инфаркт захватывает две стенки, он называется заднебоковым, переднеперегородочным и т.д.
Особенно важной является характеристика инфаркта в зависимости от стадии его развития, поскольку при установлении стадии имеется возможность определить давность развития инфаркта миокарда.
Выделяют следующие стадии: донекротическая, или ишемическая (до 18-24 ч), некротическая (от 24 ч до 10 сут.), постнекротическая или стадия рубцевания с 10-х по 30-е сутки.
Донекротическая, или ишемическая, стадия (до 24 ч). На этой стадии макроскопически инфаркт не диагностируется. Можно отметить дряблость миокарда, неравномерное кровенаполнение ткани. Важнейшим подтверждением диагноза инфаркта миокарда в этой стадии является обнаружение обтурационного тромба в просвете венечных артерий сердца. Микроскопически к 24 ч, наблюдается коагуляционный некроз мышечных волокон. Коагуляционный некроз волокон характеризуется потерей поперечной исчерченности и сильной эозинофилией, появлением гиалина в цитоплазме. В интерстициальной ткани отмечаются геморрагии и отек.
Некротическая стадия инфаркта характеризуется формированием хорошо видимых макроскопически фокусов ишемического некроза. При микроскопическом исследовании можно выявить, что после 24 ч прогрессирует коагуляционный некроз: отмечается сморщивание эозинофильной цитоплазмы, а также кариолизис, кариорексис и пикноз ядер.
Через 48-72 ч – полный коагуляционный некроз с потерей ядер. Нейтрофильная инфильтрация распространяется в межклеточные пространства.
Стадия рубцевания – завершающая стадия инфаркта миокарда. Наибольшей интенсивности рубцевание достигает к 13-14-15 сут. после ишемического приступа, к этому времени зона некроза прогрессивно замещается хорошо васкуляризированной грануляционной тканью.
116
К концу 4-й недели зона инфаркта замещается тонким, серо-белым, плотным сморщенным соединительнотканным рубцом, который особенно хорошо развит к 2-3 мес.
Исходом инфаркта миокарда следует считать рубцевание. Вследствие рубцевания образуется очаг кардиосклероза, по величине соответствующий зоне некроза. Очаг кардиосклероза, возникший в сердечной мышце, остается навсегда.
Основные осложнения:
1.Одним из наиболее ранних осложнений является кардиогенный шок, который развивается в ишемическую стадию инфаркта миокарда, сопровождается болевым приступом, характеризуется снижением систолического давления до 80 мм рт. ст. и ниже на несколько дней. Кардиогенный шок связан с выбросом большого количества катехоламинов
ивазоактивных веществ, что ведет к нарушению периферического кровообращения.
2.Аритмии в сердечной деятельности – наблюдаются за счет ишемии или повреждения проводящей системы, приводящих к ненормальному ритму. В сердечной мышце происходят нарушения ионного обмена: теряется магний, калий
ифосфор, накапливаются кальций, натрий и вода. Нарушаются процессы поляризации мембран мышечных клеток не только в зоне ишемии, но и во всем сердце. Мышечные клетки в результате перестают подчиняться инотропным синхронизирующим нервным влияниям. Каждая мышечная клетка начинает сокращаться в аутогенном неправильном ритме. Изолированные несинхронизированные сокращения мышечных клеток называются фибрилляцией. Фибрилляция, если больному не проводится электрическая дефибрилляция, заканчивается смертью.
3.Системный венозный застой – за счет недостаточно-
сти правого желудочка, левого желудочка или обоих желудочков.
4.При субэндокардиальном инфаркте, когда поражаются внутренние слои миокарда, развиваются пристеночные тромбы и тромбоэмболия – за счет внутрисердечных тромбов.
117
5.В некротическую стадию, когда происходит аутолиз мышечной ткани, может произойти разрыв сердечной мышцы. Разрыв отмечается чаще при трансмуральных инфарктах
иосуществляется в полость перикарда, вызывая гемоперикардиум и тампонаду сердца.
6.Аневризма сердца – мешкообразное выбухание стенки в зоне некроза с соответствующим расширением полости сердца.
7.Перикардит. Стерильный перикардит наблюдается на 2-й день инфаркта миокарда чаще при трансмуральных инфарктах. Он характеризуется фибринозным перикардитом и может быть связан с перикардиальной эффузией крови.
