Следует отметить, что у больных шизотипическим расстройством проявления и частота встречаемости вариантов психопатологического диатеза были сходными с таковыми в группе больных шизофренией.
Среди больных аффективными расстройствами статистически значимо чаще (p < 0,01), чем при шизофрении (соответственно 23,2% и 14%), наблюдались «поздний» эпизодический диатез в виде спадов настроения и активности (48,4%) и промежуточный диатез в виде психосоматических реакций (45,1%).
Социальная адаптация у больных эндогенными психическими заболеваниями оценивалась с позиций ее качественной (тип приспособительного поведения) и количественной (уровень социального функционирования) характеристик. Клинически верифицировались 3 типа приспособительного поведения: конструктивный, регрессивный и морбидный, каждый из которых имел свои варианты.
При шизофрении и шизотипическом расстройстве в большинстве случаев наблюдалось формирование регрессивного типа приспособительного поведения (соответственно 58,1% и 66,7%). При этом у больных шизофренией чаще встречался зависимый вариант, а для больных шизотипическим расстройством было характерно практически равное соотношение всех вариантов регрессивного типа: искаженно-деятельный -- 24,4%, защитно-ограждающий -- 22,2% и зависимый вариант -- 20% от общей выборки. Морбидный тип приспособительного поведения составлял 4,7% и встречался исключительно у больных шизофренией.
У больных аффективными расстройствами, по сравнению с двумя предыдущими группами, статистически значимо чаще (p < 0,001) встречался конструктивный тип приспособительного поведения, его социальный вариант (61,3%). Регрессивный тип в данной группе был представлен в 32,2% случаев, причем в основном наблюдался защитно-ограждающий вариант (25,8% случаев от общей выборки). Искаженно-деятельный вариант регрессивного типа приспособительного поведения в данной группе больных не выявлялся.
Среди больных аффективными расстройствами и шизофренией практически не выявлены различия по половому признаку при формировании конструктивного и регрессивного типов приспособительного поведения. В группе больных шизотипическим расстройством защитно-ограждающий вариант регрессивного типа наблюдался статистически значимо чаще у мужчин (p < 0,05). Среди женщин преобладал социальный вариант конструктивного типа (p < 0,001).
Уровень социального функционирования оценивался по 7 основным сферам: производственная, межличностных, супружеских отношений, воспитания детей, отношений с родителями, организации быта повседневной жизни и сексуальных отношений. По степени выраженности каждая из сфер оценивалась в баллах: 0 -- успешное функционирование; 1 -- ограниченное функционирование; 2, 3 -- значительно ограниченное функционирование; 4 -- не функционирует.
В изучаемых нозологических группах выявлены нарушения практически во всех социальных сферах, однако по степени выраженности эти нарушения в каждой группе были различны.
Нарушения в профессиональной сфере (не учились и не работали или работали при стойко сниженной продуктивности) у больных шизофренией (41,9%) и шизотипическим расстройством (36,6%) встречались статистически значимо чаще (p < 0,01), чем у больных аффективными расстройствами (22,6%). Многие больные шизофренией (41,9%) не имели работы, а больные шизотипическим расстройством (40%) работали, но при стойко сниженной продуктивности, и в основном занимались низкоквалифицированным трудом, то есть функционировали ограниченно.
В сфере межличностных отношений у больных шизофренией были выявлены нарушения в 69,8%, а у больных шизотипическим расстройством -- в 88,9%, причем превалировали формальные, хаотичные или асоциальные контакты. Почти у половины больных в группе с аффективными расстройствами нарушений в этой сфере не выявлялось (48,4%).
Больные шизофренией и шизотипическим расстройством в большинстве своем не состояли в браке (соответственно 67,4% и 86,7%) и не имели детей (соответственно 72,1% и 93,3%). При наличии же полной семьи социальное функционирование преимущественно было нарушенным (соответственно 20,9% и 8,9%), что подразумевало неустойчивые супружеские отношения, краевое или деструктивное участие в жизни семьи. Для больных аффективными расстройствами нарушения в данных социальных сферах были статистически значимо менее выражены, чем у больных шизотипическим расстройством (p < 0,001) и шизофренией (p < 0,05), то есть большинство больных выполняли основную работу по воспитанию детей (38,7%) и сохраняли устойчивые супружеские отношения (38,7%).
Во всех исследуемых нозологических группах выявлялись нарушения в сфере отношений в родительской семье, при ограниченном или деструктивном функционировании и формальном отношении к своим обязанностям (при шизофрении -- 65,1%, шизотипическом расстройстве -- 71,1% и аффективных расстройствах -- 48,4%). Следует отметить, что у больных аффективными расстройствами продуктивное участие в жизни семьи при неформальном выполнении сыновних (дочерних) обязанностей встречалось статистически значимо чаще (p < 0,05), чем у больных шизофренией (35,5% и 18,6% соответственно).
