Материал: 12. Опухоли

ком должны наводить на мысль о наличии рака желудка или пищевода, одутловатость шеи, одышка – о поражении средостения и легких; асимметрия лица – о заболевании верхней челюсти. Походка больного, вынужденное положение отдельных частей тела могут быть признаком поражения скелета.

Не менее важен и местный осмотр зоны поражения и соседних участков. При этом можно выявить такие важные детали клинической картины заболевания, как характерный внешний вид и величина опухоли или язвы, окраска окружающих тканей, расширение подкожных вен.

Очень ценные данные для распознавания опухолей могут быть получены при пальпации. Ощупывание следует производить нежно, кончиками пальцев, переходя от здоровых участков к опухоли, а при пальпации живота – плашмя положенной рукой, не делая никаких движений, а заставляя больного глубже дышать. Иногда ощупывание удобно производить, захватывая опухоль двумя пальцами, как, например, при узлах на шее, лежащих позади кивательной мышцы, или двумя руками, как при исследовании подчелюстных лимфатических узлов, опухолей молочной железы или полости таза.

При пальпации надо обратить внимание на консистенцию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окружающим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность, пульсацию, местное повышение температуры. Твердая консистенция, бугристая поверхность и более или менее четкие границы характерны для злокачественных опухолей в отличие от воспалительноинфекционных инфильтратов, постепенно переходящих в соседние нормальные ткани. Изъязвленные опухоли характеризуются утолщенными, бугристыми и неровными краями. В основании раковых язв всегда определяется опухолевый инфильтрат, уходящий в глубину.

Опухоли многих органов могут быть выявлены только с помощью специальных методов исследования: рентгено-

204

скопического (рентгенографического), эндоскопического, ультразвукового.

Рентгенодиагностика опухолей внутренних органов до сих пор имеет огромное значение. Точно обоснованную диагностику опухолей желудочно-кишечного тракта, легких, средостения, почек, костной системы нельзя представить без их рентгеновского исследования.

Важное место в онкологии имеет флюорографическое исследование, позволяющее произвести снимки легких, костей скелета, желудка (с контрастной взвесью) большому количеству лиц за короткое время. Оно нашло применение при массовых профилактических осмотрах «здорового» населе-ния. Выявленные при флюорографии какие-либо патологические изменения в органах требуют проведения тщательного рентгеновского исследования их с целью уточнения диагноза. Однако следует заметить, что, несмотря на точность и объективность рентгеновского исследования, оно не свободно от ошибок, причина которых лежит как в ограниченных возможностях самого метода, так и в трудностях оценки полученных данных.

В настоящее время наибольшей информативностью в выявлении опухолевого процесса и степени роста опухоли обладают компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография.

Для выявления опухолей полых органов и опухолей полостей широко применяются различные эндоскопические методы исследования: ларингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия, лапароскопия. Они позволяют не только выявить опухоль, установить ее размеры, определить макроскопический характер, но и выполнить биопсию для уточнения ее гистологической природы.

Распознаванию опухолей способствует и клиническая микроскопия – исследование секретов и экскретов органов (содержимого желудка, мокроты, кала, мочи, маточных вы-

205

делений). Обнаружение в исследуемом материале опухолевых клеток или их комплексов позволяет правильно диагностировать патологический процесс.

Большое значение для установления природы опухолевого процесса имеет биопсия – исследование кусочка опухолевой ткани, взятого из живого организма, с помощью мик-

стой иглы, насаженной на шприц (рис. 59). При этом получают цилиндрический столбик опухолевой ткани, оказывающийся в просвете иглы, который подвергают фиксации

Рис. 59. Этапы пункции опухоли:

а– вкалывание иглы в опухолевую ткань; б – всасывание опухолевой ткани

впросвет иглы; в – извлечение иглы; г – выдавливание пунктата на стекло

вформалине и готовят из него обычный гистологический препарат. Исследование препарата выполняют в срочном порядке.

В настоящее время в клинической практике стали широко использоваться специальные пункционные пистолеты, с

206

помощью которых удается получить для исследования ткань полостных органов (печень, поджелудочная железа).

Э к с ц и з и о н н а я б и о п с и я заключается в иссечении всей опухоли целиком, если она мала (например, удаление измененного лимфатического узла или опухоли молочной железы, кожи), или, если опухоль велика, вырезании небольшого участка ее, достаточного для исследования. Эксцизионная биопсия проводится с помощью узкого глазного скальпеля с таким расчетом, чтобы захватить участок опухоли вместе с окружающими тканями и иссечь кусочек на достаточную глубину. При трудно доступных прямому воздействию опухолях полостных органов для биопсии применяются специальные инструменты. Биопсия должна проводиться при соблюдении всех правил асептики, как и хирургическая операция.

Эксцизионную биопсию часто используют во время операции (срочная биопсия). В сомнительных случаях она позволяет провести дифференциальную диагностику характера опухолевого процесса – доброкачественного или злокачественного. Ее используют при эндоскопическом исследовании, когда в просвете органа обнаруживают полип и удаляют его.

В настоящее время появилась возможность своевременного выявления заболевания по специальному анализу на онкомаркер. Он основан на выявлении в крови больного уникальных белков, вырабатываемых раковыми клетками (опухолевых маркеров). При разных видах злокачественных новообразований набор этих «меток» различен.

Основное применение онкомаркеров в клинической диагностике – мониторинг течения заболевания и эффективности проводимого лечения, радио-, химио- и гормонотерапии, хирургического лечения, назначение, при необходимости, иной схемы терапии, получение прогностической информации. Уровни опухолевых маркеров учитывают также при

207

решении вопроса о прекращении или продолжении консервативной терапии больных.

Когда у больного обнаружена злокачественная опухоль, для составления рационального плана лечения и суждения о прогнозе заболевания очень важно установить стадию развития опухолевого процесса. Стадия определяется на основании клинических признаков – величины опухоли, степени поражения органа, перехода опухолевого процесса на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, количества. Установление стадии опухолевого процесса в различных органах имеет свою специфику и подробно излагается в специальных разделах частной онкологии, но общим для всех опухолей является деление течения опухолевого процесса на четыре стадии.

Для I с т а д и и характерны ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов.

При I I с т а д и и опухоль также небольших размеров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие региональные лимфатические узлы.

При I I I с т а д и и опухоль имеет значительные размеры, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в региональные лимфатические узлы.

Для I V с т а д и и заболевания независимо от размеров опухоли характерно распространение процесса далеко за пределы органа (имеются метастазы в другие органы).

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям принято в России. Во многих странах существуют свои классификации опухолей по стадиям, значительно отличающиеся друг от друга. Это затрудняет оценку результатов лечения больных со злокачественными опухолями, исключает возможность сравнить результаты лечения, полученные специа-

208