Статья: Значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани в диагностике оксалатной нефропатии у детей

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани в диагностике оксалатной нефропатии у детей

Обухова Анна Николаевна, аспирант кафедры госпитальной педиатрии

Халецкая Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии

Вилкова Елена Николаевна, врач-педиатр, ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1», Россия

Обследовано 100 пациентов детского возраста от 2 до 9 лет с диагнозом «оксалатная нефропатия» (основная группа пациентов). Контрольную группу составили 100 детей указанного возраста с нормальной мочевой экскрецией оксалатов. У всех пациентов проанализированы фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани с целью определения характера и частоты ее проявлений в сравниваемых группах.

В результате исследования выявлено, что внешние признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани достоверно чаще встречаются у детей с гипероксалурией (р = 0,002). Установлены прямые корреляционные связи балла тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани с уровнем ок- салурии (rxy = 0,545; p < 0,001). Исходя из этого выявление фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей должно способствовать ранней диагностике нарушения оксалатного обмена и тем самым предотвращать прогрессирование обменных нарушений.

Ключевые слова: оксалатная нефропатия, гипероксалурия, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, дети.

дисплазия недифференцированная соединительная

SIGNIFICANCE OF UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN THE DIAGNOSIS OF OXALATE NEPHROPATHY IN CHILDREN

Obukhova Anna N., Post-graduate student, Privolzhsky Research Medical University

Khaletskaya Olga V., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Privolzhsky Research Medical University

Vilkova Elena N., Pediatrician, Children's City Clinical Hospital

100 children aged 2 to 9 years with a diagnosis of oxalate nephropathy (the main group of patients) were examined. The control group consisted of 100 children of the same age with normal urinary excretion of oxalates. All children included in the study were analyzed for phenotypic signs of undifferentiated connective tissue dysplasia to determine the nature and frequency of its manifestations in the compared groups of children. The study revealed that external signs of undifferentiated connective tissue dysplasia are significantly more common in children with hyperoxaluria (p = 0,002). Direct correlations were established between the severity score of undifferentiated connective tissue dysplasia and the level of oxaluria (rxy = 0,545; p < 0,001). Based on this the identification of phenotypic signs of undifferentiated connective tissue dysplasia in children should contribute to the early diagnosis of disorders of oxalate metab o- lism and thereby prevent the progression of metabolic disorders.

Key words: oxalate nephropathy, hyperoxaluria, undifferentiated connective tissue dysplasia, children.

Введение

Обменная (дисметаболическая) нефропатия - группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом, характеризующаяся интерстициальным процессом с поражением канальцев почек вследствие нарушения обмена веществ [14]. Лидирующее место занимает обменная нефропатия с оксалатной кристаллурией, обусловленная нарушением обмена щавелевой кислоты (до 70 % в структуре кристаллурии), показатель заболеваемости которой составляет 32 на 1000 детского населения [5, 19].

Персистирующая кристаллурия может приводить к развитию мочекаменной болезни, возникновению тубулоинтерстициального нефрита с переходом в хроническую болезнь почек [10, 12]. Учитывая высокую распространенность данного состояния в детском возрасте, а также потенциальную опасность для здоровья детей, необходимым является раннее выявление оксалатной нефропатии с целью предупреждения ее прогрессирования.

Установлено, что манифестации нарушения оксалатного обмена способствуют алиментарные факторы (избыточное поступление оксалата с пищей), деструкция мембранных фосфолипидов почечной ткани вследствие ишемии почек, воздействия бактериальных фосфолипаз и мембранотоксических соединений, а также тканевые факторы, к которым относят гистологические аномалии развития мочевых путей, характерные для соединительнотканного дизэмбриогенеза [11, 13, 15].

Проблеме недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) как фоновому состоянию для многих заболеваний, влияющему на их течение и прогноз, в настоящее время уделяется большое внимание [2, 7, 9].

Под термином «дисплазия соединительной ткани» понимается гетерогенная группа заболеваний многофакторной природы, обусловленная вовлечением в патогенез общих ферментных систем и различных структурных белков внеклеточного матрикса соединительной ткани [2].

Известно, что НДСТ, характеризующаяся нарушением развития ее элементов в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводит к морфофункциональным нарушениям органов и систем органов, в том числе мочевыделительной системы [17, 18, 20].

Принимая во внимание общие патогенетические моменты в формировании оксалатной нефропатии и НДСТ, видится возможной ранняя диагностика нарушения оксалатного обмена на основе наличия у пациентов признаков дисплазии соединительной ткани.

Цель: проанализировать характер и частоту встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с оксалатной нефропатией.

Материалы и методы исследования. В исследование включены дети в возрасте от 2 до 9 лет (n = 100, из них 79 девочек, 21 мальчик) с установленным диагнозом «оксалатная нефропатия» (МКБ-10: N39.8). Больные находились на лечении в педиатрическом отделении № 12 ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1» г. Нижнего Новгорода, они составили основную группу пациентов. Средний уровень оксалурии среди них составил 24,8 (20,95-29,55) мг/сут.

В группу контроля вошли дети в возрасте от 2 до 9 лет, в анализах мочи которых гипероксалу- рия отсутствовала (n = 100, из них 84 девочки, 16 мальчиков). Средний уровень оксалурии в данной группе составил 12,8 (10,55-15,2) мг/сут.

Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России (выписка из протокола № 7 от 08.05.2020 г.). От родителей всех детей, включенных в исследование, было получено письменное согласие на участие.

