ПТР исследовался не только на индивидуальном, но и на системном уровне. Например, показано, что в парах, где женщина переживала рак груди, через 1,5 года после диагностики заболевания, оба партнёра демонстрировали посттравматический рост, хотя у раковых пациентов он был выше, чем у их партнёров. Наличие ПТР в паре, помимо других факторов, было связано с навыком выражения эмоций у пациентки и способностью принимать эти эмоции ее партнёром [34].
1.2 ПТСР и признаки ПТС: системный контекст
Приведенные выше исследования посвящены рассмотрению посттравматического стрессового расстройства на индивидуальном уровне. Вместе с тем, очевидно, что симптоматика ПТСР не может не встраиваться во взаимодействие человека, у которого сформировалась ПТС-симптоматика, с социальным окружением, в том числе - семьей. Носителю ПТСР в принципе, как будет показано ниже, трудно сохранять близкие связи. Наблюдается ряд проблем как в супружеских, так и в детско-родительских отношениях. Ниже будет рассмотрено несколько работ, связанных с детско-родительскими отношениями и ПТСР, и с супружеским взаимодействием и ПТСР. Как отмечают Кристофер Эрбс и коллеги в своём исследовании: «ПТСР было в основном концептуализировано как интраличностное расстройство и большинство эмпирически поддерживаемых методов лечения не уделяют должного внимания межличностному контексту, в котором это заболевание протекает». [21]
В своём исследовании ПТСР, родительство и супружеские установки у гражданского населения (Posttraumatic Stress Disorder, Parenting, and Marital Adjustment among a Civilian Population) Гершковиц и кол. (Hershkowitz et al.,), смотрели, есть ли связь между ПТСР, депрессивной симптоматикой, некоторыми характеристиками родительства (родительское поведение и удовлетворённость детско-родительскими отношениями) и удовлетворённостью супружескими установками. Результаты данного исследования выявили, что ПТСР имеет отношение к более дистантному родительскому поведению (меньше детско-родительского взаимодействия, чем у респондентов без ПТСР), также наличие депрессивной симптоматики корреспондирует с низкой удовлетворённостью супружескими установками и низкой удовлетворённостью детско-родительскими отношениями. Уровень удовлетворённости супружескими установками опосредствованно связан с уровнем родительского поведения и уровнем удовлетворённости детско-родительскими отношениями. Эти результаты показывают на тот факт, что наличие ПТСР у одного из родителей влияет на качество жизни не только этого родителя, но и всей семьи. [27]
Проведённый Дж. Ламберт и кол. (Lambert J.E., et al.) мета-анализ на Выявление связи между тяжестью ПТСР у родителей и психологического дистресса у их детей показал наиболее ярко выраженную взаимосвязь в тех случаях, когда оба, и родитель, и ребёнок, пережили межличностную травму. На втором месте по выраженности - семьи ветеранов, а на третьем - семьи гражданских лиц, переживших военные действия. Также результаты мета-анализа дают нам доказательства того, что ПТСР родителей связано как с проблемным поведением у детей, так и с наличием психологического дистресса у детей. [31] При этом существуют предположения о наличии как социального, так и биологического компонента в приведённых данных. Например, генетические исследования зафиксировали отличия гена SLC6A3 (участвует в регуляции дофаминового обмена), [31] и гена SLC6A4 (участвует в регуляции сератонинового обмена) [31], у людей с ПТСР. Исследования психосоциальных процессов показывают, что наличие выраженных признаков ПТС у родителей негативно связано с родительским функционированием и положительно связано с родительским стрессом, уровнем конфликтов с детьми и наличием жёсткой дисциплины. [31]
Нина Т. Далгаагд с коллегами провели исследование с семьями беженцев, где у одного из родителей было диагностировано ПТСР, а дети не переживали травму вместе с родителями. Исследование выявило негативную связь между наличием ПТСР у родителя и уровнем социальной адаптации у ребёнка. Большое количество детей показало тревожный стиль привязанности. Также была выявлена взаимосвязь между стилем коммуникации о травме внутри семьи, а именно тем, что авторы назвали «нефильтрованная речь» и тревожным стилем привязанности у ребёнка. Под «нефильтрованной речью» авторы имеют в виду те ситуации, когда родитель говорит о пережитой им травме с соответствующими пережитому эмоциями при ребёнке третьему лицу и при этом утверждает, что ребёнок ничего не знает о травматических событиях и их влиянии на родителя. [15]
Е.М. Пермагорская и коллеги в своём исследовании «Посттравматический стресс и семейные отношения у сотрудников ОВД - участников контртеррористических операций на Северном Кавказе» среди прочего делают следующие выводы:
«4. Тяжесть травмирующего события и уровень посттравматического стресса являются предикторами процесса воспитания. Сотрудники ОВД с выраженными посттравматическими стрессовыми реакциями имеют больше нарушений в сфере семейных отношений. Для них характерны: более низкая удовлетворённость браком, нарушение процесса воспитания в семье и психологические (личностные) проблемы, решаемые за счёт ребёнка.
