Плеханова Мария, 616 группа

Задача № 1.

Девочка 5 лет посещает детский сад, где отмечены случаи лихорадочных заболеваний. Заболела остро, повысилась температура до 39,5гр, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, на щеках румянец, инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе. Л/у пальпируются тонзиллярные, переднешейные до 1,0-1,5 см эластичные, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧCC 90 в мин, В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 22 в мин, Определяется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Предположительный диагноз: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит, среднетяжелое течение

2. Составьте план обследования больного.

• ОАК

• ОАМ

• ИФА или РПГА

• ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus

• исследование спинномозговой жидкости

Дополнительные:

• иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;

• тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).

Инструментальные методы диагностики (проводятся по показаниям):

• ЭКГ

• рентгенография органов грудной клетки

• КТ и МРТ головного мозга

• УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;

• ЭхоКГ

• ЭЭГ

3. Проведите дифференциальный диагноз.

При вирусной этиологии общие менингеальные проявления могут быть слабо выражены (или отсутствовать вообще) – умеренная головная боль, тошнота, боли и рези в животе.

Лимфоцитарный хориоменингит отличается бурной симптоматикой – сильные головные боли, повторяющаяся мозговая рвота, чувство сдавливания в голове, давление на барабанные перепонки, выраженный спазм шейных мышц, резко выраженный симптом Кернига и Брудзинского, при проведении люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под давлением.

Патологический процесс, вызванный вирусом полиомиелита, сопровождается характерными для этого заболевания признаками – Ласега, Амосса и т.д. При проведении СМП ликвор вытекает под небольшим давлением. Часто заболевание сопровождается нистагмом (из-за поражения продолговатого мозга).

Туберкулезная форма, в отличие от серозной, развивается медленно, встречается у людей, болеющих хроническим туберкулезом. Температура повышается постепенно, общее состояние вялое, подавленное. В спинномозговом пунктате много белка, определяется наличие палочки Коха, собранный материал через время покрывается специфической пленкой.

4. Назначьте лечение.

В случае легкого течения заболевания пациенты могут лечиться амбулаторно.

В случае тяжелого течения заболевания, а также при развитии осложнений пациенты лечатся в стационаре. Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни.

• Постельный режим – до нормализации температуры;

• Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение

• Этиотропная терапия не проводится.

• Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикационная терапия:

инфузии 0,9% раствора хлорида натрия, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери);

При развитии менингита/ менингоэнцефалита зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации (менингит/менингонцефалит). Общий объем инфузии 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);

Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг.

• Симптоматическая терапия:

При лихорадке выше 38,5ºС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня):

• ацетаминофен внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;

• диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день

• кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг

Задача № 2.

Ребёнок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъёма температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мама отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести за счёт явлений интоксикации. Вялый. Температура тела - 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости слабо гиперемированы, налётов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечается лёгкая припухлость и болезненность при пальпации. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребёнок не вакцинирован в связи с отказом матери.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз согласно классификации

Предположительный диагноз: Эпидемический паротит, смешанная нервно-железистая форма: паротит, серозный менингит.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз «эпидемический паротит» выставлен на основании:

• данных анамнеза заболевания: заболел остро, температура до 39°С, с появления болей в околоушной области),

• данных объективного осмотра (симметричная припухлость в околоушных областях).

Диагноз «серозный менингит» поставлен на основании: данных анамнеза и клинической картины (повторный подъѐм температуры на 4 день болезни, головной боли, повторной рвоты, положительных менингеальных знаков).

3. Тактика ведения больного, включая план обследования.

• Госпитализация в инфекционное боксированное отделение.

• ОАК и ОАМ

• Спинномозговая пункция с анализом спинномозговой жидкости для подтверждения менингита.

• Анализ крови и мочи на амилазу (для исключения включения в процесс поджелудочной железы и панкреатита)

• Кровь на парные сыворотки (РПГА с паротитным диагностикумом в динамике) для подтверждения паротитной инфекции

4. Назначьте лечение.

• Обязательно постельный режим

• Этиотропная терапия не показана

• Дегидратация при повышении внутричерепного давления

• Симптоматическая терапия: жаропонижающие (Парацетамол 10 мг/кг внутрь при температуре свыше 38,5°С), для снятия болевого симптома анальгетики и спазмолитики, для улучшения пищеварения – ферментные препараты.

5. Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в детском саду

• Изоляция больного.

• Экстренное извещение в Роспотребнадзор в течение 12 часов с момента выявления больного.

• Заключительная дезинфекция не проводится.

• Медицинское наблюдение за контактными детьми в детском саду на 21 день с момента изоляции больного с ежедневным осмотром и термометрией.

