Техника выполнения операции
Разрез выполняется в подмышечной впадине. Рассечение тканей происходит до уровня мышц шеи. Длина разреза от 5 до 6 см. Устанавливается инсрумент для расширения операционного поля для обеспечения работы четырёх рук робота.
Робото-хирургия щитовидной железы осуществляется под постоянным зрительным контролем хирурга благодаря экрану с изображением в 3D высокой точности и крупным планом.
Хирург управляет системой "да Винчи", преобразуя движения своих рук в более точные движения рук робота. Чтобы выполнить удаление щитовидной железы, манипуляции инструменами выполняются в 3-х плоскостях. Коагуляция сосудов обеспечивается ультразвуковой системой аппарата.
Показания для хирургического лечения
Робото-хирургия щитовидной железы с подмышечнымдосупом имеет определённые ограничения в показаниях.
Она применяется если размер железы нормальный или она немного увеличена. Размер узлов должен быть меньше или равен 5 см.
В случае рака щитовидной железы узлы должны быть небольшого размера.щитовидный оперативный лечение роботизированный
Робото-хирургия противопоказана пациентам с избыточным весом и перенёсшим множественные операции.
Загрудинный зоб и щитовидная железа больших размеров являются ограничением для робото-хирургии с использованием подмышечного доступа.
Постоперационный период
Средняя длительность госпитализации составляет от 48 до 72 часов. Дренаж сохраняется на время пребывания в клинике и удаляется перед выпиской.
Через 3 недели проводится биохимический контроль уровня гормонов и кальция.
В случае полного удаления щитовидной железы необходим систематический приём препаратов замещающих гормоны щитовидной железы. Формирование шва происходит в течении 2 месяцев после операции.
Осложнения оперативного лечения
В работе Tartaglia F. и соавт. осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы подразделены на : значимые-минимальные; ранние-поздние; преходящие-стойкие. Ими являются: 1) преходящий или стойкий гипопаратиреоз (приводящий к нарушению обмена кальция),
2) преходящее (парез) или стойкое (паралич) повреждение возвратного нерва (нарушение голосовой функции),
3) гематома, требующая повторного хирургического вмешательства,
4) раневая инфекция
5) дисфагия (нарушение глотания).
К отдаленному последствию хирургического вмешательства относится
6) послеоперационный гипотиреоз, который развивается из-за недостаточности гормонов щитовидной железы в организме в результате удаления функциональной тиреоидной ткани. При отсутствии или неадекватной заместительной терапии он обычно возникает через несколько недель после операции и нередко, чаще через несколько месяцев, может усугубляться развитием послеоперационного (вторичного) аутоиммунного (хронического) тиреоидита, который еще больше снижает функцию остаточной ткани щитовидной железы.
Ни одно оперативное вмешательство не может быть выполнено без риска осложнений.
Zambudio A. и соавт провели анализ факторов риска операционных осложений у 301 больного с многоузловым зобом. Группу обследованных больных составили пациенты с двусторонним многоузловым зобом, без предшествующих оперативных вмешательств на щитовидной железе, прооперированных (тотальнаятиреоидэктомия) только опытными хирургами. Согласно представленным данным, операционные осложнения наблюдались в 21% случаев, из них гипопаратиреоз составил 9.6%, повреждение возвратного нерва - 8.6%, повреждение верхнего гортанного нерва - 1.3%, гематома - 1% и раневая инфекция - 0.3%. При дальнейшем клиническом наблюдении необратимость осложнений установлена у 3 больных (1%), из них два случая составил стойкий гипопаратиреоз и один - паралич возвратного нерва. Результаты исследования показали, что тотальная тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба, даже выполненная опытными хирургами в условиях специализированного эндокринологического отделения, примерно в 1% случаев неизменно сопровождается стойкими операционными осложнениями, при этом гипертиреоз и загрудинное распространение зоба являются независимыми факторами риска (относительный риск (ОР) - 2.5 и 1.5, соответственно).