5. Уровень посттравматического стресса связан с гипопротекцией и недостаточностью требований-обязанностей, то есть родители, испытывающие посттравматический стресс, склонны уделять ребёнку меньше внимания. Напротив, с повышением тяжести боевой травмы увеличивается вероятность проявления тревожно-опекаемых характеристик воспитания.» [6]
ПТСР связывают с проблемами как сексуальной, так и эмоциональной близости между партнёрами, сложностью предоставлять поддержку партнёру, низкой удовлетворённостью отношениями, вспышками насилия, меньшей вовлеченностью в отношения [32], [22], [14]. Партнёры тех, у кого диагностирован ПТСР, также чаще говорят о дистрессе во взаимоотношениях, о вовлеченности в негативные паттерны общения и сложности в предоставлении близости. Так как наличие поддержки и заботы со стороны близкого партнёра связано с выздоровлением и преодолением ПТСР, проблемы во взаимоотношениях партнёров могут повлечь за собой сложность поддерживать близкие связи, которые так нужны для успешного процесса выздоровления [33].
ПТСР имеет воздействие на то, как пара переживает опыт близости, приобретаемый во время бесед между партнерами. [33] Лайфкер и коллеги в своём исследовании обнаружили, что степень выраженности ПТСР симптоматики связана с увеличением негативных эмоций у носителя ПТСР после предоставления партнёром эмоциональной близости. То есть во время обсуждения партнёрами проблемной зоны в отношениях, индивиды с ПТСР испытывали страх в ответ на понимание, одобрение и заботу партнёра. Эти результаты подтверждают, что индивиды с выраженной ПТСР симптоматикой боятся близости [33]. Индивиды с выраженной ПТСР симптоматикой, в частности могут боятся близости, когда не могут ответить взаимностью. В этой ситуации они испытывают такие эмоции, как страх, грусть и вина, а эти эмоции, в свою очередь, мотивируют отдаление и «невключённость» в отношения. [33]
И наоборот, в том случае, когда индивиды с выраженной ПТС-симптоматикой способны проявить заботу по отношению к партнёру, у ПТСР - носителей прослеживается снижение негативных эмоций грусти и ярости, а также вины. Таким образом, можно предположить, что осознание собственной способности конструктивно решать проблемы в отношениях снижает внутренние чувства ярости, грусти и вины у индивидов с выраженной ПТС-симптоматикой. [33]
Соответственно, выражение эмоциональной близости, особенно проявление заботы может уменьшить негативные эмоции у индивида с выраженнами признаками ПТС, а наличие тёплого, заботливого партнёра может увеличить интенсивность негативных эмоций, возникающих в ответ на проявление этой заботы. Вследствие чего для терапевта является важным помочь ПТСР-носителю распознать источник негативных эмоций, возникающих в ответ на проявление заботы партнёра. Например, эти установки могут быть следствием (1) когниций, связанных со страхом близости, (2) негативного представления себя и своих способностей предоставлять близость в ответ, (3) негативного представления о своей способности продолжительно вкладываться в отношения, несмотря на поддержку, оказываемую партнёром. [33]
Д. Риггс в своём исследовании о травматичных отношениях, где у обоих партнёров присутствует ПТС-симптоматика (выборка состояла из ветеранов и их партнёров) нашёл следующее: (1) удовлетворённость браком отрицательно связана с ПТС-симптоматикой, как у мужчин, так и у женщин; (2) страх близости связан с ПТС-симптоматикой у партнёра, но при этом (3) страх близости каждого из партнёров в большей степени связан с его/её собственной выраженностью признаков ПТС. [40]
Дальше в своём исследовании Риггс предлагает несколько объяснений тому, что у ветеранов с ПТСР партнёры тоже демонстрируют признаки ПТС.. (1) Переживший травму носитель ПТСР вовлекается в отношения с другим ПТСР носителем; (2) быть партнёром носителя ПТСР увеличивает риск развития ПТСР у второго партнёра, если он пережил травму; (3) быть партнёром носителя ПТСР усложняет процесс выздоровления от собственного ПТСР, которое успело развиться ещё до существующих отношений. Результаты данного исследования показывают, насколько важно проводить диагностику травмы каждого из партнёров для того, чтобы действительно понять, как признаки ПТС могут влиять на взаимодействие в отношениях пары и на удовлетворённость этими отношениями каждого из партнёров. [40]
Удалось найти три исследования, проведённые американскими исследователями, в которых используется краткая версия Шкалы взаимной адаптации в паре (ADAS) для выявления уровня адаптация в паре при наличии ПТСР у одного из партнёров. Первое лонгитюдное исследование показало, что повышение уровня признаков ПТСР при втором замере имеет прямую связь со сложностями взаимной адаптации в паре [24].
