диагноз: нагноившаяся киста нижней челюсти справа. Рекомендовано удаление зуба, на что получено согласие больного. После проведенной местной анестезии предпринята попытка удаления зуба щипцами, в результате чего произошел отлом коронки. Для экстракции корней применялись долото и элеватор «от себя». Из лунки эвакуирована гноевидная жидкость в объеме около 0,5 мл. После проведенной периостотомии полость промыта раствором перманганата калия. При повторном обращении 25 апреля 1999 г. в отделение челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи больной
предъявлял жалобы на резкую боль и затруднение движений нижней челюсти справа, повышение температуры до 39 °С. При осмотре установлено, что дно лунки удаленного зуба гиперемировано, с синюшным оттенком и сукровично- гнойным отделяемым. Десна в этой области отечна, симптом прямой нагрузки справа сомнителен. На рентгенограмме определяется поперечный перелом в области угла нижней челюсти справа без смещения отломков. Наложена назубная проволочная шина на нижний зубной ряд, проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Через 20 дней больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. По представленным медицинским документам 30 августа 1999 г. была проведена комиссионная СМЭ, подтвердившая последовательность и характер отмеченных выше событий.
Задача 6
Из постановления о назначении комиссионной СМЭ известно, что 12 декабря 1999 г. в городскую прокуратуру поступила жалоба гр-на К., 55 лет, о
причинении ему вреда здоровью в ходе удаления в городской стоматологической поликлинике 8-го зуба нижней челюсти слева.
Из медицинской карты амбулаторного больного следует, что К. обратился за медицинской помощью 1 сентября 1999 г. с жалобой на резкую боль в области нижней челюсти слева, усиливающуюся при температурных воздействиях. В ходе обследования выявлены припухлость и болезненность десны, отек и гиперемия ее слизистой. После инструментального и рентгенологического исследования был постановлен диагноз: обострение хронического периодонтита 8-го зуба нижней челюсти слева. Рекомендовано удаление патологически измененного зуба, на что получено согласие больного. В ходе проводниковой анестезии 1% раствором лидокаина произошел перелом инъекционной иглы в месте ее соединения с канюлей. Извлечь отломок иглы врачу не удалось из-за глубокого проникновения его в ткани. Больной направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии Республиканской стоматологической больницы. Из медицинской карты стационарного больного следует, что К. обратился за медицинской помощью лишь спустя 10 дней с жалобами на резкую боль в левой половине лица, высокую температуру. При объективном осмотре отмечены гипертермия (40 °С), припухлость,
болезненность мягких тканей левой щеки и десны с резкой гиперемией и
отеком слизистой. При пальпации десны выявлялись флюктуация ткани слева и усиление болезненности. При рентгенологическом исследовании в проекции угла нижней челюсти слева на уровне 8-го зуба обнаружена полость размерами 3,0x0,5 см с наличием в ней инородного тела размерами 3,0x0,1 см металлической плотности. Поставлен диагноз: инородное тело в мягких тканях нижней челюсти слева, абсцесс мягких тканей. Под внутривенным наркозом 20% раствором оксибутирата натрия в количестве 50 мл была вскрыта полость и эвакуировано 3 мл вязкой гноевидной жидкости. Проведена экстракция 8-го зуба нижней челюсти слева и удален отломок инъекционной иглы. Полость дренирована, назначена противовоспалительная и антибактериальная терапия. Через 14 дней больной был выписан в удовлетворительном состоянии. В ходе комиссионной СМЭ, проведенной 20 декабря 1999 п, выявлено отсутствие 8-го
зуба нижней челюсти слева и наличие на слизистой десны в проекции удаленного зуба уплотненного белесоватого рубца линейной формы, длиной
1,5 см.
Задача 7
Из постановления о назначении комиссионной СМЭ следует, что 7 апреля 2000 г. в городскую прокуратуру поступило заявление от гр-ки С., 40 лет, на
плохое качество изготовленного протеза зубов и причинение ей вреда здоровью с требованием возмещения морального ущерба.
