Складається відповідно до виставленого діагнозу, обов'язкова конкретизація необхідних лабораторних досліджень. Лабораторні та інструментальні дані повинні бути використані під час проведення диференційного та обґрунтуванні остаточного діагнозу.
Приклад плану додаткового обстеження
Клінічний аналіз крові, ПТІ, час згортання крові, тривалість кровотечі.
Аналіз крові на глюкозу.
Клінічний аналіз сечі.
Аналіз сечі на глюкозу.
Бактеріальне дослідження сечі (визначення наявності бактерій у сечі, в разі позитивного результату проводиться дослідження на чутливість до антибіотиків).
Аналіз крові біохімічний (проводиться для визначення функціонального стану печінки та нирок).
Аналіз крові на РМП.
Аналіз крові на групу та Rh-фактор.
Аналіз крові на коагулограму (визначення факторів згортання крові для раннього виявлення ДВЗ-синдрому).
Аналіз крові на стерильність та гемокультуру (проводиться для визначення наявності мікроорганізмів та сальмонел у крові в зв’язку із наявністю в клінічній картині хворого гіпертермії).
Аналіз калу на яйця гельмінтів та найпростіші.
Дослідження спинномозкової рідини (визначаються зміни в спинномозковій рідині, характерні для бактеріальної або вірусної природи ураження мозкових оболонок).
ЕКГ (раннє виявлення можливого розвитку токсичного міокардиту).
Ехоенцефалограма (визначення вогнищевих змін у корі головного мозку).
Консультація кардіолога, невропатолога, окуліста, уролога (необхідність виявлення супутньої патології або ускладнень з боку інших органів та систем).
Відповідно до виставленого попереднього діагнозу із зазначенням форми, дози, тривалості введення лікарських препаратів.
1 Режим.
2 Дієта.
3 Медикаментозні засоби (латинська транскрипція).
4 Призначення інших методів лікування.
(Data methodorum investigationis)
До історії хвороби вносять результати лабораторних, інструментальних та інших методів обстеження хворого в динаміці. З кожного дослідження потрібно зробити висновок.
Приклад
Аналіз крові клінічний (17.02.08): гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 3,49 * 1012/л, тромбоцити – 55 * 109/л, лейкоцити – 22,7 * 109/л, лейкоцитарна формула: базофільні гранулоцити – 0,5 %, еозинофільні гранулоцити – 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 12 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 78 %, моноцити – 3 %, лімфоцити – 6 %, ШОЕ – 8 мм/год, гематокрит – 0,38 л/л.
Висновок: у клінічному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів, підвищення кількості лейкоцитів за рахунок сегментоядерних і паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (із зсувом лейкоцитарної формули вліво).
Аналіз сечі клінічний (17.02.08): кількість 80 мл, колір жовтий, слабко мутна, реакція кисла, питома вага 1,017, білок 0,46 г/л, лейкоцити 0-1 у п/з, плоский епітелій 2-3 у п/з, слизу небагато.
Висновок: зниження прозорості, наявність білка можуть свідчити про токсичне ураження нирок.
Аналіз спинномозкової рідини (17.02.08): кількість 0,9 мл, безбарвна, слабко мутна, білок 6,6 г/л, реакція Панді позитивна, реакція Нонне-Аппельта позитивна, плеоцитоз 4645 клітин у мл за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, вміст глюкози 1,4 ммоль/л, мікроскопічно в забарвлених препаратах виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.
Складається за всі дні курації за такою схемою
|
Дата |
Стан хворого |
Призначення |
|
Температура Пульс Артеріальний тиск (АТ) Частота дихання |
Оцінка самопочуття хворого. Скарги за минулу добу. Короткі об'єктивні дані по органах і системах з обов'язковим віддзеркаленням їх динаміки. Уражені системи описуються детально |
1. Дієта 2. Режим 3. Додаткові дослідження 4. Медикаментозне лікування |
Підпис куратора
Обов'язково додається температурний лист із кривими температури, пульсу, дихання, відмітками артеріального тиску, характеру випорожнення і наявності патологічних домішок у калі (слизу, крові).
