Плеханова Мария, 616 группа
Задача № 1
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив.
Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.
Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Тромб. -170,0х109/л, Лейк -17,0х109/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%, СОЭ - 30 мм/час.
Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.
Задание:
1. Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.
Предположительный диагноз: ОЗ: Менингококковая инфекция генерализованная комбинированная форма: гнойный менингит, менингококкцемия. ООЗ: ИТШ I - II ст.
Диагноз обоснован наличием симптомов интоксикации: повышение температуры тела до 39°С, сонливость, геморрагическими проявлениями на коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы, симптомы раздражения мозговых оболочек и признаками ликворо- и гемодинамических нарушений в головном мозге: ребенок лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, головная боль, повторная рвота, кратковременные судороги, потеря сознания, нарушениями микроциркуляции: кожа серого цвета, акроцианоз, симптомами поражения надпочечников (кровоизлияние в надпочечники): снижение АД до 50/25 мм рт. ст., пульс частый, слабый, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая, признаками токсического поражения почек - ребенок не мочится.
2. Дайте характеристику возбудителя.
Возбудителем является грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitides. Имеется 13 серотипов возбудителя. В спинномозговой жидкости и крови располагаются попарно внутри- и внеклеточно, имеет форму кофейного зерна. Растут на средах с добавлением белка.
Высокочувствительны к различным факторам внешней среды: погибают при изменении температуры, влажности, интенсивности солнечной радиации. Вне организма человека сохраняют жизнеспособность в течение 30 мин.
Возбудитель попадает в организм воздушно-капельным путем, в 15 % случаев развивается воспалительный процесс в носоглотке - назофарингит. Здесь процесс может закончиться, у 1% людей менингококки проникают в лимфатическую систему и кровь (лимфогематогенная диссеминация), в результате чего развивается генерализованная инфекция. При прорыве гематоэнцефалического барьера возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококцемией или без нее. В редких случаях микробная диссеминация наблюдается в других органах (печени, миокарде, эндокарде, почках, легких), вызывая их бактериальное поражение. Эндотоксин менингококков, стимулирует синтез БАВ, активацию эндотелия сосудов, калликреин-кининовой системы, развитие ДВС-синдрома. Причиной геморрагической сыпи является образование бактериальных тромбов (тромбогеморрагический синдром), повышение проницаемости сосудов. Изменения микроциркуляции характеризуются нарушением кровоснабжения с последующей гипоксией тканей, метаболическими расстройствами. Прогрессирующее внутрисосудистое свертывание вызывает коагулопатию потребления и гипокоагуляцию с обширными кровотечениями во внутренние органы. Кровоизлияние в надпочечники (с-м Уотерхауза-Фридериксена) ведет
к нарушению баланса адреналина-норадреналина и к сосудистому коллапсу.
3.Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.
I. Локализованные формы (назофарингит, носительство) II. Генерализованные формы:
- Типичные:
1.менингококкцемия
2.гнойный менингит
3.гнойный менингоэнцефалит
4.сочетание менингококкцемии и менингита - Атипичные:
1.стёртая форма менингококкцемии
2.стёртая форма менингита
3.серозный менингит
4.гипертоксические формы
III. Редкие формы (пневмония, кардит, синовиит, иридоциклит)
4.Причины появления геморрагической сыпи.
При проникновении менингококка в кровь, в результате его разрушения образуется большое количество эндотоксина. При проникновении менингококка в кровь, в результате его разрушения образуется большое количествоэндотоксина. Припроникновениименингококкавкровь, в результате его разрушения образуется большое количество эндотоксина
5.Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?
В ОАКтромбоцитопения, лейкоцитоз, сдвиг влево – резкое увеличение
палочек, сегментов, ускоренное СОЭ, в ликворе – тысячный плеоцитоз с пробладанием НГ, повышение белка. Из обязательных исследований необходимы: анализ свертывающей системы крови (коагулограмма), посев носоглоточной слизи, крови, ликвора на менингококк. Бактериоскопия толстой
капли. РЛА в ликворе с менингококковым диагностикумом. РПГА с эритроцитарным диагностикумом в парных сыворотках крови.
6. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе:
При подозрении на менингококкцемию и менингит терапию следует начинать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар. Врачу неотложной помощи следует ввести больному:
1)жаропонижающие средства - анальгин 50% - 0,1 мл на год жизни; димедрол 1% или пипольфен 2,5% - 0,2 мл на год жизни в/м;
2)левомецитина сукцинат натрия - 25 мг/кг массы - разовая доза в/м или в/в;
3)преднизолон - 2-3 мг/кг в/м или в/в;
4)лазикс 1-2 мг/кг или сульфат магния 25% по 1 мл на год жизни в/м;
5)седуксен 0,5% в/м или в/в до 2 мл, ГОМК;
6)перед транспортировкой проверить и отметить в направлении уровень АД, частоту и качество пульса, дыхания, состояния кожных покровов;
7)при отсутствии реакции на гормоны следует ввести допмин под контролем АД в/в, капельно - 5 мл;
8)для борьбы с гипоксией на дому и по пути в больницу необходима постоянная оксигенация путем дачи кислорода через маску.
Лечебные мероприятия на госпитальном этапе.
1)Лечение должно проводится в специализированном отделении. Катетеризация подключичной вены, катетеризация мочевого пузыря;
2)В начале лечения эмпирическая а/б терапия, затем этиотропная.
