Обґрунтування діагнозу хворого проводиться шляхом синтезу анамнестичних, об'єктивних і лабораторно-інструментальних даних з урахуванням проведеної диференційної діагностики. Діагноз повинен бути нозологічним, етіологічним, патогенетичним, морфологічним і функціональним. Обґрунтовуються клінічна форма, стадія хвороби, тяжкість перебігу, а також ускладнення.
Більш стисло необхідно обґрунтувати діагноз супутніх захворювань. У висновку кінцевий діагноз формулюється відповідно до загальноприйнятих класифікацій.
Діагноз основного захворювання
Ускладнення
Супутні захворювання
Приклад формулювання діагнозу
Діагноз основного захворювання: менінгококова інфекція (N. meningitides +), генералізована форма, менінгококцемія, менінгіт, тяжкий перебіг.
Ускладнення: інфекційно-токсичний шок ІІ ст. ДВЗ-синдром ІІ ст.
Супутні захворювання: ІХС. Дифузний кардіосклероз. СН ІІ А, ФК ІІ.
Розробляється і обґрунтовується індивідуальна схема комплексного лікування хворого (режим, дієта, медикаментозні та інші методи лікування).
Даються повні прописи в рецептах лікарських препаратів і їх обґрунтування з погляду механізму дії вживаних лікувальних засобів.
Профілактичні заходи щодо даного хворого, контактних осіб. Протиепідемічні заходи в епідемічному осередку.
Приклад обґрунтування призначеного лікування
Обов’язкова госпіталізація в інфекційний стаціонар усіх осіб з генералізованими формами менінгококової інфекції.
Режим – суворий постільний до нормалізації температури тіла та покращання загального стану хворого.
Дієта – 15.
Медикаментозне лікування:
Етіотропна терапія:
Rp.: Benzylpenicillini-natrii 1000000 ОД
D. t. d. N. 20
S. Вміст 3-х флаконів розчинити в 10 мл 0,25 % розчину новокаїну. Вводити по 10 мл внутрішньом’язово кожні 3 години.
Бензилпеніцилін є препаратом вибору. Він активний до менінгококів. При внутрішньом’язовому введенні швидко всмоктується в кров, проникає через гематоенцефалітичний бар’єр, його концентрація в спинномозковій рідині підвищується при запаленні мозкових оболонок, мінімально токсичний для ЦНС.
Rp.: Cefoperazoni 1,0
D. t. d. N. 20
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл розчину, що додається. Вводити по 5 мл внутрішньовенно 4 рази на добу.
Цефоперазон має широкий спектр дії. За активністю схожий з іншими цефалоспоринами 3-го покоління (висока активність стосовно до Гр- бактерій, бактерицидна дія на Гр+ та Гр- мікроорганізми, які є стійкими до пеніцилінів та інших протимікробних засобів). Швидко всмоктується в кров. Бактерицидна концентрація в крові зберігається більше 12 годин.
Відміна антибактеріальної терапії проводиться при нормалізації температури тіла, зникненні клінічних проявів, санації ліквору (плеоцитоз менше 100 в 1 мл ліквору, відсутність нейтрофільних гранулоцитів).
Патогенетична терапія:
Rp.: Sol. Glucosae 5 % - 400 ml
D. S. Вводити внутрішньовенно крапельно із розрахунку 50 мл/кг/добу.
Rp.: Sol. Furosemidi 1 % - 2 ml
D. t. d. N. 5 in ampull.
S. Вводити по 2 мл внутрішньовенно 1-2 рази на добу.
Дезінтоксикаційна терапія обов’язково повинна проводитися сумісно з дегідратацією для попередження набряку головного мозку та посилення виведення токсинів нирками.
Rp.: Prednizoloni hemisuccinatis liophylisati pro injectionibus 0,25
Висвітлюються відмінності перебігу хвороби у спостережуваного хворого від класичної клінічної картини, обґрунтовуються причини цих відмінностей.
Прогноз і його обґрунтування (Prognosis et eius argumentatio)
Стосовно життя, одужання, працездатності.
Приклад
Прогноз стосовно життя: після проведеної масивної етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії сприятливий.
Прогноз стосовно видужання: сприятливий.
Прогноз стосовно працездатності: сприятливий.
Епікриз є випискою з історії хвороби і повинен у якомога коротшій формі включати всі основні моменти історії хвороби.
Послідовно наводяться:
а) дата прийому і виписування хворого;
б) основні скарги; в) тривалість захворювання;
г) основні патологічні зміни по органах і системах, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження;
д) клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутні захворювання);
е) перелічити методи лікування, дози препаратів, що застосовуються;
ж) результати проведеного лікування із зазначенням динаміки основних симптомів захворювання;
з) рекомендації реконвалесценту при виписуванні стосовно режиму, дієти, подальшого медикаментозного лікування, умов роботи і способу життя, диспансерного спостереження.
Приклад
Хворий Н. знаходився на стаціонарному лікуванні в І інфекційному відділенні СОКІЛ ім. З.Й. Красовицького з 16.02.08 до 11.03.08 з діагнозом: менінгококова інфекція (N. мeningitidіs+), генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія. Діагноз поставлений на підставі скарг хворого на підвищення температури тіла до 38,9 ºС, сильний головний біль без визначеної локалізації, розпираючого характеру, який посилюється при зміні положення тіла, дії яскравого світла, гучних різких звуках; виражене нестримне блювання («фонтаном»), яке не приносить полегшення, не пов’язане з прийманням їжі та виникає на висоті головного болю; втрату свідомості; наявності у клінічній картині загальноінфекційної, загальномозкової симптоматики, менінгеального синдрому, симптоматики вогнищевого ураження головного мозку та геморагічної висипки; даних лабораторного обстеження: в клінічному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів, підвищення кількості лейкоцитів за рахунок сегментоядерних та паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (із зсувом лейкоцитарної формули вліво); у клінічному аналізі сечі ознаки токсичного ураження нирок; спинномозкова рідина має гнійний характер, підвищений вміст білка, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Аппельта, значний нейтрофільний плеоцитоз, клітинно-білкова дисоціація, мікроскопічно виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.
