Введение
Вероятность попадания в травматическую ситуацию в современном мире чрезвычайно высока и постоянно растет [8]. Формирование у человека, пережившего травматическую ситуацию, признаков посттравматического стресса (ПТС) неизбежно оказывает влияние и на его ближайшее окружение, в первую очередь - семью. Таким образом, изучение признаков ПТС в семейном контексте представляется нам актуальным для дальнейших исследований.
Целью нашего исследования ставится изучение взаимосвязи между выраженностью признаков ПТС и структурными характеристиками семьи, в том числе - особенностями детско-родительских отношений и отношений в паре.
Объектом данного исследования являются структурные характеристики семейной системы.
Предмет исследования - признаки ПТС у одного из членов семьи и структурная специфика семейной системы такого индивида.
Исходя из цели нашего исследования, были сформулированы теоретические и эмпирические задачи, а именно:
1. Изучить связи между уровнем выраженности признаков ПТС и структурными параметрами семейной системы.
2. Сравнить выраженность признаков ПТС в подгруппах с разным сочетанием функциональных и дисфункциональных параметров семейной системы (сплоченность и разобщенность, сплоченность и слитность, гибкость и хаотичность, хаотичность и ригидность).
3. Изучить связь между уровнем выраженности признаков ПТС и отношением к семейной и родительской ролям у состоящих и не состоящих в отношениях респондентов.
4. Рассмотреть различия между подгруппами с низкими и высокими значениями по характеру эмоционального контакта с ребёнком и выраженности признаков ПТС.
5. Изучить связь между уровнем выраженности признаков ПТС и уровнем взаимной адаптации в паре.
Общая гипотеза:
Выраженность признаков ПТС соотносится со спецификой структурной организации семьи.
Частные гипотезы:
1. Существует взаимосвязь между выраженностью признаков ПТС у одного из членов семьи и уровнем дисфункциональных параметров семейной структуры (ригидность, хаотичность, слитность, разобщенность);
2. Существует взаимосвязь между выраженность признаков ПТС у одного из членов семьи, открытостью коммуникации и удовлетворенностью семейными отношениями;
3. В семьях с ПТС характер эмоционального контакта с ребёнком (оптимальный, излишняя концентрация на ребёнке или излишняя дистанция с ребёнком) в родительской подсистеме будут отличаться от характера эмоционального контакта с ребёнком в родительской подсистеме в семьях без ПТС. В семьях с ПТС этот контакт скорее будет охарактеризован излишней концентрацией на ребёнке или излишней дистанцией с ребёнком.
4. В семьях с ПТС будет присутствовать больше внутрисемейных конфликтов относительно семей без ПТС.
5. Материнская роль в семьях с ПТС будет восприниматься матерями как обременяющая в сравнении с семьями где нет ПТС.
6. Материнская роль в семьях, где женщины состоят в отношениях будет отличаться от семей, где женщины не состоят в отношениях.
7. Удовлетворённость супружескими отношениями будет ниже в семьях с ПТС.
1. Подходы к изучению посттравматического стресса и посттравматического стрессового расстройства в психологии
1.1 Теоретические модели посттравматического стрессового расстройства и посттравматического стресса в психологии
посттравматический стрессовый семейный
Стресс и травматические события существуют в жизни человека на протяжении истории всего человечества. Изучать же стресс и травму стали относительно недавно. [13] В данной работе мы будем апеллировать к терминам ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) и ПТС (посттравматический стресс). Следует отметить, что в западной литературе это взаимозаменяемые понятия: «posttraumatic stress disorder», «posttraumatic stress», «traumatic stress», тогда как в русскоязычной литературе в психологических (немедицинских) исследованиях принято использовать понятия «посттравматический стресс»/«признаки посттравматического стресса». ПТСР является утверждённой нозологической единицей, как в МКБ-10, так и в DSM-IV и DSM-V. [8,9]
Необходимо отметить, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и острая реакция на стресс (ОСР) в DSM-V перемещены в новую главу, которая носит название «Травмо- и Стрессо- или связанные с ними Расстройства». В DSM-IV ПТСР относилось к главе «Тревожные расстройства».» [9] Посттравматический стресс определяется как симптомокомплекс, характеристики которого отражают прежде всего нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессов высокой интенсивности [9]. Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию. Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), то есть пережитого травматического стресса, одним из возможных последствий которого и является посттравматический стресс. Было показано, что только высокий уровень ПТС корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно традиции отечественной клинической психологии представляет картину ПТСР (Тарабрина Н.В. 2009).» [8]