Приклад оформлення щоденника
|
02.03.08 T – 36,6 ºС Ps – 80/хв АТ – 110/70 мм рт.ст. ЧДР – 16/хв
|
Хворий скаржиться на підвищення температури тіла до 37,4 ºС напередодні ввечері, наявність болю в лівих колінному та ліктьовому суглобах, порушення сну через біль у суглобах. Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості, свідомість не порушена. Реакція на огляд адекватна. Шкірні покриви та видимі слизові звичайного забарвлення, елементів геморагічної висипки немає. Лівий колінний та лівий ліктьовий суглоби збільшені в об’ємі, рухомість у них обмежена, при пальпації болючі. Язик вологий, не обкладений. Тони серця ритмічні, гучні. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипи не прослуховуються. Живіт м’який, неболючий при пальпації, рівномірно бере участь в акті дихання. Неврологічний статус: очні щілини, зіниці S=D, спостерігається незначна асиметрія носо-губного трикутника, девіація язика вправо. Сухожилкові та периостальні рефлекси S=D, жваві. В положенні Ромберга незначна атаксія. Хворий астенічний, емоційно лабільний. Випорожнення 1 раз на добу, оформлене. Сечовипускання вільне, неболюче, діурез достатній. Лікар__________ |
1. Режим постільний. 2. Дієта 15. 3. На 3.03 діагностична спинномозкова пункція. 4. Консультація ортопеда 5. Медикаментозно: - Rp.: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. Вводити по 3 мл в/м 2 р/д. - Rp.: Ung. Voltareni 2 % - 50,0 D. S. Наносити на ділянку уражених суглобів 2 р/д.
|
Проводиться конкретно стосовно захворювання у курованого хворого, повинен бути докладним, розгорнутим і не менше ніж з п'ятьма хворобами.
Ураховуючи анамнестичні, клінічні, лабораторні дані, результати інструментальних методів досліджень, слід обґрунтувати необхідність проведення диференційного діагнозу з рядом захворювань, що мають подібні симптоми з хворобою у курованого хворого. При цьому потрібно йти шляхом логічного виключення від менш вірогідного до більш вірогідного захворювання.
Висновок: спинномозкова рідина має гнійний характер, підвищений вміст білка, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Аппельта, значний нейтрофільний плеоцитоз, клітинно-білкова дисоціація (приблизно на кожну тисячу клітин відповідно відбувається збільшення вмісту білка на 1 г/л), мікроскопічно виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.
На початку виділяються загальні симптоми, потім ті, що є у хворого, але не спостерігаються при захворюванні, яке виключається, і, нарешті, ознаки, характерні для останнього, але відсутні у курованого хворого. Після цього наводяться результати лабораторних методів дослідження і робиться короткий висновок.
Приклад проведення диференційного діагнозу
Загальні симптоми: скарги хворого на сильний головний біль, поганий сон, відсутність апетиту, затримку випорожнення, різку загальну слабкість; язик обкладений, сухий, на тілі є розеольозна висипка, бронхіт, живіт здутий, пальпується селезінка, вночі буває марення.
Відмінність симптомів
|
№ |
Симптоми у курованого хворого |
Висипний тиф |
|
1 |
Початок поступовий |
Гострий |
|
2 |
Гарячка 4 тижні |
Гарячка протягом 14 днів |
|
3 |
Головний біль у лобній ділянці |
Головний біль у потилиці |
|
4 |
Обличчя бліде |
Обличчя гіперемійоване, одутле |
|
5 |
Відмічається блиск очей |
Позитивний симптом Яновського (кролячі очі) |
|
6 |
Язик потовщений, є відбитки зубів, обкладений у кореня, сухуватий, кінчик і краї чисті |
Язик тонкий, обкладений суцільним нальотом, симптом Говорова-Годельє |
|
7 |
Висип з'являється на 8-й день хвороби |
Висип з'являється на 5-й день хвороби |
|
8 |
Висип розеольозний на тулубі, поодинокі елементи |
Висип розеольозно-петехіальний на внутрішніх поверхнях верхніх і нижніх кінцівок |
|
9 |
Спостерігається підсипання |
Не буває підсипання |
|
10 |
Є тонзиліт |
Немає тонзиліту |
|
11 |
Симптоми бронхіту |
Трахеїт, ларингіт |
|
12 |
Відносна брадикардія |
Тахікардія |
|
13 |
Дикротичний пульс із 2-го тижня |
Немає |
|
14 |
Позитивний симптом Падалки |
Від’ємний |
|
15 |
Бурчання в ілеоцекальній області |
Немає бурчання в ілеоцекальній області |
|
16 |
Пригнічення, апатія, замкнутість |
Ейфорія, рухове збудження, балакучість |
|
17 |
Лейкопенія, анеозинофілія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія |
Помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, тромбоцитопенія, моноцитоз |
|
18 |
Знайдені черевнотифозні бактерії (у крові, сечі та калі); позитивна реакція непрямої гемаглютинациі з комплексним сальмонельозним діагностикумом у динаміці |
Позитивні реакції з рикетсіями Провачека: аглютинація, РЗК і РГГА |
На підставі викладеного робиться висновок.
Диференційний діагноз може бути викладений і в оповідальній формі.