Послеоперационныйгипопаратиреоз подразделяется на преходящий (обратимый) и стойкий (стабильный), которые, по данным различных исследований, наблюдаются примерно у 12-15% и 1-4% больных, соответственно
Гипопаратиреоз характеризуется развитием гипокальциемии, обусловленной дефицитом (значительным снижением уровня) паратгормона (ПТГ), при этом содержание сывороточного кальция падает ниже нормальных пределов (2.1 - 2.5 ммоль/л; для ионизированного Са++ - ниже 1.05 - 1.35 ммоль/л). Дифференциальный диагноз преходящего и стойкого гипопаратиреоза основан на повторных (через 6 мес) исследованиях уровня паратгормона. Если в течение 12 мес уровень ПТГ не восстанавливается (иногда могут активироваться дистопированные паращитовидные железы, напр. в перикарде, печени др. локализации), делается вывод о стабильном гипопаратиреозе Стабильный гипопаратиреоз возникает вследствие удаления всех паращитовидных желез или нарушения их кровоснабжения во время операции, он является значимым послеоперационным осложнением, требующим пожизненного приема препаратов кальция, а также периодических (как минимум, каждый месяц) исследований уровня ионизированного кальция в крови и его коррекцию.
Клиническая картина гипопаратиреоза может варьировать от асимптоматических лабораторных изменений до угрожающих жизни клинических состояний, она обусловлена гипокальциемией, самыми частыми проявлениями которой являются следующие:
* нарушения нервной системы : тетания (симптом Труссо - судорога мышц кисти через 2-3 мин после пережатия плеча жгутом или манжетой тонометра; симптом Хвостека - судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым проходом), парестезия, ларингоспазм, бронхоспазм, спазмы кишечника, гиперрефлексия, судороги, эпилептические припадки, обмороки, нарушения памяти, психоз, паркинсонизм;
* офтальмологические нарушения : развитие катаракты, отек зрительных нервов;
* нарушения сердечно-сосудистой системы : сердечная недостаточность, резистентная к сердечным гликозидам, аритмии, артериальная гипотония, не устраняемая вазопрессорными средствами;
* поражения соединительной ткани : экзостозы и очаги обызвествления в мягких тканях, околосуставные отложения солей кальция, сопровождаемые хондрокальцинозом и псевдоподагрой
Повреждение возвратного нерва (нервов) является наиболее частым видом осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, оно, как и гипопаратиреоз, может быть обратимым (парез) и необратимым (паралич, плегия), а также односторонним и двусторонним. Это операционное осложнение приводит к нарушению работы голосовых связок, и, соответственно, нарушению голосовой функции, степень которой зависит от степени повреждения нервов - от незначительных изменений (охриплости голоса) до его полной потери. Как подчеркивают Hartl D. M. и соавт., повреждение возвратных нервов при операциях на щитовидной железе наблюдаются даже у очень опытных хирургов, особенно в случаях повторных хирургических вмешательств. По мнению исследователей, это осложнение не является угрожающим для жизни и подавляющее большинство больных достаточно толерантно его переносит, вместе с тем, по причине нарушения голоса оно может значительно ухудшить качество их жизни, а кроме этого, в редких случаях быть причиной такого серьезного осложнения, как аспирационная пневмония. Аторы считают, что спонтанное восстановление голосовой функции с или без полного восстановления движения голосовых связок может происходить благодаря спонтанной реиннервации этих структур при росте аксонов нервных клеток, а также некоторым другим неврологическим феноменам. Если голосовая функция не восстанавливается в течение 12 мес, изменения считаются необратимымиИнтраоперационные повреждения возвратных нервов, по данным различных авторов, составляют : парез - 1.88 - 4.24%, паралич - 0.35 - 2.54% случаев
Гипотиреоз - это клинический синдром, обусловленный длительным стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме или снижением их эффекта на тканевом уровне. Послеоперационный гипотиреоз развивается в результате хирургического удаления «критического» объема функциональной тиреоидной ткани, что при отсутствии адекватной заместительной терапии приводит к недостатку тиреоидных гормонов (Т4 и Т3). В работе Mann B. и соавт. приведены результаты исследования минимального объема остаточной ткани щитовидной железы, который еще может сохранять эутиреоидный статус организма..
