консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов;
консультация нейрохирурга – установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
консультация инфекциониста – установление или исключение острого инфекционного заболевания;
консультация терапевта – установление или исключение терапевтического заболевания (сепсис, артериальная гипертензия, токсическое поражение внутренних органов)
Больные ветряной оспой и опоясывающим герпесом подлежат изоляции до 5-го дня с момента последних высыпаний. После этого помещение проветривается, проводится влажная уборка без дезинфекции. Детей ясельного возраста (до трех лет), которые были в контакте с больными, изолируют с 11-го до 21-го дня от момента контакта.
Пассивная иммунизация показана детям, у которых заболевание вызывает большой риск, например с неопластическими болезнями, иммунодефицитом, гемобластозами, а также для тех, что получают иммунодепрессивное терапию. им нужно вводить 5-8-10 мл донорского иммуноглобулина, который проявляет защитное действие при введении не позднее чем через 72 ч после контакта с больным. Пассивную иммунизацию следует проводить ослабленным детям и младенцам, рожденным от женщин, которые болели ветряной оспой перед родами или вскоре после них.
Мальчик 2,5 лет. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,2°С, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня - повторный подъем температуры до 38,8°С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован.
При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39°С, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения тела в кроватке кричит.
При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.
В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.
В последующие дни состояние ребенка улучшилось: исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,5х1012/л; Ц.П. - 0,87, Лейк - 6,3х109/л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 9%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, глюкоза – отр., белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з.
Дополнительно из анамнеза: 2 недели назад перенес ОРВИ с явлениями бронхита; вакцинальный анамнез: БЦЖ+ гепатит В в р/доме, вакцинирован: АКДС + полиомиелит однократно в 3 мес.
Предположительный диагноз: Полиомиелит, спинальная форма.
Диагноз поставлен на основании:
данных эпиданамнеза – не привит;
клинической картины: острое начало заболевания с подъема температруы до 38°С, однократной рвоты, болей в животе, на 3 день болезни – боль в ногах, положительный симптом «треножника», утром – отсутствие активных движений в ногах;
данных осмотра: наличие вялых параличей (на ногах не стоит, в руках предметы не держит, выраженная гипотония мышц нижних конечностей, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие на ногах) с сохранением болевой и тактильной чувствительности,
данных динамики клинических показателей (отсутствие положительной динамики в левой конечности с последующей атрофией мышц через 1мес.);
лабораторных данных: в ОАК – ускоренная СОЭ.
Спинальная форма дифференцируется с инфекционно-аллергическими
полинейропатиями, костно-суставной патологией, травматическими невропатиями,
острым инфекционным миелитом.
Спинальная форма паралитического полиомиелита дифференцируется с болезнями опорно-двигательного аппарата, для которых характерна не паретическая, а щадящая походка, боль при пассивных движениях в суставах, сохранность мышечного тонуса, а также сохранение или повышение глубоких рефлексов. СМЖ при исследовании нормальная, а в крови отмечаются воспалительные изменения.
Также спинальную форму болезни необходимо дифференцировать с миелитом, полиомиелитической формой клещевого энцефалита, дифтерийной полинейропатией, полирадикулоневритом, спинальной амиотрофией Верднига–Гоффманна.
Параличи при миелите имеют центральный характер: высокий мышечный тонус, оживлённые рефлексы, наличие пирамидных знаков, нарушений чувствительности, функций тазовых органов, трофических расстройств с образованием пролежней.
Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни? Составьте план обследования.
Для уточнения этиологии заболевания проводится исследование фекалий (2 дня подряд) и ликвора. Для выявления АГ или РНК вируса в фекалиях, ликворе, носоглоточной слизи используются экспресс-методы (ИФА, РИФ, ПЦР).
Для выявления специфических АТ в крови и ликворе используют серологические реакции (РСК, РН). Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических АТ в динамике заболевания в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 14-21 день или обнаружение IgM в ИФА.
Оцените данные лабораторных исследований.
ОАК – лимфоцитоз, ускорение СОЭ
Можно ли думать о менингите у ребенка? Предполагаемые изменения в ликворограмме.
На мой взгляд, можно, тк наблюдается ригидность затылочных мышц, беспокойство ребенка, боль при пальпации.
При менингите – будут характерные изменения ликвора. Помутнение ликвора возможно при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство, полиомиелите, туберкулёзных и серозных менингитах. При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.
Назначьте лечение.
Лечение в паралитическую фазу:
физический и психический покой,
ограничение в/м инъекций,
укладка на деревянном щите с мягкими прокладками,
теплые укутывания 8-10 раз в день;
болеутоляющие средства: анальгин 0,1 мл/год в/м, диклофенак – 0,1 мл/кг в/м, промедол;
дегидратация: в/в маннитол 10 мл/кг, реоглюман 10 мл/кг, затем диакарб 20 мг/кг внутрь (цикл: прием 3 дня, 3 дня перерыв) + аспаркам 1-2 табл. × 3 р/д;
глюкокортикоиды – 2-5 мг/кг в/в до стабилизации состояния; · внутривенные иммуноглобулины – 0,1 мг/кг.
плазмаферез – 3-5 сеансов через день, объем замещающей плазмы – 0,25-0,5 л.
вазоактивные нейрометаболиты (трентал, актовегин) – 2-3 недели.