8.Постинфарктный синдром Дресслера. Он обычно на-
блюдается от 1 до 6 недели после первого приступа и характеризуется пневмонитом. Возможно его развитие за счет формирования аутоиммунных реакций в результате циркулирующих антител к антигенам сердечной мышцы в сыворотке пациентов.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) –
ишемическая кардиомиопатия, фиброз миокарда. Макроскопически характеризуется диффузным или
распространенным очаговым кардиосклерозом. Возможно развитие хронической аневризмы сердца при организации трансмурального инфаркта миокарда.
Микроскопическая картина:
1) разбросанные зоны диффузного фиброза, особенно вокруг мелких сосудов в интерстиции миокарда;
2) отдельные кардиомиоциты имеют разные размеры и фокусы миоцитолиза;
3) отмечаются области бурой атрофии миокарда;
4) в коронарных артериях наблюдаются атеросклеротические бляшки, которые осложняются поверхностными тромбами.
Клинически ХИБС проявляется как стенокардия.
118
ИЗУЧИТЬ МАКРОПРЕПАРАТЫ:
45, 429. АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ.
На интиме аорты большое количество атеросклеротических бляшек различного вида. Одни из них пестрого цвета, содержат липиды, другие – перламутровые (в них преобладает склероз). Кроме того, можно видеть изъязвленные бляшки, дно которых представлено кашицеобразными желтыми массами (атероматоз), пристеночные тромбы, петрифицированные бляшки (хрустят на разрезе).
519. АНЕВРИЗМА АОРТЫ С КРАСНЫМ ТРОМБОМ.
397. ОБТУРИРУЮЩИЙ БЕЛЫЙ ТРОМБ В ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ.
26. ИНФАРКТ ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ С РАЗРЫВОМ.
В папиллярной мышце левого желудочка сердца тусклая, пестрая ткань с разрывом папиллярной мышцы.
349. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ГЕМОРРАГИ-
ЧЕСКИМ ВЕНЧИКОМ.
В левом желудочке сердца очаг некроза 3х4 см неправильной формы, пестрый, серо-желтого цвета, окруженный зоной полнокровия и кровоизлияниями бурого цвета (ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком).
404. ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.
В области перегородки и передней стенки левого желудочка обширный тусклый очаг, выходящий под эпикард.
116. ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПРИСТЕ-
НОЧНЫМ ТРОМБОМ.
На поперечном разрезе левого желудочка сердца миокард тусклый, пестрого вида, со стороны эндокарда красный пристеночный тромб.
119
497. МЕЛКООЧАГОВЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ.
В толще миокарда видны белесоватые рубцовые поля.
394. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ, АНЕВРИЗМА СЕРДЦА С ПРИСТЕНОЧНЫМ ТРОМБОМ.
408. АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА С ТРОМ-
БОМ.
Боковая стенка левого желудочка истончена за счет образования постинфарктного кардиосклероза, выбухает, образуя аневризму, в которой располагается тромб диаметром 10 см.
542. АНЕВРИЗМА СЕРДЦА С ШАРОВИДНЫМ ТРОМБОМ.
19. ТАМПОНАДА СЕРДЦА.
Размеры сердца увеличены. В полости перикарда свернувшаяся кровь, окружающая сердце.
382. ИШЕМИЧЕСКИЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНФАРКТЫ
ГОЛОВНОГО МОЗГА.
На разрезе головного мозга виден очаг размягченного вещества мозга серого цвета. На разрезе участков головного мозга видны очаги красного цвета, тусклые.
35. ГАНГРЕНА КИШКИ. Часть кишки черного цвета.
87. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ПОЧКИ И СЕЛЕЗЕНКИ.
В почке под капсулой и в селезенке на разрезе видны очаги белого цвета, в селезенке – треугольной формы.
ИЗУЧИТЬ МИКРОПРЕПАРАТЫ:
93. АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ. СТАДИИ ЛИПОИДОЗА И АТЕ-
РОКАЛЬЦИНОЗА (ОКРАСКА СУДАНОМ).
В интиме аорты очаговая инфильтрация липидами (холестерином) в виде пятен и полос, окрашенных в желтый цвет. Липиды накапливаются в макрофагах, которые называются
120