Клиническая картина гипотиреоза развивается постепенно, при этом нарушается функция практически всех органов и систем организма. Это может выражаться в многочисленной клинической симптоматике, из которой наиболее заметнымиявляются следующие патологические проявления:
* нервная система: нарушение памяти, сонливость, заторможенность, депрессия, появление фобий, полинейропатия, парестезия, снижение слуха;
* сердечно-сосудистая система: брадикардия (у молодых больных с анемией - тахикардия), перикардиальный выпот, кардиомегалия, сердечная недостаточность;
* желудочно-кишечный тракт: снижение аппетита, склонность к запорам, метеоризм, гипо- или ахлоргидрия, нередко в сочетании с аутоиммунным гастритом, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, гепатомегалия, боль в правом подреберье, особенно после физических нагрузок, асцит (жидкость содержит большое количество белка);
* почки: снижение экскреции воды (обусловлено гипонатриемией);
* система дыхания: снижение частоты дыхания, склонность к бронхитам и пневмониям, ослабление вентиляторных реакций на гипоксию и гиперкапнию (при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки углекислого газа может возникнуть тяжелая гиперкапния), плевральный выпот (содержит много белка);
* опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, выпот в полостях суставов, гипотиреоидная миопатия (мышечные спазмы, ригидность мышц, болезненность при пальпации, тяжело открывать рот, разжимать кулаки);
* система крови: анемия (обычно нормоцитарная; наличие мегалобластов указывает на сопутствующий аутоиммунный гастрит);
* кожа и волосы: кожа сухая, холодная, желтоватая, не собирается в складки, на локтях шелушится; накапливающаяся в коже и подкожной клетчатке гиалуроновая кислота вызывает задержку натрия и воды, что приводит к развитию характерных слизистых отеков - микседемы (периорбитальные отеки, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания); лицо одутловатое, с грубыми чертами, бледно-желтое; волосы сухие, ломкие, теряют блеск, выпадают и плохо растут (волосы в подмышечных впадинах и на лобке могут отсутствовать), скудное оволосение тела, возможно облысение; брови редкие, часто наблюдается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога);
* обмен веществ и энергии: увеличение массы тела (несмотря на отсутствие аппетита, но ожирение не характерно), увеличение размера обуви, гипотермия, гиперхолестеринемия и ранний атеросклероз;
* рост и развитие: у детей наблюдается задержка роста (обусловлена не только дефицитом Т4 и Т3, но и соматотропного гормона, секреция которого регулируется тиреоидными гормонами), эпифизарные зоны роста остаются открытыми;
* половая система: у девочек может наблюдаться задержка полового развития или изолированная задержка менархе; у женщин характерны меноррагии, часто на фоне ановуляторных циклов, менструации могут быть скудными или прекращаются (ослабление секреции гонадотропных гормонов), возникновение гиперпролактинемии (ослабление ингибирующего действия гормонов щитовидной железы на секрецию пролактина), которая приводит к галакторее и аменорее - указанные нарушения могут быть причиной бесплодия; у мужчин часто возникает импотенция
Список использованной литературы
* Е.А. Валдина, Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). Москва, 1993г..
* Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, Л. Медицина, 1983г.
* В. Баррел, А. Карабази, Хирургия. Перевод с английского, дополненный под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева. Геотар Медицина, 1997г.
* Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 3-е издание, Кованов В.В.. М.медицина, 1995г.
* Хирургические болезни, 2-е издание М.И. Кузин. М.Медицина, 1995.
* Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000
* Абдулхалимова М. М. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике узловых образований щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000.
* Аветисьян И. Л., Гульчий Н. В., Демидюк А. П. и др. Клинико-морфологические аспекты диагностики микрокарциномы щитовидной железы //Юин. х!рурпя. Киев
* Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/khirurgicheskoe-lechenie-bolnykh-s-zabolevaniyami-shchitovidnoi-zhelezy-spetsifika-metody-op#ixzz5Z7O87s70