Методика ШОВТС выделяет три эмпирически обоснованных кластера симптоматики ПТСР: избегание, вторжение и возбуждение. К кластеру избегания относятся избегание мыслей, разговоров о травматическом событии, а также избегание мест, ситуаций и любых других напоминаний о травматическом событии, обеднение эмоций, чувство отчуждения. К кластеру вторжения относятся такие симптомы, как кошмары, флешбеки, навязчивые воспоминания, связанные с переживанием травматического события. Симптомы возбуждения проявляются в сверхнастороженности, преувеличенной стартовой реакции, излишней раздражительности, затруднении концентрации внимания, повышенной тревожности, нарушении сна. Дисфорическая модель ПТСР выделяет отдельный кластер симптоматики «дисфория», который также набирает всё большее эмпирическое обоснование. Этот кластер включает в себя следующие симптомы: сложность восстановить в памяти части травматического события, потеря интереса к привычным занятиям и утрата получения наслаждения от привычных занятий, чувство дистанцирования и «отрезанности» по отношению к другим людям, эмоциональная глухота, чувство скоротечности будущего, нарушение сна, раздражительность, сложность концентрации внимания.[18], [19], [20], [11], [21]
Согласно эпидемиологическим данным, полученным на выборке американского населения, ПТСР в течение жизни встречается у 8,3% - 10,5% населения по критериям ДСМ-IV и ДСМ-V [17]. По существующим данным этот диагноз затрагивает 5 % мужчин и 10,4% женщин. На российской выборке таких исследований сделано не было, но по существующим исследованиям можно предположить, что цифры будут близки к цифрам полученным на американской выборке [8].
В своём теоретическом обзоре исследований гендерных различий ПТСР датские психологи [37] показывают, что эти различия все ещё мало изучены. Но при этом приводят данные о существовании следующих различий: (1) тип травмы (женщины чаще подвергаются насилию в отношениях, в том числе сексуальному), (2) женщины чаще испытывают травму в раннем возрасте, (3) они острее переживают угрозу и страх потери контроля, (4) у них более высокий уровень перитравматической диссоциации, (5) чаще встречается отсутствие ресурса социальной поддержки и (6) чаще встречается алкоголизация в целях самолечения симптомов избегания и вторжения, связанных с ПТСР .
ПТСР часто (более 80% случаев) сочетается с другими психологическими и психиатрическими заболеваниями. Среди коморбидных диагнозов - депрессия (однополярная чаще, чем биполярная), расстройства тревожного спектра (непосредственно тревожное расстройство, ОКР, паническое расстройство, социо- и другие фобии), медикаментозная, наркотическая и алкогольная зависимости . Одни данные говорят о том, что если ПТСР приобретает хроническую форму, то очень часто оно сопровождается депрессией или расстройством тревожного спектра (92%); а именно, депрессией (69%), паническим расстройством (23%), ОКР (23%). Есть данные, в соответствии с которыми среди тех, у кого диагносцировано ПТСР, алкогольная или другая химическая зависимость встречаются в 36-52% случаев. Есть данные о коморбидности ПТСР и ПРЛ (пограничного расстройства личности). 56% тех, кто диагносцирован с ПРЛ могут быть диагносцированы с ПТСР. Также наличие переживания травматического события заявлено у 90% клиентов с пищевыми расстройствами. Диссоциативные расстройства личности и шизофрения тоже могут протекать одновременно с ПТСР. [23], [48]
Сочетание ПТСР с любым другим вышеупомянутым расстройством осложняет ход лечения, так как не всегда удаётся диагносцировать коморбидное заболевание и предлагается лечение какого-то одного диагноза, в то время как коморбидное заболевание остаётся без внимания. Таким образом, очень важно проводить комплексную диагностику для своевременного обнаружения коморбидных заболеваний и внедрения в процесс лечения всех необходимых форм медикаметозной и психологической помощи. [15],
К широко используемым методам диагностики ПТСР относятся метод клинического диагностического интервью (SCID) и шкала CAPS (clinical administered PTSD scale). К русскоязычным версиям опросников, которые могут быть использованы для проведения психодиагностики лиц с ПТСР относятся [7]:
1. ШОВТС (Impact of Event Scale -Revised -IOES-R);
2. Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций;
3. опросник депрессивности Бека;
4. опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R).
