Материал: McGraw-Hill_COVID-19_rus
Дополнительные респираторные критерии:
•Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/мбар,
•Сопротивление дыхательных путей < 10 мбар/л/с,
•Отрицательное давление на вдохе (NIP - Negative Inspiratory Pressure или NIF - Negative Inspiratory Force) менее -20 мбар,
• Давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 мбар,
•Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной
клетки.
•Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
•Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания,
•Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание,
•Отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности,), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.
Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.
5.6.3 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
Внастоящее время имеется достаточно данных, свидетельствующих
овозможных перспективах данного метода. Скорость прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.
ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги,
перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО.
51
Версия 6 (24.04.2020)
Показания для ЭКМО
У пациентов с COVID-19 при сочетании ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельных легких и острого легочного сердца (или высокого риска острого легочного сердца) следует как можно раньше начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации, так как это приводит к снижению летальности.
Критериями начала ЭКМО являются:
• PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 см вод.ст и ИВЛ
вположении лежа на животе;
•рН<7,2;
•Оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендована оценка по Шкале острого легочного сердца для решения вопроса о необходимости применении ЭКМО - 3-4 балла соответствуют высокому риску ОЛС:
•Пневмония как причина ОРДС (1 балл)
•PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст. (1 балл)
•PaСO2 >48 мм рт.ст. (1 балл)
Движущее давление > 18 мбар (1 балл)При тяжелой рефракторной гипоксемии показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Основным показанием является ОРДС тяжелого степени с длительностью проведения любой ИВЛ (инвазивной или неинвазивной) не более 5 суток.
Противопоказания к ЭКМО:
1.Наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50 000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;
2.Вес пациента (ребенка) менее 2 кг.
Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 1.
52
Версия 6 (24.04.2020)
Таблица 1. Показания и противопоказания к ЭКМО
Потенциальные |
• |
Основные инструментальные критерии – оценка |
|||
показания к |
по шкале Мюррея более 3 и (или) PaO2/FiO2 < 150 |
||||
ЭКМО |
при PEEP |
≥ 10 см H2O в |
течение |
6 часов |
|
|
|||||
|
(при невозможности измерения PaO2 – показатель |
||||
|
SpO2/FiO2 < 200) |
|
|
||
|
• |
Давление |
плато ≥ 35 cм |
H2O |
несмотря |
|
на снижение PЕEP до 5 cм H2O и снижение VT до |
||||
|
минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15. |
||||
|
|
|
|
|
|
Противопоказания |
• |
Тяжелые |
сопутствующие |
заболевания |
|
к ЭКМО |
с |
ожидаемой продолжительностью |
жизни |
||
|
пациента не более 5 лет; |
|
|
||
|
• |
Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 |
|||
|
баллов; |
|
|
|
|
|
• |
Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); |
|||
|
• Техническая невозможность венозного или |
||||
|
артериального доступа; |
|
|
||
|
• Индекс массы тела > 40кг/м2. |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
5.6.4. Лечение пациентов с септическим шоком
При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг/cутки, с высокой начальной скоростью инфузии – 1 л жидкости в течение 30 минут или менее). Особенно важно, оценивая волемический статус, предотвратить возможное развитие гиперволемии.
1. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию.
53
Версия 6 (24.04.2020)
Не рекомендуется использовать гипотонические растворы, декстраны или растворы гидроксиэтилкрахмала.
При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норэпинефрин, адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. систолическое артериальное давление> 90 мм рт. ст.). Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин.
Введение норадреналина, дофамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности.
2. Эксперты |
ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции |
||||
применять, |
по |
возможности, |
невысокие |
дозы |
гидрокортизона |
(до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки) и непродолжительные курсы.
3. При гипоксемии |
с SpO2<93% показана кислородная |
терапия |
||
до достижения целевого |
уровня |
SpO2 ≥ 94% у |
небеременных |
взрослых |
и детей, у беременных пациенток – до SpO2 ≥ 94%. |
|
|
||
5.6.5 Инфузионная терапия |
|
|
|
|
Необходимо обеспечить |
достаточное |
количество |
жидкости |
|
при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза, общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул).
У пациентов с COVID-19 при отсутствии шока и патологических потерь жидкости рекомендована ограничительная стратегия инфузионной терапии - применение инфузионной терапии не показано, только энтеральное питание. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе жидкости.
При наличии показаний инфузионная терапия требуется не выше 2-3 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.
54
Версия 6 (24.04.2020)
Растворы для инфузионной терапии:
•сбалансированные кристаллоидные растворы (предпочтительнее),
•несбалансированные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера),
•альбумин (при снижении уровня альбумина ниже 20 г/л).
Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч). Гипотонические кристаллоидные растворы не должны рассматриваться как основа терапии, а коллоидные растворы не рекомендованы к применению.
Для поддержания отрицательного гидробаланса рекомендовано использованием диуретиков. Необходим контроль и коррекция Na+ (135-145 ммоль/л), осмолярности (280 мОсм/кг) и диуреза (≥60 мл/час).
5.7. МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Важным моментом при оказании медицинской помощи больным с COVID-19 или подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов и своевременной коррекции терапии.
Клинические признаки, требующие мониторинга,
•температура тела (контроль ежедневно минимум два раза в день
вутренние и вечерние часы), оценивается высота повышения температуры, кратность подъемов температуры в течение суток, длительность повышения температуры. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения температуры после нормализации в течение 1 и более суток
•ЧДД, оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя у конкретного пациента в
сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков
55
Версия 6 (24.04.2020)