• Детей старше 18 месяцев, бывших в контакте, не привитых и не болевших, в течение первых 72 часов после контакта прививают живой паротитной вакциной. При наличии противопоказаний к вакцинации возможно введение Иммуноглобулина человеческого 3 мл в/м.

Задача № 3.

Мальчик 4 лет, посещающий ДДУ, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет.

Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.

Положительная проба Ромберга.

Анализ мочи общий - без патологии.

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х10¹²/л, Лейк – 3,3х10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -30/3, из них нейтрофилов - 21%, лимфоцитов - 79%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди -слабо положительная (+).

Задание:

1. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.

Предположительный диагноз: Ветряночный энцефалит, мозжечковая форма.

Диагноз основан на:

• данных анамнеза: посещал ДДУ, заболел ветряной оспой, на 8-ой день потеря сознания, были эпизоды кратковременных судорог, субфебрильная температура

• данных физикального осмотра: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости; на коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками; стоит неуверенно, речь дизартрична; небольшая сглаженность носогубной складки слева; положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы; положительная проба Ромберга

• данных лабораторного обследования: в периферическом анализе крови лимфоцитоз, в ликворе умеренный лимфоцитарный плеоцитоз.

2. Дайте характеристику возбудителя.

Возбудитель - (Varicella Zoster Virus), ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae, относится к герпесвирусам 3 типа, обладает тропизмом к коже и слизистым оболочкам, в меньшей степени к нервной системе.

Вирус нестоек во внешней среде, гибнет в течение нескольких минут. C током воздуха вирус быстро распространяется на большие расстояния. Обладает способностью к длительной персистенции в спинномозговых ганглиях, иннервирующих зоны кожи.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей, где происходит его первичная репликация. В дальнейшем вирус распространяется по всему организму и фиксируется преимущественно в эпителии слизистых оболочек и коже, где происходит его повторное размножение. Образует пузырьки, наполненные серозным содержимым. В ЦНС вирус попадает во время первичной или вторичной вирусемии путем аксонального транспорта или гематогенно. Развитие энцефалита обусловлено прямым цитотоксическим действием вируса и инфекционноаллергическими реакциями. Наряду с поражением ткани мозга и оболочек, вирус вызывает васкулиты, способствующие ишемии, развитию геморрагий.

3. Объясните патогенез данного заболевания.

При ветряночных энцефалитах патоморфлогическая картина представлена перивенозными воспалительно-инфильтративными изменениями, микро- и макроглиальной инфильтрацией, демиелинизацией, т. е. весьма сходна с картиной, наблюдающейся при коревом энцефалите. Ганглиозные клетки обычно страдают мало, поражения определяются в полушариях мозга, мозжечке, реже - в стволе и спинном мозге. В основе заболевания лежит, как и при других постэкзантемных энцефалитах, инфекционно-аллергический процесс.

4. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного?

Неврологические расстройства чаще всего появляются на 3-8-й день высыпания. В отдельных случаях симптомы энцефалита предшествуют появлению сыпи - эти формы характеризуются наиболее тяжелым течением.

Общемозговые расстройства (рвоты, генерализованные судороги, нарушения сознания), которые обычно довольно быстро проходят. Очаговая симптоматика может быть разнообразной. Отмечаются шаткая походка, дрожание головы, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, затруднено выполнение координационных проб; симптомы бывают одно- или двусторонними.

5. Оцените результаты лабораторного обсследования,

Абсолютная нейтропения и лимфоцитоз в ОАК, лимфоцитарный леоцитоз в ликворе.

6. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

С вирусными энцефалитами (энтеровирусный, краснушечный, коревой, герпевирусный, клещевой).

7. Где будете лечить больного?

В специализированном стационаре , тк энцефалит - это жизнеугрожающее заболевание, лечить амбулаторно таких пациентов нельзя.

8. Назначьте медикаментозное лечение, нуждается ли ребенок в данный момент в назначении противовирусной терапии?

• Постельный охранительный режим.

• Ацикловир в/в 15 мг на кг * 3 раза в сутки в сутки 10-14 дней.

• Дезинтоксикация+дегидратация: маннитол 20% 0,25-1 г/кг, через 1 час затем лазикс 1-2 мг/кг, реополиглюкин 10 мл/кг+10%глюкоза (V=75% ФП). В последующем – диакарб - 20 мг/кг, аспаркам.

• Преднизолон внутривенно 5 мг на кг.

• Иммуноглобулин для в/в введения (иммуновенин, октагам, гаммимун) 0,1-0,4 мг/кг

• При необходимости – противосудорожные (реланиум 0,3 мл/кг, седуксен), фенобарбитал 0,02 – 2 раза

• Литическая смесь (димедрол 0,1 мл/год, 50% анальгин – 0,1 мл/год, папаверин 0,2 мл/год).

• Нейрометаболиты: актовегин -1 мл, кавинтон – 1мл.