Дані додаткового обстеження:
Аналіз крові клінічний (17.02.08): гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 3,49 * 1012/л, тромбоцити – 55 * 109/л, лейкоцити – 22,7 * 109/л, лейкоцитарна формула: базофільні гранулоцити – 0,5 %, еозинофільні гранулоцити – 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 12 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 78 %, моноцити – 3 %, лімфоцити – 6 %, ШОЕ – 8 мм/год, гематокрит – 0,38 л/л.
Аналіз сечі клінічний (17.02.08): кількість 80 мл, колір жовтий, слабко мутна, реакція кисла, питома вага 1,017, білок 0,46 г/л, лейкоцити 0-1 у п/з, плоский епітелій 2-3 у п/з, слизу небагато.
Аналіз спинномозкової рідини (17.02.08): кількість 0,9 мл, безбарвна, слабко мутна, білок 6,6 г/л, реакція Панді позитивна, реакція Нонне-Аппельта позитивна, плеоцитоз 4645 клітин у мл за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, вміст глюкози 1,4 ммоль/л, мікроскопічно в забарвлених препаратах виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.
D. t. d. N. 6 in ampull.
S. Розчинити в 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Вводити внутрішньовенно крапельно в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Глюкокортикостероїди призначаються для пригнічення надмірної імунної відповіді організму на розвиток інфекції та попередження розвитку такого ускладнення, як інфекційно-токсичний шок.
Приклад проведення профілактичних заходів
Загальна профілактика полягає у своєчасному виявленні, ізоляції та лікуванні хворих на менінгококову інфекцію.
Госпіталізація хворих з генералізованими формами інфекції є обов’язковою.
Виписування хворих із стаціонару проводиться за наявності двох негативних результатів бактеріологічного дослідження на менінгокок слизу з носоглотки не раніше, ніж через 3 дні після завершення антибактеріальної терапії з інтервалом у 3 дні.
В епідосередку протягом 10 днів проводять медичне спостереження за особами, які були в контакті з хворим, а також їх дворазове бактеріологічне дослідження на наявність менінгокока. В організовані колективи, де був виявлений хворий на менінгококову інфекцію, нові особи не допускаються протягом 10 днів з моменту ізоляції останнього хворого.
Специфічна профілактика: одноразове внутрішньом’язове введення вакцини. А-вакцина забезпечує імунний захист протягом 2 років, С-вакцина – протягом 2-4 років.
Клінічний діагноз:
основний: Менінгококова інфекція (N. мeningitidіs+), генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія.
Ускладнення: Реактивний артрит лівих колінного та ліктьового суглобів. Ангіопатія сітківки обох очей.
Лікування: режим постільний, дієта 15, етіотропне лікування – цефоперазон; патогенетична терапія – розчин глюкози, фізіологічний розчин хлориду натрію, реосорбілакт, фуросемід, преднізолон; симптоматична терапія – сібазон, оксибутірат натрію, тріамін, корглікон, вольтарен.
Рекомендації:
Уникати переохолоджень.
Диспансерне спостереження у невропатолога.
Повторні клінічні аналізи крові та сечі через 10 днів.
Ноотропіл по 1 капсулі двічі на день протягом 2-х місяців.
Настій ехінацеї по 10-15 крапель трічі на день протягом 1-го місяця.
Полівітаміни по 1 таблетці двічі на день протягом 2-х місяців.
Наводиться перелік літератури (монографії, журнали) в алфавітному порядку із зазначенням прізвища та ініціалів авторів, повної назви джерела, видавництва, року, номера сторінки.
Приклад
• Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3-х т. – К.: Здоров’я, 2001. – Т.1. - С. 433 – 457.
• Руководство по инфекционнм болезням / Под ред. Лобзина Ю.В. – СПб.: Фолиант, 2003. – 1040 с.
• Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - Ростов н/Д.: Феникс, 2001. – 959 с.
ДОДАТОК
ТИТУЛЬНА СТОРІНКА МЕДИЧНОЇ КАРТИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Код форми за ЗКУД __ __ __
Код закладу за ЗКПО __ __ __
найменування закладу МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма № 003/о
Затверджена МОЗ України 26.07.99 р. .№ 184
МЕДИЧНА КАРТА № ___________
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
____________________________________________________________
Госпіталізація _ _ _ _ _ _ _ _ Відділення_______палата № ____
дата (число, місяць, рік) (годин, хвилин)
в поточному році вперше
Виписка _ _ _ _ _ _ _ _ з приводу даної хвороби повторно
госпіталізований всього ___ раз
__________________________________________________________________
Проведено ліжко-днів _______ Переведений(а) у відділення ________ Група крові ________________ Резус - приналежність ______________ RW ___ ___ ___ ___ ___ ___
число, місяць, рік
Підвищена чутливість або непереносимість препарату _____________
найменування препарату, характер побічної дії
___________________________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________
2. Стать: ч - 1 ж - 2; ___ 3. Вік _____
4. Постійне місце проживання: місто – 1, село – 2__________________
вказати адресу: область, район, населений пункт
5. Місце роботи, спеціальність або посада:________________________
6. Ким направлений хворий ____________________________________
найменування лікувального закладу
7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через_______годин після початку захворювання, одержання травми;
в плановому порядку – 2 ____
8. Діагноз лікувального закладу, який направив ___________________ 9. Діагноз при госпіталізації ____________________________________