радиоактивный йод позволяет определить уровень, на котором блокируется синтез тиреоидных гормонов. Так, дефект йодзахватывающей системы ведет к тому, что щитовидная железа теряет способность концентрировать радиоактивный йод. При отсутствии или снижении активности йодидпероксидазной системы поглощение радиоактивного йода превышает норму, но накопившийся в железе йод быстро выводится из нее после приема перхлората калия. Перхлорат калия, являясь антитиреоидным препаратом, способствует снижению уровня неорганического йода в щитовидной железе, но не влияет на количество органического йода. При нарушении конденсации йодтирозинов в йодтиронины поглощение радиоактивного йода высокое, но проба с перхлоратом калия отрицательная. Диагностическое значение имеет и определение содержания в крови моно- и дийодтирозинов. Это исследование бывает важным при некоторых формах врожденного гипотиреоза.
При подозрении на дистопию, эктопию щитовидной железы в ней большую помощь оказывает сканирование с 99тТс-пертехнетатом.
Общедоступньм диагностическим тестом служит определение содержания холестерина в сыворотке крови: характерно его повышение вследствие снижения метаболизма выделения холестерина с желчью. Гиперхолестеринемия может предшествовать манифестной клинике гипотиреоза. Однако у детей первых месяцев жизни уровень холестерина может оставаться нормальным.
Ценным дополнительным диагностическим тестом гипотиреоза у детей является удлинение времени ахиллова рефлекса. Продолжительность его при гипотиреозе превышает 300 мс.
В диагностике гипотиреоза у детей помогает рентгенологическое исследование, выявляющее характерный эпифизарный дисгенез. Отсутствие этого симптома ставит диагноз врожденного гипотиреоза под сомнение.
Гипотиреоз влечет за собой соответствующий электрокардиографический синдром. На ЭКГ снижен вольтаж зубцов, замедлена проводимость, синусовая брадикардия. На ЕЕГ определяются патологические медленные волны, недостаточная выраженность альфа -ритма. В крови нередко отмечают анемию (нормоили гипохромная), часто повышена СОЭ. Для дифференциальной диагностики форм и стадий гипотиреоза используют функциональные пробы. Проба с ТТГ основана на способности ТТГ повышать функцию. щитовидной железы и может быть использована для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза. При первичном гипотиреозе базальный уровень эндогенного ТТГ высокий, реакции на введение экзогенного ТТГ нет. При вторичном гипотиреозе базальный уровень ТТГ бывает низким, а введение экзогенного ТТГ значи-тельно повышает уровень тиреоидных гормонов в крови.
Наиболее достоверную оценку функционального состояния щитовидной железы и дифференциальную диагностику форм и стадий гипотиреоза даёт проведение пробы с ТРГ.
На оснований своего опыта мы можем рекомендовать следующий план клинического обследования больных гипотиреозом. Особое внимание уделяем семейному анамнезу; надо обратить внимание на течение беременности и родов у
матери, установить массу тела больного при рождении, наличие затяжной желтухи в первые месяцы жизни. Особенно надо интересоваться вскармливанием и темпом статического и психического развития ребенка в первый год жизни, сроками прорезывания зубов.
Виясняем, чем лечился больной до поступления в клинику (препараты, дозировка, длительность применения).
Особого внимания заслуживает физическое и психическое развитие ребенка в момент поступления. Следует определить состояние кожи и ее придатков, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения. Нужны консультации невропатолога и психиатра.
Лабораторные методы исследования предусматривают определение следующих показателей: тиреоидных гормонов (Т4, Т3) и ТТГ в сыворотке крови; СБЙ, БЗЙ; холестерина в сыворотке крови; сканирование (при подозрении на узлы); установление «костного возраста» (рентгеновские снимки кисти с лучезапястным суставом); ЭКГ; анализ крови; время рефлекса ахиллова сухожилия.
В раннем детском возрасте дифференциальную диагностику следует проводить с рахитом, болезнью Дауна, родовой травмой, желтухой различного генеза, анемиями. У более старших детей необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся задержкой роста (хондродистрофия, гипофизарный нанизм и т. д.). Иногда деформирующий остеохондрит (болезнь Пертеса) может стимулировать эпифизарный дисгенез при гипотиреозе. Следует помнить, что деформирующий остеохондрит представляет собой деструктивний процесс в эпифизах, до того нормально сформированных. Кроме того, болезнью Пертеса поражается один эпифиз и часто бывает болевой синдром.
Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с гипотиреозом нередко стимулируют заболевания сердца — ревматизм, врожденные пороки. При выраженных отеках кожи и подкожной клетчатки необходимо исключить заболевания почек.
Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике с состоянием, назьваемым гипометаболизмом или псевдогипотиреозом. Этот термин введен зарубежными клиницистами для обозначения тех случаев, когда функция щитовидной железы не нарушена, но есть клиническая картина гипотиреоза, вызванная нарушением обмена тиреоидных гормонов. Описан гипотиреоз с периферической резистентностью к тиреоидным гормонам. При периферической резистентности к тиреоидным гормонам имеются зоб и клинический эутиреоз. Уровни Тз и Т4 ( и особенно их свободные фракции повышены, как и уровень ТТГ в плазме). Клинико-биологические формы многочисленны: от полной периферической резистентности с признаками гипотиреоза до неадекватной секреции гипофизом ТТГ без аденомы гипофиза. Механизмы этого состояния не выяснены. Встречается редко, в основном в семейной форме. У детей при гипометаболизме задерживается развитие ядер окостенения. Эти два заболевания можно различить, используя пробу с включением радиоактивного йода в щитовидную железу и определяя уровни Т4. При гипотиреозе показатели тестов снижены, при гипометаболизме — нормальные.
Ценным диагностическим признаком являются эффективность терапии тиреоидином в случае гипотиреоза и ее безуспешность при гипометаболизме.
При дифференциальной диагностике гипотиреоза необходимо помнить и о фенилкетонурии, при которой возможны явления выраженного гипотиреоза.
Лечение. Основным методом лечения гипотиреоза у детей является заместительная терапия тиреоидными препаратами. При гипофизарногипоталамическом гипотиреозе патогенетическим методом лечения служит применение ТТГ и ТРГ. Однако и при этих формах гипотиреоза в настоящее время проводят также в основном заместительную терапию тиреоидными препаратами, дающими хороший и стойкий эффект.
Основная цель лечения — компенсация недостаточности щитовидной железы и устранение обменных нарушений.
Впервые препарат щитовидной железы для лечения больных микседемой примеиил Миггеу. Он приготовил экстракт из щитовидной железы и стал вводить его подкожно. До него Бетенкур и Серано питались лечить больных, пересаживая щитовидную железу. После сообщения Миггеу для лечения микседемы стали применять вещество щитовидной железы внутрь с начала в сиром, а в дальнейшем в высушенном виде. Препараты высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота для лечения гипотиреоза используют уже около 100 лет. Недостаток тиреоидина в том, что, кроме Т4 и Тз, в его состав входят ТГ, йодтирозины, йод. Возможны образование антител к чужеродному белку, аллер-гические реакции, а кроме того, затруднена стандартизация препарата. В настоящее время в связи с получением синтетических аналогов тиреоидных гормонов в практическом здравоохранении все шире используют синтетические препараты Т4 и Тз в комбинации или самостоятельно. Большинство исследователей средством вьібора для длительной заместительной терапии гипотиреоза считают Т4, однако в педиатрической практике в настоящее время наряду с Т4 широко применяют Тз, тиреотом, тиреоидин, реже тиреокомб.
Необходимо установить индивидуальную адекватную дозу тиреоидних препаратов. Условно все лечение можно разделить на два этапа: на первом необходимо ликвидировать дефицыт тиреоидных гормонов в организме ребенка, добиться эутиреоидного состояния, а на втором — сохранить состояние эутиреоза. Начинать лечение гипотиреоза можно любим тиреоидным препаратом, которым располагает врач. Большой опыт позволяет нам рекомендовать для этого Тз — естественный гормон щитовидной железы, полученный синтетическим путем. При испитании на биологических моделях он оказался в 4—10 раз эффективнее тиреоидина. К тому же действие Т;і проявляется значительно раньше, поскольку он лабильно связан с белком и быстро проникает в ткани. Уровень Тз в плазме достигает максимума уже через 2—4 ч после приема и понижается через 10—12 ч. Гормональное действие становится заметным и достигает максимума через 1—2 дня. После прекращения лечения метаболический эффект Т3 исчезает в течение 5—10 дней. Лечение Тз следует начинать с малой дозы (обычно 5 мкг) и постепенно каждые 2—3 дня увеличивая ее на 5—10 мкг, довести до адекватной. Быстрый терапевтический эффект позволяет подобрать адекватную дозу и достичь эутиреоза за более короткий
срок, чем при терапии тиреоидином (если при первоначальном лечении тиреоидином адекватная доза устанавливается через 25—50 дней, то при использовании Тз через 2—3 нед). Учитывая быстрий и кратковременный эффект Тз, дозу свыше 20 мкг (для детей раннего возраста — свьіше 10 мкг) рекомендуется давать в несколько приемов с равными промежутками (не давать на ночь). Тз более эффективен при гипотиреозе, обусловленном дефектами синтеза тиреоидных гормонов; наряду с быстрым исчезновением клинических симптомов гипотиреоза уменьшается зоб. У детей со вторичными формами гипотиреоза применять Тз надо с особой осторожностью, так как при надпочечниковой недостаточности у них может развиться аддисонический криз.
Ряд авторов считают наиболее физиологичным комбинированное лечение Тз и тиреоидином или только Т4, так как оно устраняет нефизиологично высокие пики Тз в плазме крови, обусловленные характером его всасьвания. В связи с этим после установления оптимальной дозы Тз ее часть или всю целиком заменяют другими тиреоидными препаратами (тиреоидин, тиреотом). 25 мкг Тз примерно соответствует 100 мкг Т4 и 0,1 г тиреоидина, однако это соотношение может значительно меняться у отдель-ных больных.