Второе лонгитюдное исследование изучало, как выраженность признаков ПТСР и уровень функционирования отношений, выявленные при первом замере, предсказывают прибегание к использованию квалифицированной психологической помощи в индивидуальном и семейном формате в течение года, до второго замера. Были выявлены следующие взаимосвязи: наличие ПТСР симптоматики у ветерана и неудовлетворённость взаимоотношениями ассоциируется с обращением за индивидуальной психологической помощью. Хотя, более детальный взгляд на ситуацию показывает следующую картину: чаще всего к индивидуальной терапии прибегали ветераны с наиболее ярко выраженными признаками ПТСР и наиболее высокой удовлетворённостью отношениями. Авторы предполагают, что эти данные могут подтверждать идею о том, что близкие поддерживающие отношения могут промотировать обращение за помощью наиболее уязвимого партнёра. К семейной терапии прибегали те ветераны, у кого признаки ПТСР были наименее выражены при сочетании с низкой удовлетворённостью отношениями. Авторами делается предположение, что при такой комбинации (низкая выраженность признаков ПТСР и высокая неудовлетворённость браком), дистресс в диадных взаимоотношениях наименее вероятно приписывается признакам ПТСР и приводит пару на семейное консультирование [36].
Ещё одно исследование наших американских коллег, в котором используется укороченная версия шкалы взаимной адаптации в паре, изучает как отдельные кластеры симптоматики ПТСР, в соответствии с дисфорической моделью ПТСР (см. выше), могут быть связаны с удовлетворённостью отношениями ветеранов с признаками ПТСР и ПТС. В целом, как и ожидалось, ветераны с ПТСР показали более низкую удовлетворённость отношениями в момент первого (6 месяцев после возвращения) и второго замера (12 месяцев с момента первого замера). Интересно отметить, что данные этого исследования показывают, что все признаки ПТСР, как дисфорической модели (признак «дисфория»), так и ранее принятой модели (ШОВТС) показывают значимые двусторонние связи с низким уровнем адаптации взаимоотношений в паре в момент первого замера. А вот на момент второго замера выявлены значимые двусторонние связи между признаком избегания (модели ШОВТС) и симптоматическим кластером «дисфория». Дальнейший статистический анализ позволил показать, что именно симптоматический кластер «дисфория» является наиболее значимым фактором, объясняющим уровень адаптации взаимоотношений в паре в момент первого замера и является единственным значимым фактором, чьё влияние на уровень адаптации взаимоотношений в паре в момент первого замера предсказывает уровень адаптации взаимоотношений в паре на момент второго замера [21].
Существующие на сегодняшний день исследования говорят о передаче социальной травмы пережитой одним поколением следующему поколению и даже через поколение (на эту тему существует более 500 публикаций [32]). Целый ряд работ изучает адаптацию к травме и выработку устойчивости к травме через поколения [41], [43]. В одной из таких работ Лернер и Егуда (Lehrner & Yehuda,), [32] рассматривается модель ПТСР и её отличия от модели посттравматического расстройства озлобленности ПТРО или PTED (E stands for embitterment). Авторы говорят о возможности рассмотрения модели посттравматического расстройства озлобленности в связи с введением ДСМ V и тому, как этот диагностический инструмент определяет ПТСР (см. выше). Одним из главных отличий ПТРО от ПТСР является внутренняя необходимость помнить вторгающиеся воспоминания, а не блокировать их и не избегать их, как при ПТСР, что ведёт к переживанию и проработке травматического опыта. Бразильские коллеги [32] называют механизмы внутри семьи, которые либо ведут к передаче травмы, либо вырабатывают «травмоустойчивость». А именно: то, насколько пережившие Холокост родственники смогли проработать свою травму, является ключевым для их детей. Исследователи делают вывод, что проработка травмы, наличие личных нарративов, удержание универсальных ценностей, открытость коммуникации о травматическом событии приводят к дальнейшей «травмаустойчивости» детей. К схожим выводам приходят ирландские ученые [17]. Из их интервью с матерями, пережившими в детстве травму, связанную с ирландским конфликтом, видно, что умалчивание травматического опыта и игнорирование эмоций, связанных с травмой, играют роль в передаче травматического опыта следующим поколениям.