Материал: Історія методичка

10. Діагноз клінічний: _____________________________________________

Дата встановлення:____________ Лікар_______________

11. Діагноз заключний клінічний: прізвище, підпис

а) основний_________________________________________________Код за МКХ- Х____

б) ускладнення основного____________________________________________

в) супутній_________________________________________________________

ДРУГА СТОРІНКА МЕДИЧНОЇ КАРТИ

12. Хірургічні операції, методи знеболювання і післяопераційні ускладнення

Оперував хірург___________________

прізвище розбірливо

13. Інші види лікування

вказати

для хворих на злоякісні новоутворення: 1. Спеціальне лікування: хірургічне, променеве (дистанційна гамма-терапія, рентгенотерапія, швидкі електрони, контактна гамма-терапія і глибока рентгенотерапія), комбіноване (хірургічне і гамма-терапія, хірургічне і рентгенотерапія, хірургічне і комбіноване променеве); хіміопрепаратами, гормональними препаратами. 2.Полівітамінне. 3. Симптоматичне лікування: _________

14. Відмітка про видачу листа непрацездатності:

№_______ з ________до ________№________з____до_______

№ _______з ________до ________№________з____до_______

15. Працездатність відновлена повністю – 1; знижена - 2; тимчасово втрачена – 3; стійко втрачена – 4 (у зв’язку з даним захворюванням, з інших причин – підкреслити).______

16. Висновок для тих, хто потрапляє на експертизу__________________

__________________________________________________________________

17. Результат лікування: виписаний(а) з одужанням – 1; поліпшенням – 2; погіршенням – 3; без змін - 4; помер - 5; переведений(а) в інший лікувальний заклад - 6; переведений(а) в інше відділення - 7; здоровий - 8 ______.

18. Особливі відмітки__________________________________________

Лікуючий лікар __________________

прізвище, підпис

Зав. відділенням __________________

прізвище, підпис

СТАТИСТИЧНА КАРТА

Код форми за ЗКУД _ _ _ _ _ _

Код закладу за ЗКПО_ _ _ _ _ _

Статистична карта хворого,

який вибув із стаціонару № __ __ __ __ __ __ __ __

1. Дата госпіталізації __ __ __ __ __ __ __ __

(число, місяць, рік)

2. Прізвище, ім’я, по батькові_________________________________________

3. Стать: чоловік – 1; жінка - 2 ____ 4. Дата народження __ __ __ __

(число, місяць, рік)

5. Житель міста, с.м.т. – 1, села – 2 ___ 6. Проживає за адресою_________

(область, район, вулиця, будинок, квартира)

7. Ким направлений (медичний заклад)_________________________________

8. Діагноз при направленні___________________________________________

9. Відділення госпіталізації_______ ____ 10. Профіль ліжок ___________

11. Госпіталізація: екстрена - 1, планова – 2 ____

12. Строки госпіталізації (до 6 год. - 1, 7 – 12 год. - 2, пізніше 24 год. - 3) ____

13. Госпіталізація з приводу даного захворювання в даному році вперше - 1, повторно – 2 ____

14. Результат лікування: виписаний (а) з одужанням - 1, поліпшенням - 2, погіршенням - 3, без змін - 4, помер(ла) - 5, переведений(а) в інший лікувальний заклад - 6, переведений(а) в інше відділення - 7,здоровий(а) – 8 (підкреслити) ____

15. Дата виписки, смерті: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(число, місяць, рік) (час)

16. Проведено ліжко-днів________________________

17. Діагноз стаціонару

18. У разі смерті (вказати причину):

1. Безпосередня причина смерті:

захворювання або ускладнення основного захворювання

а)________________________________________________________

зворотна сторінка статистичної карти хворого

захворювання, яке викликало або обумовило безпосередню причину смерті

б) _________________________________________________________

основне захворювання вказується останнім

в) _________________________________________________________

2. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному результату, але не пов’язані із захворюванням або його ускладненням, які призвели до смерті

_________________________________________________________

19. Хірургічні операції

Дата, час	Найменування операції (а)	Ускладнення (б)
			19а
			19б

20. Обстеження на RW ”___” _________________________ 20___р.

На ВІЛ ”___” ________________________ 20___р.

21. Інвалід війни - 1, учасник війни - 2, потерпілий внаслідок аварії на ЧАЕС - 3

(категорія___________ посвідчення серія____________ № ______)

Підпис лікаря ___________________

Інформована згода на проведення медичного втручання (діагностичного обстеження та лікувальних процедур)

Я,_________________________,цим документом підтверджую факт надання

(П.І.Б., рік місце народження)

згоди на запропонований мені план обстеження та лікування, що включає:

Я підтверджую, що в цілком зрозумілій формі мені була надана інформація стосовно мого захворювання, порядку обстеження, поставленого діагнозу, можливого прогнозу, ризиків та ускладнень лікування, а також найбільш ефективних для мене методів лікування. Мені була надана можливість поставити всі запитання, що мене цікавили щодо подальших медичних втручань, а також отримати на них вичерпні та зрозумілі для мене відповіді.

Лікаря_________________________________________________________

(П.І.Б. лікаря)

який здійснюватиме втручання, та інших медичних працівників обласної інфекційної клінічної лікарні ім. З.Й. Красовицького, де воно буде здійснюватися. Я згоден із запропонованим мені планом обстеження та лікувальних процедур. Текст цієї згоди мною прочитано та своїм власним підписом я засвідчую, що повністю погоджуюся з усім, що в ній зазначено.

_________________________ __________________

(підпис) (П. І. Б. пацієнта)

Дата_______________200__р.

Цей документ прочитано та підписано пацієнтом____________________

(П. І. Б. пацієнта)

Лікар_____________________ ___________________

(підпис) (П.І.Б. лікаря)

Зі ст. 19, 20, 38 Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб” стосовно прав та обов’язків осіб, які хворіють на інфекційні хвороби чи є бактеріоносіями та відповідальність за недотримання санітарних норм і правил ознайомлений(а).

Підпис пацієнта________________________

Код форми за ЗКУД __ __ __ __ __ __ __

Код закладу за ЗКПО__ __ __ __ __ __ __