Среди больных шизофрений нарушение функционирования в сфере организации быта выявлялось в 60,5%, при шизотипическом расстройстве -- в 82,2% и при аффективных расстройствах -- в 54,8% случаев. Больные выполняли конкретные бытовые поручения формально, без отсутствия инициативы или существовали за счет других членов семьи. При этом у больных аффективными расстройствами функционирование в этой сфере было более успешным. Это подтверждается выявленным в 45,2% случаев самостоятельным и эффективным ведением хозяйства, что статистически значимо больше (p < 0,05 и p < 0,01), чем в группах больных шизофренией и шизотипическим расстройством (соответственно 32,6% и 15,6%).
Нарушения в сексуальной сфере чаще встречались у больных шизотипическим расстройством и шизофренией (соответственно 88,9% и 81,4%), чем при аффективных расстройствах (51,6%).
Анализ полученных данных -- проявлений психопатологического диатеза и особенностей социальной адаптации у больных эндогенными психическими заболеваниями -- показал, что для шизофрении характерны ранние проявления эпизодического диатеза, а полиморфизм возникал за счет проявлений всех вариантов константного, а также «позднего» эпизодического диатеза в виде расстройств мышления и восприятия, которые могут являться «зарницами» будущего заболевания. В данной группе больных чаще наблюдалось формирование регрессивного типа приспособительного поведения, а именно его зависимого варианта, и выявлялись нарушения социального функционирования практически во всех сферах.
У больных шизотипическим расстройством проявления психопатологического диатеза и нарушения социального функционирования в изучаемых сферах были сходными с таковыми в группе больных шизофренией. Вместе с тем преобладали психосоматические реакции промежуточной формы и проявления парциальной дефицитарности константной формы диатеза, а также чаще наблюдалось формирование регрессивного типа приспособительного поведения, с приблизительно равной частотой встречаемости его вариантов.
Для больных аффективными расстройствами в структуре психопатологического диатеза типичны проявления поздней эпизодической (внешне немотивированные спады настроения и активности) и промежуточной формы в виде астено-субдепрессивных состояний и психосоматических реакций, а также парциальная дефицитарность в энергетической и коммуникативной сферах. Характерным для этих больных являлось формирование преимущественно конструктивного типа приспособительного поведения (социальный вариант).
При рассмотрении связи приспособительного поведения у больных эндогенными психическими заболеваниями с проявлениями психопатологического диатеза мы изучали все его формы и варианты.
У больных шизофренией к прогностически значимым проявлениям диатеза относились поздний эпизодический и константный в виде диссоциированности и тотальной дефицитарности, при которых формировались неблагоприятные типы приспособительного поведения (регрессивный и морбидный). Это подтверждается отрицательными корреляционными связями данных проявлений диатеза с конструктивным типом приспособительного поведения (r = ?0,56). Поздний вариант эпизодической формы в виде эпизодов рудиментарных психотических расстройств (r = 0,42) в сочетании с константной формой, проявляющейся в неравномерности психического развития (r = 0,31), был связан с защитно-ограждающим вариантом. Кроме того, обнаруживалась связь позднего эпизодического и вариантов константной формы диатеза с нарушением функционирования в бытовой сфере (соответственно r = 0,31; r = 0,42; r = 0,39). Поздний вариант диатеза в виде особых форм нарушения сна (r = 0,34), связанный с тотальной дефицитарностью (r = 0,38), статистически значимо связан с зависимым вариантом приспособительного поведения. Проявления константной формы, ассоциированные между собой (диссоциированность и тотальная дефицитарность), обнаруживали корреляционную связь с нарушением функционирования в сфере межличностных отношений (r = 0,36 и r = 0,40). Кроме того, выявлялась связь между поздним вариантом эпизодической формы в виде немотивированных спадов настроения (проявления преморбидной циркулярности) и конструктивным типом приспособительного поведения (r = 0,36).
В группе больных шизотипическим расстройством наиболее неблагоприятными оказались проявления константной формы в виде тотальной дефицитарности, что подтверждается отрицательной связью с конструктивным типом приспособительного поведения (r = ?0,47), которая аналогична полученным данным при шизофрении. Однако формы диатеза, при которых наблюдался регрессивный тип приспособления, были другими. Так астено-дистимические состояния и психосоматические реакции промежуточной формы (r = 0,42 и r = 0,40), связанные с диссоциированностью константной формы в виде противоречивости личностных черт (r = 0,31), обнаруживали связь с защитно-ограждающим вариантом приспособительного поведения. При изолированной тотальной дефицитарности, в рамках которой рассматриваются расстройства типа «преморбидных задержек», наблюдалось формирование зависимого или искаженно-деятельного вариантов (соответственно r = 0,32 и r = 0,36). В данной группе больных обнаружена статистически значимая связь проявлений тотальной дефицитарности с нарушением функционирования в сфере межличностных отношений (r = 0,38), а также связь раннего эпизодического диатеза (r = 0,42), сопряженного с диссоциированностью, проявляющейся неравномерностью психического развития (r = 0,31), с нарушениями функционирования в родительской семье.