Из медицинской карты амбулаторного больного районной стоматологической поликлиники известно, что С. обратилась за ортопедической помощью 25 февраля 2000 г. с жалобами на боль и кровоточивость десны в области верхних передних зубов, покрытых
штампованными стальными коронками с пластмассовой облицовкой. Коронки изготовлены и укреплены 2
мес назад. Объективно отмечено, что прикус ортогнатический, высота прикуса не занижена, патологической стертости зубов и признаков пародонтоза не наблюдается. На 1-м и 2-м зубах верхней челюсти справа и слева имеются стальные коронки, облицованные пластмассой, которые частично стерты и имеют синеватый оттенок. Слизистая оболочка десны в области этих зубов гиперемирована, отечно гипертрофирована и наслаивается на коронки, покрывая 1/3 их длины. При легком дотрагивании до протеза больная ощущает боль и наблюдается кровоточивость десны. После снятия коронок области всех верхних резцов на слизистой оболочке десны обнаружены 3 неправильно овальной формы эрозии, диаметром от 0,3 до 0,4 см и глубиной до 0,2 см, покрытые серовато-желтоватым налетом с резкой гиперемией по краям. Назначено лечение с применением 3% раствора перекиси водорода, 0,1% раствора перманганата калия, раствора фурациллина (1:5000). Рекомендованы внутриротовые ванночки с 2% раствором новокаина. Спустя 2 нед. после первичного обращения больная жалоб не предъявляла. Снятый протез заменен коронками из фарфора. При СМЭ, проведенной 28 апреля 2000 г., потерпевшая жалоб не предъявляла. Слизистая оболочка полости рта и десен гладкая,
равномерно розоватого цвета. На резцах верхней челюсти справа и слева имеются коронки из фарфора. Других изменений не обнаружено.
Задача 8
Комиссионная СМЭ назначена в связи с принятым районной прокуратурой заявлением родственников гр-на К., 19 лет, по поводу его смерти во время
лечения в стоматологической поликлинике В медицинской карте амбулаторного больного имеется запись о том, что К.
обратился за стоматологической помощью по поводу резкой болезненности в области нижней челюсти слева. П объективном осмотре отмечалась незначительная отечность левой щеки. Слизистая оболочка десны 5-7-го зубов нижней челюсти слева отечна, гиперемирована, болезненна при дотрагивании. На жевательной поверхности 6-го зуба имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Поставлен диагноз: глубокий кариес, обострение хронического периодонтита. Для изоляции кариозной полости от слюны при медицинской обработке канала 6-го зуба со стороны преддверия и со стороны собственно полости рта были помещены ватные тампоны, по 2 с каждой стороны. После данной процедуры больной внезапно посинел и стал задыхаться, «хватать ртом воздух», прижимая руки к груди и вскоре потерял сознание. Тотчас были начаты реанимационные мероприятия с проведением закрытого массажа сердца и искусственного дыхания, которые оказались неэффективными и через 15 мин констатирована смерть. В представленном
экспертной комиссии заключении первичной экспертизы трупа отражены следующие сведения. Кожные покровы лица и шеи синюшного оттенка, в соединительных оболочках глаз — мелкоточечные кровоизлияния. Наружные слуховые проходы и носовые ходы чисты и свободны. В ротовой полос имеются 3 ватных тампона. 6-й зуб нижней челюсти слева кариозно изменен, десна вокруг отечная, красноватой окраски. При вскрытии мягких тканей десны в области 6-го зуба нижней челюсти слева выделилось около 1 мл вязкой мутноватой жидкости. При внутреннем исследовании в просвете
гортани между голосовыми складками обнаружено инородное тело в виде ватного тампона размером 5x2 см. Ткань легких вздута, под легочной плеврой имеются точечные кровоизлияния. Внутренние органы на разрезе полнокровны, с темно-красным оттенком, в сосудах и полостях сердца — темная жидкая кровь. Просвет трахеи и бронхов свободен. Других патологических изменений не обнаружено.
Задача 9
Поводом для назначения комиссионной СМЭ явились принятые районным судом жалоба гр-ки Д., 20 лет, на непрофессиональные действия врачей отделения лучевой терапии Республика кой стоматологической больницы, повлекшие за собой причинение ей вреда здоровью, и исковое заявление о возмещении морального и материального ущерба.
Из представленной на экспертизу медицинской документации следует, что после хирургического удаления (электроэксцизии) новообразования на слизистой оболочке альвеолярного отростка в ласти 2-го нижнего зуба справа (гистологически — плоскоклеточный рак) больной был назначен амбулаторный курс дистанционной гамма-терапии по общепринятой схеме из расчета суммарной поглощенной дозы гамма-радиации 15 Гр. После 5-го сеанса облучения больная стала ощущать сухость во рту, пощипывание, жжение в области десны и внутренней поверхности нижней губы. Спустя 7 сеансов были отмечены гиперемия и отечность края десны, кровоточивость при дотрагивании, гипосаливация. Процедуры были прекращены. В течение
последующей недели наблюдалась десквамация эпителия с появлением участков ороговения и эрозий, покрытых некротическим налетом. Был поставлен диагноз: очаговый пленчатый радиомукозит. Назначены полоскания рта 0,1% растюром перманганата калия и 1% раствором перекиси водорода. Проводимое лечение оказалось неэффективным, а в зоне облучения
на десне образовался язвенный дефект с неровными подрытыми краями и гноевидным налетом. Больная была госпитализирована, проведен курс общеукрепляющего и местного лечения, включающий лазеротерапию с использованием установки типа УЛФ-01 при интегральной дозе воздействия 0,2—0,3 Дж/см2. Заживление язвенного дефекта и вторичных воспалительных явлений в ротовой полости закончилось через 35 дней с образованием плотного грубого звездчатого рубца на нижней десне, размерами 0,8x0,7 см. При СМЭ, проведенной через 1 мес после выписки, больная жалоб не предъявляла. На десне в проекции бокового резца справа отмечено наличие рубцового утолщения, не препятствующего акту жевания и речи.
