На правах рукописи
Значение психопатологического диатеза для социальной адаптации больных эндогенными психическими расстройствами
Специальность 14.00.18 -- Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Мельникова Юлия Владимировна
Санкт-Петербург 2008
Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.
Научный руководитель: доктор медицинских наук Акименко Марина Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Иванов Михаил Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Микиртумов Борис Емельянович
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет.
Защита состоится ____________ 2008 года в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д.208.093.01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИПНИ им. В.М. Бехтерева, ул. Бехтерева, д. 3.
Автореферат разослан «____» мая 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович
психопатологический диатез социальный адаптация
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Современная психиатрия в своей методологии опирается на понимание многофакторности генеза психических расстройств, то есть на биопсихосоциальную парадигму (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996; Александровский Ю.А., 1976, 2000; Дмитриева Т.Б., Воложин А.И., 2001; Холмогорова А.Б., 2006; Гаврилова Е.К., Шевченко В.А., Загиев В.В., Шмуклер А.Б., 2006; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Sadler, J.Z., Hulgus Y.F.,1992; Bustillo J.R., Lauriello J. et al., 2001).
Множество нерешенных вопросов фокусируется в проблеме начала заболевания, его предикторов, особенностей преморбидного периода и их прогностической роли. Исследования дисфункциональных состояний, наблюдавшихся в преддверии психических заболеваний, большей частью были посвящены шизофрении и связаны с ее «диатез-стрессовой моделью» (Коцюбинский А.П., 1999; Zubin J., Spring B, 1977). Вместе с тем, по данным ряда авторов (Шейнина Н.С., 1985; Циркин С.Ю., 1995, 1998; Чумаченко А.А., 2003), проявления диатеза, свидетельствующие о неустойчивости функциональных систем организма, не являются нозоспецифическими и получили в последнее время наименование «психопатологического диатеза».
Предметом дискуссий до последнего времени остаются представления о связи психопатологического диатеза с развившимся впоследствии психическим заболеванием, однако не меньший интерес представляет изучение роли проявлений диатеза для дальнейшей социальной адаптации больных. В свою очередь, целенаправленное и систематизированное изучение социальной адаптации и учет различных сторон социального функционирования пациентов являются наиболее значимыми для теории и практики психиатрии.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, проводимые с целью изучения факторов, влияющих на социальную адаптацию больных эндогенными психическими заболеваниями, значение проявлений психопатологического диатеза остается не изученным.
Цель исследования. На основе изучения проявлений психопатологического диатеза определить его влияние на качественную и количественную характеристики социальной адаптации больных шизофренией, шизотипическим и аффективными расстройствами.
Задачи исследования.
1. Анализ проявлений психопатологического диатеза у больных шизофренией, шизотипическим и аффективными расстройствами.
2. Изучение особенностей социальной адаптации, ее качественной (тип приспособительного поведения) и количественной (уровень социального функционирования) характеристик у больных эндогенными психическими заболеваниями.
3. Определение значения форм психопатологического диатеза для формирования типов приспособительного поведения и уровня социального функционирования больных.
4. Изучение влияния клинических характеристик эндогенных психических заболеваний на социальную адаптацию больных.
5. Сопоставление влияния на социальную адаптацию больных особенностей проявлений психопатологического диатеза и клинических характеристик заболевания (тип течения и прогредиентность).
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное исследование взаимосвязей между проявлениями преморбидного периода (в рамках различных форм психопатологического диатеза) и социальной адаптацией больных эндогенными психическими заболеваниями. Выявлена прогностическая значимость отдельных форм психопатологического диатеза для социального функционирования больных эндогенными психическими расстройствами. Установлено, что при шизофрении и шизотипическом расстройстве определяющее значение для социального прогноза имеют клинические характеристики заболевания, а при аффективных расстройствах -- проявления психопатологического диатеза.
Практическая значимость. Полученные данные о прогностическом значении дисфункциональных состояний в преморбидном периоде у больных эндогенными психическими расстройствами в виде различных форм проявлений психопатологического диатеза способствуют выделению групп лиц с повышенным риском развития эндогенных психических расстройств и позволяют дифференцированно подходить к проведению своевременных психокоррекционных мероприятий, направленных на улучшение адаптационных возможностей личности. Исследования связи психопатологического диатеза с социальной адаптацией открывают возможности для перспективной разработки комплексных мероприятий психопрофилактики при шизофрении и других эндогенных психических заболеваниях в рамках мультифакторной и системной модели «уязвимость-диатез-стресс-болезнь»
Положения, выносимые на защиту.
1. Дисфункциональные состояния, выявляемые у больных эндогенными психическими заболеваниями и определяемые как психопатологический диатез, имеют прогностическое значение для социальной адаптации только при отсутствии или слабой прогредиентности эндогенного процесса.
2. Полиморфизм проявлений психопатологического диатеза является прогностически неблагоприятным для социальной адаптации больных эндогенными психическими заболеваниями.
3. Установленное прогностическое значение проявлений психопатологического диатеза позволяет выделять группы больных с повышенным риском развития эндогенных психических расстройств и своевременно проводить психокоррекционные мероприятия.