Если начинать лечение гипотиреоза Тз всегда рекомендуют с малых доз (обычно 5 мкг), то при начальном лечении тиреоидином существует два метода установления адекватной дозы: постепенньй подбор, начиная с малых доз, и назначение сразу больших доз, которые близки или соответствуют высшей суточной.
У детей, не леченных своевременно, с глубокой умственной отсталостью назначение тиреоидина может вызвать нежелательные явления — негативизм, агрессивность, гиперактивность. Авторы рекомендуют применять у таких детей заведемо заниженные дозы. Необходимо помнить о возможной повышенной чувствительности больных гипотиреозом к тиреоидину с токсической гипертиреоидной реакцией (возбудимость, бессонница, рвота, понос, тахикардия, потливость).
При постепенном подборе адекватной дозы тиреоидина лечение ребенка раннего возраста начинают с 10—15 мг/сут, увеличивая ее еженедельно на 10—15 мг. Для детей старшего возраста начальная доза составляет 30—40 мг. Сторонники больших доз в начале лечения рекомендуют сразу назначать высшую суточную дозу тиреоидина (0,05 г для детей раннего возраста, 0,2—0,3 г - для старших) до появления легких признаков тиреотоксикоза, а затем постепенно снижают ее до адекватной. Действие тиреоидина связано с присутствием в нем тиреоидных гормонов (Тз). Начальное действие тиреоидина проявляется на 2—3-й сутки, а обменные процессы нормализуются только через месяц. Максимальное действие однократной дозы препарата проявляется не раньше чем через 10 дней. Следовательно, назначая тиреоидин, необходимо учитывать его медленное действие и кумуляцию.
Из комбинированных препаратов наиболее широко используют тиреотом (одна таблетка содержит Т4 40 мкг и Тз 10 мкг), реже— тиреокомб (в одной таблетке — 70 мкг Т4 + 10 мкг Тз + 150 мкг КІ).
Необходимую дозу тиреоидных препаратов определяют индивидуально для каждого ребенка. Она зависит от степени недостаточности щитовидной железы и чувствительности больного к препарату, но не определяется ни возрастом, ни массой тела. Гипотиреоз лечат максимально переносимыми дозами тиреоидных препаратов, что обеспечивает оптимальное психическое и физическое развитие ребенка.
Эффективность терапии оценивают по клиническим и лабораторным параметрам, в частности по общему состоянию ребенка, его активности, частоте пульса, массе тела. В случае передозировки препарата появляются тахикардия, потливость, зуд кожи, диспеп-сические явления, беспокойство, бессонница. Все симптомы исчезают при уменьшении дозы препарата или перерыве в лечении. Ряд симптомов гипотиреоза могут пройти на субадекватной дозе тиреоидных препаратов, поэтому их исчезновение не может свиде-тельствовать о достаточности дозы. Адекватность терапии проверяют по лабораторным данным (определение ТТГ, Т4, холестерина), времени ахиллова рефлекса, ЭКГ-показателям. Наиболее точный показатель правильности лечения — уровень ТТГ. При оптимальной заместительной терапии он нормальный, а проба с нагрузкой тиреолиберином отрицательная. Основными критериями адекватности лечения являются нормальный рост и развитие ребенка. Поэтому динамика роста и «костного созревания» служит основным в оценке эффективности лечения при температуре 1 — 10 °С.
Хорошое терапевтическое действие оказывает отечественный препарат дегидротахистерол (производное витамина Д), регулирующий обмен кальция и фосфора: он увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике и экскрецию фосфора с мочой. Выпускают в виде 0,1 % масляного раствора во флаконах по 15 и 50 мл. Назначают внутрь ежедневно после еды, обычно по 0,5 мг (20 капель) 3 раза в день. Доза зависит от возраста и состояния больного. Необходим контроль за содержанием кальция и фосфора в крови.
При хронических гипопаратиреозах можно применять и другую разновидность витамина Д — витамина Д2 (эргокальциферол). Лечение рекомендуют начинать с больших доз (до 300 000 — 400 000 МЕ/сут), систематически следя за содержанием кальция и фосфора в крови. После достижения нормального — не менее 2,2 ммоль/л (9 мг%) уровня кальция крови — можно снижать дозу витамина Д2 до поддерживающей. Она должна быть не менее 50 000 МЕ/сут у детей до 1 года и 75 000 — 125 000 МЕ/сут у более старших.
Гиперкальциемия значительно опаснее гипокальциемии. При гиперкальциемии возможны полиурия, полидипсия, анорексия, рвота. В ходе комбинированного лечения препаратами кальция и витамином Д2 необходимо определять содержание кальция в сыворотке крови.
При повышенной возбудимости, особенно в острых случаях, назначают успокаивающие средства, хлоралгидрат в клизмах, барбитураты в соответствующих возрасту дозах.