны и инфильтрация опухолевыми клетками собственного слоя слизистой оболочки
Мелкоклеточный рак. Форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур. Стромы мало. В опухоли много митозов, обширные участки некрозов. Растет быстро, отличается ранним и распространенным метастазированием.
Аденокарцинома. Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, а также из железистого эпителия самых разных органов. В мочевыводящих путях возникает на фоне опухолевой железистой метаплазии. Характерной микроскопической особенностью является наличие инвазивно растущих железистых структур. В зависимости от степени дифференцировки выделяют высоко-, умеренно- и низкодифференцированную аденокарциному.
При высокой степени дифференцировки: раковый эпителий формирует железистые структуры, в которых многие клетки напоминают свои нормальные аналоги (слабо выраженный атипизм), в просвете раковых желез – соответствующий секреторный продукт. При низкой степени дифференцировки железистые комплексы могут выглядеть по-разному: Если секреция слизи не происходит, то увеличиваются не размеры, а количество этих комплексов в единице изучаемой площади. Если функция железистых структур развита сильно, то они могут сильно расширяться и переполняться слизью («озера слизи»). Такую форму низкодифференцированной аденокарциномы называют слизистым, или коллоидным, раком. Встречается вариант низкодифференцированной аденокарциномы, в которой «озера слизи» отсутствуют, но очень много беспорядочно расположенных раковых клеток, заполненных слизью, с ядром, оттесненным к плазмолемме (перстневидные клетки). Этот вариант называют перстневидноклеточным раком.
Солидный рак. Одна из форм железистого недифференцированного рака. В опухоли много массивных пластов паренхимы, а стромы относительно мало.
Медуллярный рак. Характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга.
Скирр (фиброзный рак). Одна из форм низкодифференцированного рака. В опухоли преобладает строма, паренхима представлена скудно. Встречается преимущественно в желудке.
Пути метастазирования • По продолжению Лимфогенный (рак, меланома) - в лимфатические сосуды, узлы, вены. Гематогенный - по венам - в легкие, . печень (воротная вена), по артериям большого круга - в головной мозг, почки,печень, надпочечники, костный мозг, кожу. принц строе ожне чется в пухоле Имплантационный - по брюшине, плевре, перикарду, оболочкам и желудочкам мозга