У больных аффективными расстройствами с проявлениями парциальной дефицитарности в эмоциональной (r = 0,31), энергетической (r = 0,54) и коммуникативной (r = 0,36) сферах, сочетающейся с диссоциированностью (r = 0,39) константной формы (противоречивость личностных черт), формировался защитно-ограждающий вариант приспособительного поведения. Самая «мощная» связь выявлялась между дефицитарностью в энергетической сфере и защитно-ограждающим вариантом регрессивного типа, что указывает на значимость энергетического радикала поражения личности, который возможно изначально связан с дефицитарностью в этой сфере. В то же время наличие в преморбиде ранней эпизодической формы, проявляющейся немотивированными спадами активности и настроения, сопряженной с проявлениями промежуточной формы диатеза, являлось прогностически благоприятным признаком. Это подтверждалось полученными корреляциями этих форм диатеза с социальным вариантом приспособительного поведения (соответственно r = 0,42 и r = 0,31). Проявления поздней эпизодической формы в виде немотивированных спадов настроения и активности (r = 0,48) в сочетании с недостаточностью в энергетической сфере (r = 0,41) и с промежуточной формой диатеза (r = 0,59), проявляющейся психосоматическими и истерическими реакциями, обнаруживали корреляционную связь с нарушениями в супружеских отношениях. Те же проявления промежуточной формы, но сопряженные с эмоциональной (r = 0,44) и энергетической дефицитарностью (r = 0,44) константной формы, обусловливали нарушения в сфере воспитании детей. Нарушения, выявляемые в сфере межличностных отношений, обнаруживали статистически значимую связь с парциальной дефицитарностью в эмоциональной (r = 0,45), энергетической (r = 0,45) и коммуникативной (r = 0,45) сферах.
Таким образом, общим для больных эндогенными психическими расстройствами являются формирование неблагоприятных форм приспособительного поведения и нарушение социального функционирования при наличии в структуре психопатологического диатеза константных форм и его полиморфизма.
При рассмотрении каждой из нозологических групп следует отметить, что для социального прогноза у больных шизофренией важными являлись поздние эпизодические проявления психопатологического диатеза в виде эпизодов нарушения мышления и восприятия, связанные с диссоциированностью и тотальной дефицитарностью константной формы. При данных сочетаниях наблюдалось формирование неблагоприятных типов приспособительного поведения и нарушалось функционирование в сфере межличностных отношений и в сфере организации быта.
В группе больных шизотипическим расстройством прогностически значимыми оказались проявления связанных между собой вариантов константной формы (диссоциированность и тотальная дефицитарность), при которых наблюдалось формирование регрессивного типа приспособительного поведения с наиболее выраженными нарушениями в сфере межличностных отношений
У больных аффективными расстройствами выявлено многообразие сильных статистически достоверных связей. К прогностически значимым относились все проявления диатеза, за исключением его тотальной дефицитарности.
Полученные данные позволили отчетливо установить связи психопатологического диатеза с социальными характеристиками. Вместе с тем было бы ошибочным обосновывать особенности социальной адаптации психически больных только проявлениями диатеза. Поэтому была поставлена задача изучить влияние факторов, непосредственно зависящих от динамики протекающего психического заболевания. С этой целью были выбраны прогредиентность, тип течения и длительность заболевания. Существует множество работ в этой области, однако данное исследование проведено с целью определения значения отдельных клинических характеристик и различных форм, вариантов психопатологического диатеза в их сопоставлении для социальной адаптации больных эндогенными психическими заболеваниями.
Исследование корреляций между прогредиентностью и характеристиками социальной адаптации выявило, что при шизофрении чем выраженнее негативные тенденции процесса, тем большая вероятность развития зависимого варианта приспособительного поведения (r = 0,56) с нарушениями функционирования в сферах межличностных (r = 0,36), профессиональных отношений (r = 0,32) и организации быта (r = 0,40). Это подтверждается отрицательной статистически значимой связью выраженной прогредиентости с социальным вариантом приспособительного поведения (r = ?0,56), а также относительно успешным функционированием в сферах межличностных (r = ?0,40) и профессиональных (r = ?0,45) отношений при слабой прогредиентности процесса.