Задача 10
Из постановления о производстве комиссионной СМЭ следует, что поводом для ее назначения явилась принятая районной прокуратурой жалоба гр-ки Г, 50 лет, обвиняющей врача-стоматолога С. в халатности, повлекшей за собой развитие у нее при медицинских манипуляциях угрожающего жизни состояния.
В представленной районной стоматологической поликлиникой медицинской карте амбулаторного больного и в объяснительной записке врача С. содержатся следующие сведения. Гр-ка Г. в течение 2 мес испытывала острую приступообразную боль в области верхних зубов слева, усиливающуюся при
употреблении холодной воды и стихающую под воздействием принимаемых таблеток анальгина. Раньше к врачу не обращалась, опасаясь возможности экстракции зубов. При осмотре и рентгенологическом исследовании поставлен диагноз: глубокий кариес 5-го верхнего зуба слева, осложненный серозно- гнойным очаговым пульпитом. Больной предложено удаление пораженного зуба, на что получено ее согласие. Перед экстракцией зуба произведена мандибулярная анестезия 2 мл 2% раствора новокаина с 2 каплями 0,1% адреналина. Через несколько секунд после анестезии больная побледнела, покрылась холодным, липким потом, стала жаловаться на слабость, озноб,
ощущение покалывания и зуда на лице и кистях, чувство тяжести за грудиной, затрудненное дыхание. Дальнейшее медицинское вмешательство было приостановлено, и через несколько минут врачом констатированы: расстройство сознания, отек лица и слизистой полости рта, проявления крапивницы, гипергермия, тахикардия, АД 90/40 мм рт. ст.. Поставлен диагноз: коллапс, анафилактический шок. Начат комплекс мероприятий: закрытый массаж сердца, применение антигистаминных препаратов, спазмолитиков, кортикостероидов. Спустя 1 ч состояние больной улучшилось, в течение последующих 2-3 ч все основные физиологические параметры нормализовались, прошел озноб, исчезли отечные явления и крапивница. Больная отмечала лишь чувство страха и незначительную слабость.
Предложенная врачом госпитализация была категорически отвергнута и она самостоятельно, в крайне раздраженном состоянии, покинула поликлинику, пообещав «разобраться» с медицинским персоналом в суде. В конце этого же дня гр-ка Г. обратилась в прокуратуру с жалобой на врача С. СМЭ произведена по материалам, имеющимся в следственном деле.
Задача 11
Из постановления о назначении комиссионную СМЭ известно, что 12 ноября 1998 г. во время лечения в физиотерапевтическом кабинете районной стоматологической поликлинике гр-н Н., 49 лет, получил повреждения кожных покровов лица.
В представленной на экспертизу медицинской карте амбулаторного больного отмечено, что Н. проходил лечение по поводу пародонтита II степени, включающее в себя обработку десневых карманов перекисью водорода, антисептиками, фурацилином (1:5000). После уменьшения воспалительных явлений проведен кюретаж и назначен курс УВЧ-терапии. На первом сеансе
лечения конденсаторные пластины аппарата УВЧ были расположены сверху и снизу от левого угла рта с зазором около 1 см, а мощность аппарата была установлена на 40 Вт. Перед началом процедуры у больного отмечались повышенная потливость и влажность кожных покровов. После включения аппарата больно почувствовал усиленное нагревание пластин, перешедшее в жжение и резкую боль в приротовой области слева. Пришедшая на крик больного медсестра отключила аппарат и вызвала врача. При осмотре выявлены 2 слегка западающих участка кожи округлой формы, диаметром около 3 см, с признаками обугливания, соприкасающихся на пораженной поверхности между собой у левого угла рта. Поверхность их уплотнена, сухая, буроватого оттенка, с признаками отека, гиперемии и потери чувствительности кожи вокруг. Отмечались бледность и возбужденность больного, учащенное дыхание и сердцебиение, АД 100/60 мм рт.ст. Больной был госпитализирован с диагнозом: ожог IIIБ степени. В стационаре проведено комплексное
консервативное лечение открытым методом с обработкой пораженной поверхности изотоническим раствором хлорида натрия, 1% раствором новокаина и 5 синтомициновой эмульсией, а также с применением