Критерием исключения из исследования для обеих групп пациентов явились врожденные аномалии мочевыделительной системы, требующие хирургической коррекции, а также наличие у детей аутоиммунных и онкологических заболеваний, генетических и хромосомных нарушений.

В процессе исследования проанализирован анамнез (в том числе наследственный) у всех больных, изучены результаты их клинико-лабораторного и инструментального обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, эхокардиография). Особое внимание уделено уровню оксалурии по данным биохимического анализа суточной мочи с помощью энзиматического метода.

Верификацию НДСТ у детей осуществляли на основании выявления 6 и более малых фенотипических и/или 3 и более висцеральных признаков недостаточности соединительной ткани по данным состояния внутренних органов [2, 7, 8].

Определение малых фенотипических признаков НДСТ проводили путем выявления 38 внешних стигм дизэмбриогенеза, характерных для соединительнотканной дисплазии. Для установления степени тяжести НДСТ использовали бальную шкалу значимости отдельных фенотипических признаков НДСТ [1]. При первой степени тяжести НДСТ (вариант нормы) сумма баллов не превышала

Умеренная степень тяжести НДСТ соответствовала диапазону от 13 до 23 баллов. При выраженной степени тяжести НДСТ сумма баллов составляла 24 и более.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics v. 23.0. («IBM», США), Microsoft Excel 2007(«Microsoft», США). Определяли медиану (Ме) и межквартильный интервал (25-й (Q1) и 75-й (Q3) процентили). Различия считали достоверными при p < 0,05.

При проверке выборки на нормальность распределения использовали критерий Колмогорова- Смирнова. По результатам оценки отличное от нормального распределение считали при уровне p < 0,05.

Для оценки статистической значимости разницы показателей оксалурии в зависимости от степени выраженности НДСТ применяли критерий Краскела-Уоллиса (p < 0,05).

Учитывая то, что распределение в совокупностях является отличным от нормального, для выявления связи между количественными данными (балл НДСТ и уровень оксалурии) использовали корреляционный анализ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмана.

При оценке качественных показателей применяли описательную статистику, включающую в себя число наблюдений (n), вычисление абсолютных и относительных (усл. %) частот (вероятностей) признака.

Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что у детей с гипероксалурией фенотипические проявления НДСТ встречаются достоверно чаще по сравнению с детьми без нарушения оксалатного обмена (p = 0,002). Признаки соединительнотканной дисплазии были обнаружены у 88 пациентов основной группы, в то время как в контрольной группе - у 49 человек.

Статистически значимые различия были получены по следующим признакам НДСТ: голубые склеры (р = 0,001), широкое переносье (р = 0,001), оттопыренные уши (р = 0,001), приросшие мочки (р = 0,001), кожа как «замша» (р = 0,002), нежная кожа (р = 0,001), выраженный венозный рисунок кожи (р = 0,001), пигментные пятна (р = 0,001), выраженная гипермобильность суставов (р = 0,038), легкое вдавление на грудине (р = 0,001), легкое возникновение гематом (р = 0,003), слабость мышц живота (р = 0,029), расширенные капилляры кожи (р = 0,001). Частота встречаемости и структура отдельных фенотипических признаков НДСТ среди пациентов сравниваемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура и частота встречаемости отдельных фенотипических признаков НДСТ

Примечание: n - число детей в группе; абс. - абсолютная

В структуре висцеральных проявлений НДСТ у пациентов с оксалатной нефропатией наиболее часто встречались малые аномалии развития сердца (пролапс митрального и трикуспидального клапанов, эктопическое крепление хорд к створкам митрального клапана, диагональные трабекулы в л е- вом желудочке, открытое овальное окно) - у 14 % детей; деформация желчного пузыря - у 73 % детей; патология зрения (миопия, дальнозоркость, косоглазие, астигматизм) - у 21 % пациентов. Со стороны мочевыделительной системы признаки НДСТ включали в себя пиелоэктазию (4 %), удвоение чашечно-лоханочной системы (3 %), нефроптоз (3 %), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (5 %).

При оценке тяжести НДСТ в группах обследованных детей установлено, что у пациентов с ги- пероксалурией доминировала выраженная степень НДСТ (62,5 %). В контрольной группе пациентов преобладала умеренная тяжесть проявления НДСТ (71,4 %). Тяжелая степень дисплазии соединительной ткани статистически значимо превалировала среди больных с нарушением оксалатного обмена по сравнению с пациентами контрольной группы (р = 0,001). У пациентов из группы контроля достоверно чаще отсутствовали фенотипические признаки НДСТ (табл. 2).

Таблица 2

Частота и степень тяжести НДСТ у пациентов сравниваемых групп

Примечание: n - число детей в группе; абс. - абсолютная частота встречаемости признака; усл. % - относительная частота (вероятность) встречаемости признака

При анализе уровня оксалурии в зависимости от выраженности проявлений НДСТ получены статистически значимые различия (р = 0,001). Установлено, что уровень оксалурии у пациентов с тяжелой степенью НДСТ достоверно выше, чем у пациентов с отсутствием фенотипических признаков НДСТ (р = 0,001) и у пациентов с НДСТ умеренной степени выраженности (р = 0,024) (табл. 3). Кроме того, были установлены статистически значимые прямые корреляционные связи балла тяжести НДСТ и уровня оксалурии(гху = 0,545; p < 0,001). Выявленная связь имела заметную тесноту по шкале Чеддока.