Апробация и внедрение результатов исследования. По результатам исследования подготовлено 4 публикации в отечественной и зарубежной литературе, одна из них в реферируемом издании. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Всероссийской школе молодых ученых психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2006), 5-й Республиканской конференции по клинической психиатрии (Керчь, сентябрь 2007), XV Международном учебно-практическом психотерапевтическом семинаре (Ялта, май 2008). Материалы исследования внедрены в практику отделения внебольничной психиатрии Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, а также использовались в образовательной деятельности Учебного центра НИПНИ им. В. М. Бехтерева, на кафедрах факультета последипломного образования Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, 6 глав (включающих описание материалов исследования, изложение результатов и их обсуждение), выводов и приложения. Материал диссертации изложен на 172 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 2 рисунка и 2 клинических наблюдения. В работе цитируются 190 отечественных и 104 зарубежных источников литературы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с задачами исследования было изучено 119 больных эндогенными психическими заболеваниями, находившихся на стационарном лечении в отделении внебольничной психиатрии Научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Выборка обследованных пациентов, в соответствии с диагностическими критериями международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ-10), была разделена на три нозологические группы: шизофрения, шизотипическое и аффективные расстройства (диагностические рубрики по МКБ-10 соответственно F20, F21 и F31-34). Для включения в исследование обязательным являлось наличие признаков психопатологического диатеза.
Из числа обследуемых больных шизофрения была диагностирована у 43, шизотипическое расстройство у 45 и аффективные расстройства у 31. У больных шизофренией 69,8% составляла параноидная форма, 11,6% ? недифференцированная, 9,3% ? простая, 4,7% ? сенестопатическая и по 2,3% приходилось на резидуальную форму и постшизофреническую депрессию. В группе больных шизотипическим расстройством в 62,2% случаев была выявлена псевдоневротическая и в 37,8% ? псевдопсихопатическая форма. В группе больных с аффективными расстройствами 48,4% случая были представлены биполярными расстройствами, из них у 25,8% больных фазы были депрессивными (F31.3), у 6,5% -- маниакальными без психотических симптомов (F31.1), у 12,9% -- маниакальными с психотическими симптомами (F31.2) и у 3,2% наблюдалась смешанная фаза (F31.6). В 22,6% случаев диагностировалась циклотимия, в 16,1% ? впервые выявленный депрессивный эпизод и в 12,9% ? рекуррентное депрессивное расстройство.
Среди больных шизофренией 44,2% составляли мужчины и 55,8% ? женщины. При шизотипическом и аффективных расстройствах мужчины составляли соответственно 75,6% и 48,4%, а женщины ? 24,4% и 51,6%. Возраст больных шизофренией находился в диапазоне 20-59лет (средней возраст 30,93 ± 9,44 года), в группе больных с шизотипическим расстройством ? 16-40 лет (средний возраст 23,35 ± 5,70 года) и у больных с аффективными расстройствами ? 17-55 лет (средний возраст 31,61 ± 10,51 года).
Прогредиентность заболевания у больных шизофренией в 58,1% случаев была умеренной, у 39,5% ? слабой и у 2,3% отсутствовала (впервые заболевший). Течение заболевания у 60,5% пациентов было непрерывным и у 30,2% ? приступообразно-прогредиентным. Среди больных шизотипическим расстройством прогредиентность заболевания была слабой (80%) и в 20% ? умеренной. Течение заболевания у всех больных ? непрерывное. У больных аффективными расстройствами в большинстве случаев выявлялось отсутствие негативной симптоматики и личностных расстройств. Тип течения заболевания у 58,1% больных был циркулярным, у 16,1% ? транзиторным, по 12,9% случаев приходилось на рекуррентный и непрерывный. Средняя длительность заболевания составила при шизофрении 7,53 ± 6,55 года, при шизотипическом расстройстве -- 5,66 ± 2,57 года, а у больных аффективными расстройствами -- 10,54 ± 6,30 года.
Основным методом исследования являлся клинический, опирающийся на данные анамнеза и наличествующий статус пациента, а также на информацию, полученную от его социального окружения. Первичные данные фиксировались в специально разработанной регистрационной карте. Карта представляла собой набор из различных переменных, отражающих состояние больного, включающих историю жизни, заболевания, способности к социальному функционированию.
Для исследования проявлений психопатологического диатеза в их связи с социальной адаптацией использовалась классификация, основанная на принципе их временнуй устойчивости (Коцюбинский А. П., 1999, 2004), в соответствии с которой выделялись эпизодическая (ранняя и поздняя), промежуточная и константная (диссоциированность и дефицитарность) формы.
При математико-статистической обработке первичных данных основным методом был корреляционный. Рассчитывался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. Для сравнения рядов наблюдений применялся критерий достоверности t-test. Все вычисления проводились с использованием пакета математико-статистических программ STATISTICA 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследуемых нозологических группах проявления психопатологического диатеза встречались как в типологически изолированных, так и в смешанных вариантах, последние выявлялись значительно чаще. Так при шизофрении и шизотипическом расстройстве полиморфные варианты выявлялись соответственно в 83,7% и 84,4% случаев, тогда как при аффективных расстройствах они встречались сравнительно реже (74,2%).
Далее типологические варианты психопатологического диатеза были рассмотрены более детально с разделением проявлений диатеза на подварианты (проценты вычислялись по отношению к общему количеству больных). У больных шизофренией чаще встречались «ранний» эпизодический (81,4%) и константный диатез в виде диссоциированности (51,1%) и парциальной дефицитарности (48,8%). Подварианты диссоциированности, а именно противоположные личностные черты и несоответствие субъективных переживаний особенностям поведения, встречались приблизительно с одинаковой частотой (соответственно 27,7% и 23,4%). Парциальная дефицитарность наиболее выражена в коммуникативной (19%) и эмоциональной сферах (14,3%). Проявления «позднего» эпизодического диатеза у этих больных в виде расстройств мышления и восприятия, а так же константного диатеза в виде диссоциированности встречались достоверно чаще, чем при аффективных расстройствах (соответственно p < 0,001 и p < 0,01). Константный диатез при шизофрении (20,9%) в виде тотальной дефицитарности также встречался и при шизотипическом расстройстве (22,2%), но полностью отсутствовал в преморбидном периоде у больных аффективными расстройствами.