В раннем восстановительном периоде:
антихолинестеразные препараты: прозерин – 1 мл в/м; галантамин, убредит;
витамины В6 – 1,0 в/м, витамин В12 – 200 мг в/м;
метаболические средства: АТФ 1,0 в/м, актовегин, инстенон; ноотропы (ноотропил, фенибут);
антиоксиданты (витамин E);
анаболические стероиды (ретаболил, нерабол);
электрофорез, электростимуляция, ЛФК, массаж.
В позднем восстановительном периоде (после 6 мес.): санаторно-курортное лечение, ортопедические мероприятия.
Прогноз благоприятный при инаппарантной и абортивной формах полиомиелита. Тяжёлое течение с летальными исходами при менингеальной форме возможно, но чрезвычайно редко; последующих длительных осложнений, как правило, не бывает.
Исход паралитической формы полиомиелита зависит от тяжести поражения ЦНС. При своевременном и правильном лечении восстановление функций без последствий происходит в трети случаев. Приблизительно в 30% случаев полиомиелит заканчивается стойкими остаточными параличами с атрофией мышц, приводящими к инвалидизации, в 30% — более лёгкими парезами. Около 10% случаев (при поражении дыхательной системы) заканчиваются смертью больных. При тяжёлом бульбарном параличе летальность достигает 60% (смерть может наступить уже через несколько дней от паралича дыхательного центра).
Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 38°С, кашля, насморка.
В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5°С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось. Однако, на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирована.
При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток.
На ренгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз -30/3, лимфоциты – 72%, нейтрофилы – 28%, белок - 0,165 г/л, сахара - нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,3x1012/л, Лейк -8,4х109/л, п/я - 3%, с/я -
42%, э - 5%, л - 43%, м - 7%, СОЭ - 22 мм/час.
Поставьте клинический диагноз.
Предположительный диагноз: Корь, типичное течение, тяжёлая форма, осложненная энцефалитом
Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.
Острое начало с подъема температуры тела до 38°С, кашля, насморка. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,5°С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось. На 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, возникли клонико-тонические судороги. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание.
Вирус кори имеет особый тропизм к ЦНС, дыхательным путям и желудочно-кишечному тракту. B крови начинают преобладать вируснейтрализующие антитела. В настоящее время установлено, что вирус кори может длительно персистировать в головном мозге и вызывать хроническую или подострую форму инфекции. Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) также связывают с персистирующей коревой инфекцией.
В катаральном периоде корь надо дифференцировать с гриппом, другими ОРВИ. Диагноз устанавливается при наличии пятен Бельского-Филатова-Коплика, которых при гриппе и других ОРВИ нет.
Следует проводить дифференциальную диагностику со скарлатиной. Для нее катаральные проявления совершенно нехарактерны, а сыпь располагается преимущественно на сгибательных поверхностях со скоплением в местах естественных складок. Данные эпидемиологического анамнеза и выявления пятен Бельского-Филатова-Коплика окончательно решают вопрос в пользу кори.
В период высыпания корь нужно дифференцировать с краснухой, инфекционной эритемой, энтеровирусной экзантемой, разнообразной кореподобной сыпью.У больных краснухой катаральный период зачастую отсутствует. Сыпь появляется в первый день болезни и в течение нескольких часов распространяется на все туловище и конечности. Присущей для кори этапности высыпания нет. Инфекционная эритема Розенберга-Чамера отличается от кори наличием в 1-2-й день болезни пятнисто-папулезная сыпь, который на щеках и спинке носа сливается, напоминает по форме бабочку. Сыпь можно обнаружить на конечностях, больше в проксимальных отделах (плечи, бедра) и на разгибательных поверхностях, реже - на туловище. Сыпь яркая, группируется в кольца, гирлянды, бледнеет по центру. В дифференциальной диагностике кори с энтеровирусной экзантемой учитывается эпидемиологический анамнез, отсутствие продромального периода, пятен Бельского-Филатова-Коплика и этапности высыпаний.
Во всех случаях при установлении диагноза учитывается периодичность фаз инфекционного процесса, присущее кори наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика в катаральном периоде и этапность высыпаний
Диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе (болезнь матери во время беременности) и обнаружении антител класса IgM при ИФА. Диагностика типичной кори не представляет особых затруднений. Острое начало болезни с постепенно усиливающимися катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, появление энантемы и пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке полости рта, этапность высыпания пятнисто-папулезной сыпи на неизмененной коже помогают дифференцировать корь с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью и катаром верхних дыхательных путей.
В случаях, вызывающих затруднения, значительную помощь в установлении диагноза кори оказывает серологическое обследование больного с помощью ИФА. Обнаружение специфических антител класса IgM, бесспорно, подтверждает диагноз кори.
Заболевших изолируют на срок не менее 4 дней от начала высыпания, при осложнении пневмонией — не менее 10 дней.
Информацию о заболевшем и о контактировавших с больным передают в соответствующие детские учреждения. Детей, не болевших корью и имевших контакт с больным корью, не допускают в детские учреждения (ясли, детские сады и первые два класса школы) в течение 17 дней от момента контакта, а для получивших иммуноглобулин с профилактической целью срок разобщения удлиняют до 21 дня. Первые 7 дней от начала контакта ребёнок может посещать детское учреждение, поскольку инкубационный период при кори не бывает короче 7 дней, их разобщение начинают с 8-го дня после контакта. Детей, переболевших корью, а также привитых живой коревой вакциной и взрослых не разобщают