(Цефалоспорины 3 поколения, пенициллины)
3)Гормоны: преднизолон 10мг/кг, гидрокортизон 20 мг/кг.
4)Восстановление гемодинамики: реополиглюкин 15 мл/кг/час (альбумин, плазма – 10 мл/кг), кристаллоиды до 50-60 мл/кг/час, инотропы: допамин, добутрекс 10 мл/кг. При наличии алкалоза гидрокарбонат натрия 4% 2-4 мл/кг.
При повышении АД до 70-80 мм. рт. ст. V вводимой жидкости 75% ФП, в режиме форсированного диуреза: маннитол 20% 1 г/кг в/в, затем лазикс
2 мг/кг
5)Противосудорожная терапия: седуксен 1 мл в/в, ГОМК 20% - до 2 мл в/в, медленно
6)Литическая смесь
7)Кислородная поддержка, дача кислорода через маску.
8)Кокарбоксилаза с вит С.
9)Трентал 2 мл/кг, в/в
10)Лечение ДВС: гепарин 25-50 ед/кг каждые 6 часов в/в капельно под контролемкоагулограммы, контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг, викасол 1%, дицинон, при необходимости переливание тромбоцитарной массы, донорской крови.
7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Карантин в детском коллективе сроком на 10 дней от регистрации последнего случая заболевания, контактные дети осматриваются педиатром еженедельно с термометрией 2 раза в день. При выявлении изменений в зеве - изоляция, при появлении сыпи – госпитализация. Бак. обследование контактных детей и персонала ДДУ проводится двукратно с интервалом 3-7 дней, в семьях - контактныхдетейивзрослых, работающихвдетскихучреждениях – однократно. Лицам, контактировавшим с больным генерализованной формой инфекции проводят химиопрофилактику в течение 2 дней (рифампицин, цефтриаксон).
Контактнымдетямдо 7 летнепозднее 7-годняпослепоследнегоконтакта вводится в/м g - глобулин 1,5 мл (до 5 лет), 3 мл (5-7 лет).
Специфическая профилактика существует. Если показатель заболеваемости 2 на 100 тыс. населения, то детям из групп риска, детям до 5 лет из организованных коллективов проводится вакцинация менингококковой вакцинной А или А+С.
Задача № 2.
Никита М., 9 месяцев, поступил в больницу на 2-й день болезни. Заболел остро, повысилась температура до 38гр, отказался от еды, отмечалась повторная рвота, не связанная с приемом пищи. Резкое беспокойство, громкий крик. Известно, что у матери ребенка был назофарингит. При поступлении состояние тяжелое, беспокоен, голова запрокинута, большой родничок напряжен, температура 39,5гр. Кожа чистая. Отмечается гиперестезия кожи, (+) симптом Лесажа. Другой патологии нет.
Задание:
1. Поставьте диагноз. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
Генерализованная форма менингококковой инфекции. Бактериальный гнойный менингит. Средне-тяжелая форма. ИТШ I (?)
Диагноз поставлен на основании:
-анамнеза (начало острое с ознобом и резким подъёмом температуры)
-клиники (беспокойство, плач, пронзительный крик, гиперстезия, повторная или многократная рвота, симптомы мышечной ригидности, вялость, бледность кожи)
-физикального обследования: состояние тяжелое, беспокоен, голова запрокинута, большой родничок напряжен, температура 39,5гр, гиперестезия кожи, + симптом Лессажа)
2.Возможная этиология заболевания?
Neisseria meningitidis от матери (назофарингит)
3. Назначьте дообследование, предполагаемые изменения.
-ОАК (выявление в лейкоцитарной формуле лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за возрастные референсные значения может указывать на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ)
-Биохимическое исследование крови и мочи (изменение биохимических показателей крови и мочи позволяет диагностировать конкретную органную дисфункцию, оценивать степень поражения и эффективность проводимой терапии. Выявление в крови повышения С-реактивного белка>2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина >2 нг/мл указывает на наличие системной воспалительной реакции, характерной для ГМИ. Оценка показателей в динамике позволяет оценивать эффективность проводимой антибактериальной терапии).
-Исследование показателей гемостаза (нарушения коагулограммы, увелиечение времени свертываемости крови и др.)
-Бактериологическое обследование носоглоточной слизи на менингококк.(обнаружение менингококка).
-Бактериологическое исследование (посев) крови (выделение и идентификация культуры менингококка)
-Бактериологическое исследование (посев) цереброспинальной жидкости (выделение и идентификация культуры менингококка)
-Микроскопия мазков крови («толстая капля») с окраской по Грамму (обнаружение характерных Грамм-отрицательных диплококков в мазке)
4.Тактика ведения. Лечение.
Учитывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний при ГМИ, госпитализация должна осуществляться в ОРИТ (или палаты интенсивной терапии) для интенсивного наблюдения и осуществления неотложных/реанимационных мероприятий до стабилизации состояния.При отсутствии прогрессирования симптоматики, нарастания геморрагической сыпи, ВЧГ, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушения гемостаза – больной м.б. переведен в профильное (инфекционное) отделение.
При менингите терапия включает:
-антибактериальную терапию;
-инфузионную терапию (поддержание адекватного ОЦК, КЩС);
-мероприятия направленные на купирование внутричерепной гипертензии;
-применение глюкокортикоидов;
-лечение интра- и экстракраниальных осложнений;
-купирование судорог;
-гипертермии.