Методика ШОВТС, которая используется в нашем исследовании, была впервые опубликована М. Горовицем в 1979 году. С тех пор она была пересмотрена и адаптирована, в том числе и на российской выборке. Её три шкалы - вторжение (навязчивые переживания), избегание (избегание любых напоминаний о травме) и возбудимость (физиологическая возбудимость) - позволяют «выяснить степень проявления симптомов в течение последних 7 дней» [7]
Существует несколько теоретических моделей ПТСР: психодинамическая, когнитивная, бихевиоральная, нейропсихологическая, психосоциальная и др. [8],[9],[23].
Одна из главных идей психодинамической модели сводится к тому, что «информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдёт соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механизмов навязчивым образом воспроизводится в памяти» [9].
Когнитивная модель реакции страха Бека и Эмери лежит в основе когнитивной модели ПТСР [9], [8]. Человек реагирует на ситуацию страха, оценивая «степень опасности ситуации» и имеющиеся у него ресурсы для совладания или избегания данной ситуации. Информация ситуации страха обрабатывается в соответствии с прошлым опытом человека, то есть в соответствии с тем, что человек ожидает увидеть или услышать.
Бихевиоральная модель ПТСР сводится к принципу «условно-рефлекторной обусловленности ПТСР» [9].
Исследования Л. Колба (L. Kolb), «который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимула, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов» [8] легли в основу нейропсихологической модели ПТСР. Нарушение нейронных связей при ПТСР задевает зоны мозга, имеющие отношение к контролю агрессивности и циклу сна.
Психосоциальные модели ПТСР рассматривают важность сохранения социального статуса, социальных связей и особенно связей с близкими людьми для преодоления ПТСР. [8], [9]
Исследования этиологии ПТСР скорее подтверждают, что в основе ПТСР - не один, а совокупность факторов, рассматриваемых во всех выше упоминаемых теориях. [8], [9],[23]
К факторам риска, способствующим развитию ПТСР, исследователи приписывают следующие: возраст, женский пол, принадлежность к этническому меньшинству, уже существующая детская травма (наличие психиатрического заболевания в семье, насилие в семье, бедность, плохое обращение), переживание других травматических событий, предшествующих настоящему травматическому событию, генетическая предрасположенность к психиатрическим заболеваниям, нестабильность в семье, физическая травма и связанная с ней боль, личная травматизация или вторичная (как свидетель), неспособность раскрыть травматический опыт после пережитой травмы . [8,9,37]
К факторам, предупреждающим развитие ПТСР, относятся следующие: наличие образования, копинг собственной эффективности, социальная поддержка [23]
Стоит отметить, что наличие образования связывается в более широком смысле с наличием социоэкономических ресурсов. Понятие «копинг собственной эффективности» связывают с возможностью оказывать сопротивление или возможностью быстро восстанавливать душевные силы, переживая ПТСР. Социальная поддержка, в свою очередь, делится на эмоциональную, информационную и ощущаемую поддержки. Исследования показали, что эмоциональная и ощущаемая поддержки сильнее связаны с процессом выздоровления, чем информационная поддержка. Таким образом, из трёх вариантов социальной поддержки именно информационная наименее важна в процессе выздоровления. Наличие близких отношений и доступность социальной поддержки («социальная включенность») помогают пережить ПТСР. [23].
Особая группа исследований, непосредственно связанных с развитием представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, - работы, в которых изучается посттравматический рост (ПТР). ПТР - это опыт положительных психологических изменений, который возникает вследствие переживания травматического события, связанной с этим переживанием психологической борьбы [16]. Учитывая неоднозначную связь между ПТСР и ПТС, зафиксировано, как минимум, три возможных модели, исследования продолжаются. Первая модель говорит об отрицательной связи между последствиями ПТСР и новыми смыслами ПТР. Здесь сообщается, что индивиды с высокими значениями ПТСР показывают меньше ПТР[16]. Выдвигается предположение, что ПТР и ПТСР являются полюсами одного континуума. Другие исследования, формулирующие вторую модель, показывают, что ПТСР и ПТР могут переживаться одновременно. Ещё одна серия исследований вовсе не находит связи между ПТСР и ПТР [14]. Декель и коллеги в своём исследовании, показывают, что потеря контроля и активное использование копингов во время травмы (здесь выборка состояла из военнопленных) связаны как с последующим посттравматическим ростом, так и с переживанием ПТСР. Высокий уровень саморегуляции связывается с последующим ПТР, а социо-экономические факторы (образование, уровень дохода и др.) ассоциируются с формированием ПТСР [16].