отчетливо. Затылочный бугор, сосцевидные отростки и надбровные дуги развиты хорошо. Лобные и теменные буфы не выражены, лоб скошен кзади. Свод черепа округлый, с наличием возвышенности по ходу стреловидного шва. Лобно-носовой угол выражен, лобно-носовая точка втянута. Глазницы прямоугольной формы, низкие, верхний край их толстый, тупой. Нижняя челюсть развита, углы ее развернуты кнаружи, восходящие ветви имеют вертикальное направление.
Таз узкий, высокий, крылья подвздошных костей располагаются более вертикально, нижние ветви лобковых костей сходятся под углом 70—75°. Крестец узкий, длинный, большая седалищная вырезка узкая и образует острый угол, запирательное отверстие овальное, с основанием, обращенным вверх. Суставные поверхности крестцово-подвздошного сочленения расположены на уровне III крестцового позвонка. Форма полости малого таза конусообразная. Форма входа в малый таз предельно-овальная из-за выступания мыса. Других анатомических особенностей не выявлено.
ЧАСТЬ 3
Судебно-медицинская экспертиза в случаях нарушения прав граждан в области охраны здоровья
Перечень разрешаемых вопросов.
1.Какие заболевания или патологические состояния выявлены в ходе экспертизы, каковы причины и условия их возникновения?
2.Своевременно и правильно ли проведены диагностические мероприятия?
3.Правильно ли избран метод лечения?
4.Своевременно и в полном ли объеме была оказана квалифицированная медицинская помощь?
5.Показаны ли в конкретном случае проведенные медицинские вмешательства?
6.Какие конкретные нарушения и дефекты допущены в оказании медицинской помощи?
7.Какое конкретное влияние на состояние больного оказал выбранный метод медицинского вмешательства?
8.Имели ли место осложнения диагностических и лечебных мероприятий?
9.Имеется ли с медицинской точки зрения, прямая причинная связь между
проведенными врачебными манипуляциями и неблагоприятным исзходом лечения?
10.Мог ли быть предотвращен неблагоприятный исход при своевременном и правильном оказании медицинской помощи?
Задача 1
Поводом для назначения комиссионной СМЭ явилось принятое районной прокуратурой заявление гр-ки В., 45 лет, из которого следовало, что при
обращении за медицинской помощью в частный стоматологический кабинет ей был причинен вред здоровью в связи с неправильными действиями врача К.
В представленной на экспертизу медицинской карте имеются сведения о том, что при обращении в стоматологический кабинет В. отмечала боль в области верхней челюсти справа, имеющую разлитой характер и усиливающуюся при легком постукивании по продольной оси 2-го премоляра. Больная жаловалась на удлинение пораженного зуба, который при закрытии рта соприкасался с зубом противоположной челюсти, что вызывало острую боль. Врачом было рекомендовано вскрытие канала 2-го премоляра по поводу предполагаемого острого периодонтита. Во время врачебной манипуляции больная почувствовала острую боль, иррадиирующую в верхний отдел правой щеки и скуловую область. Врач К. не нашел объективных причин для объяснения этой боли и после вскрытия канала наложил фосфатно-цементную пломбу, назначив повторный прием через 2 дня. К вечеру состояние В. резко ухудшилось, появились ноющие боли в области правой щеки. Больная обратилась в
отделение челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи, где после осмотра и рентгенологического исследования лицевой части черепа поставлен диагноз: перфорация правой гайморовой пазухи в результате создания дренажа через канал корня 2-го премоляра верхней челюсти справа. Была проведена операция — радикальная антротомия правой гайморовой пазухи. Период стационарного лечения составил 23 дня. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. СМЭ проведена через 10 дней по медицинским документам.
Задача 2
В районную прокуратуру поступило заявление от гр-на С, 25 лет, с жалобой на врачей-стоматологов районной поликлиники о причинении ему вреда здоровью, что повлекло за собой длительное стационарное и амбулаторное лечение.
Из представленной на экспертизу медицинской карты амбулаторного больного следует, что 10 мая 1999 г. гр-н С. обратился к врачу по поводу травмы центрального и бокового резца верхней челюсти слева. В результате осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз: перелом корня 2-го резца, отлом 2/3 коронки 1 -го резца верхней челюсти слева. Удален боковой резец. Левый центральный резец депульпирован и запломбирован.
Через 1 нед на основании заключения врача-стоматолога терапевтического
отделения об успешном пломбировании канала центрального резца начато ортопедическое лечение. На 9-й день после травмы культя со штифтом 1-го левого верхнего резца фиксирована на цемент, а мостовидный протез с облицовкой установлен с опорой на коронки 1-го и 3-го зубов верхней челюсти слева. На следующий день после фиксации мостовидного протеза в области центрального резца появилась болезненность, усиливающаяся при накусывании и перкуссии. На рентгенограмме выявлено, что пломбировочный материал не доходил до верхушки корня на 1,5—2 мм, штифт занимал 2/3 длины корня, а в
периапикальной зоне имелось незначительное расширение периодонтальной щели. Назначены внутрь антибиотики и полоскание рта раствором фурацилина в разведении 1:5000.
Спустя 1 сут отмечены повышение температуры тела до 38 °С, нарастание воспалительных явлений с усилением болевых ощущений, гиперемия и припухлость десен, выбухание слизистой по переходной складке верхних центральных резцов, которые стали подвижными. Поставлен диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти; произведен разрез по верхнему краю выбухания слизистой с дренированием образовавшейся полости. Назначены антибиотики и анальгетики. В последующие 4 дня отмечалось состояние средней тяжести. Пальпация в области центральных резцов болезненна, из десневых карманов выделяется гной. На рентгенограмме в области этих зубов костная ткань альвеолярных отростков разрушена, периодонтальные щели расширены, прерывистые контуры отграничивают пораженную зону от здоровой ткани. В дальнейшем из-за перехода гнойного периодонтита в
остеомиелит были удалены центральные резцы и левый клык с проведением секвестротомии. Больной находился на стационарном лечении и последующем амбулаторном наблюдении в течение 40 дней.
Экспертиза проводилась по медицинским документам, имеющимся в материалах дела.
Задача 3
Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 22 апреля 1999 г. в районную прокуратуру поступила жалоба гр-на Д., 30 лет, о
причинении ему вреда здоровью вследствие удаления в городской стоматологической поликлинике 4-го зуба нижней челюсти справа.
Из медицинской карты амбулаторного больного известно, что 18 февраля 1999 г. Д. обратился в поликлинику с жалобами на постоянные ноющие боли в области 4-го зуба нижней челюсти справа, усиливающиеся при жевании. При объективном осмотре выявлено: слизистая десны в области 4-5-го зубов гиперемированная, отечная, болезненная при пальпации. Коронка 4-го зуба тускло-серого цвета. На его жевательной поверхности имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. На основании инструментального и рентгенологического исследования поставлен диагноз: обострение хронического периодонтита 4-го зуба нижней челюсти справа, II степень подвижности. Больному предложено удаление патологически измененного зуба, на что получено согласие. Как следует из объяснительной записки врача С., при проведении анестезии, не посмотрев внимательно на этикетку флакона, он ошибочно вместо2% раствора новокаина ввели нашатырный спирт. В дальнейшем, не посоветовавшись с коллегами, врач С. произвел экстракцию зуба под инфильтрационной анестезией, используя 2% раствор новокаина. Через 3 дня Д. бы госпитализирован в отделение челюстно-
лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи с жалобами на пульсирующие боли в области нижней челюсти справа, затруднение акта жевания, повышение температуры тела до 39 °С.
При объективном осмотре отмечается резкий отек мягких тканей десны нижней челюсти справа с переходом на слизистую оболочку щеки, где обнаружен участок некроза, размерам 2,5x1,0 см, покрытый гноевидным налетом. Под внутривенным наркозом 20% раствором оксибутирата натрия в количестве 50 мл произведено хирургическое иссечение патологически измененных тканей десны с захватом слизистой оболочки правой щеки. После антибактериальной и общеукрепляющей терапии больной на 15-й день выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
В ходе экспертизы гр-на Д., проведенной через 1 мес после выписки из стационара, отмечено что правая щека несколько западает относительно левой, артикуляция не нарушена, движения височно-нижнечелюстных суставах совершаются в полном объеме. На слизистой оболочке десны с переходом на правую щеку определяется уплотненный участок тускло-белесоватого цвета с неровной поверхностью, размером 4x3 см, стягивающий окружающую ткань. 4-
й зуб нижней челюсти справа отсутствует, зубная лунка заращена. Других изменений не обнаружено.
Задача 4
Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 15 марта 1996 г. в районную прокуратуру с заявлением о причинении ему вреда здоровью вследствие экстракции зуба обратился гр-н С., 52 лет.
В представленной на экспертизу медицинской карте амбулаторного больного С. имеется запись о том, что он обратился в стоматологическую поликлинику 10 марта 1996 г. с жалобой на боль в области 6-го зуба верхней челюсти справа. При объективном осмотре отмечены: слизистая оболочка области 6-8-го зубов верхней челюсти справа гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации десневой край разрыхлен, кровоточит при дотрагивании, из него при надавливании выделяется гной. На жевательной поверхности 6-го зуба верхней челюсти справа имеется дефект эмали 0,3x0,3 см. При инструментальном исследовании выявлена подвижность 6-го зуба III степени. Поставлен диагноз: обострение хронического пародонтита, поверхностный кариес 6-го верхнего зуба справа. Больному рекомендована экстракция зуба, которая была проведена под инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина.
29 марта 1996 г. в ходе экспертизы потерпевшего обнаружено, что на верхней челюсти слева отсутствует 7-й зуб. Лунка его заполнена рыхлой тканью, эпителизирована, а слизистая в этой области имеет вид небольшого возвышения розоватого цвета. 6-й зуб сохранен, отмечаются его патологическая подвижность и болезненность при перкуссии, а также наличие кариозных изменений на жевательной поверхности. Рекомендовано обратиться
за медицинской помощью в стоматологическую поликлинику по месту жительства.
Задача 5
Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 11 августа 1999 г. гр-н И., 20 лет, обратился в районную прокуратуру с жалобой по факту неправильно проведенного ему врачом Р. операционного вмешательства с развитием осложнений, причинивших вред здоровью.
Из медицинской карты амбулаторного больного стоматологической поликлиники известно, гр. И. обратился за медицинской помощью 20 апреля 1999 г. по поводу ноющей постоянной боли области нижней челюсти справа, усиливающейся при жевании, и повышения температуры до 38 °. При осмотре обнаружен отек слизистой оболочки десны и правой щеки. Лимфатический подчелюстной узел справа увеличен в размерах, плотноватой консистенции, болезненный при пальпации. 6-й зуб нижней челюсти справа имеет глубокую кариозную полость, подвижен. Мягкие ткани вокруг него резко болезненны. На рентгенограмме: в области верхушки корня 6-го зуба имеется участок разрежения костной ткани с четкими контурами, размером 1x0,5 см. Поставлен