Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«СЕВЕРО-КАВКАЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГУМАНИТАРНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ»
РЕФЕРАТ
на тему: «Заболевания щитовидной железы»
Выполнила:
ординатор 2 года
Хутова Г.И.
Черкесск, 2019
1. Общая характеристика щитовидной железы
Щитовидная железа секретирует регуляторы основного обмена - йодсодержащие гормоны - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а также кальцитонин, один из эндокринных регуляторов обмена кальция. Две пары паращитовидных желез (верхние и нижние), секретирующие антагонист кальцитонина - паратиреокрин (ПТГ), почти всегда анатомически тесно связаны с щитовидной железой. В тимусе происходит антиген-независимая дифференцировка Т-лимфоцитов, а также синтез пептидных гормонов (тимозины и типопоэтин).
2. Анатомия щитовидной железы
Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением мозга, перфузией крови через почки и печень.
Артериальное кровоснабжение.
* верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий) снабжают верхние полюсы долей железы;
* нижние щитовидные артерии начинаются от щитовидно-шейных стволов (ветвей подключичных артерий) и снабжают нижние полюса железы;
* непарная артерия щитовидной железы, встречающаяся в 12% случаев, берет начало от дуги аорты. Ее ветви принимают участие в кровоснабжении перешейка щитовидной железы.
Венозный отток.
* парные верхние щитовидные вены проходят вдоль одноименныхартреий и впадают во внутренние яремные вены
* средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают во внутренние яремные вены
* нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка. Впадают либо непосредственно во внутренние, либо в безымянную вены.
Лимфатический дренаж.
Отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфатические узлы, расположенные в пищеводно-трахеальной борозде, спереди и с боков от трахеи.Вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухолей щитовидной железы способствует распространению опухоли на подлежащие возвратный нерв, трахею или пищевод
Иннервация.
Возвратный гортанный нерв. Расположение. Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающих и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к заднемедиальной поверхности щитовидной железы
* с правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли щитовидной железы
* слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает ее и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду.
Ветви: нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.
Повреждение возвратного гортанного нерва, с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации, чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидными хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли железы, можно предупредить, предварительно выделив его.
Верхний гортанный нерв.прохождение: нерв интимно переплетен с ветвями верхней щитовидной артерией
* ветви: верхний гортанный нерв дает сенсорную наружную ветвь, иннервирующую гортань и моторную внутреннюю ветвь к перстневидно-щитовидной мышце. щитовидный железа эндокринный кальций
Повреждение: верхний гортанный нерв может быть травмирован при мобилизации верхнего полюса железы, особенно если доля увеличена.Повреждение вызывает ослабление голоса, что имеет большое значение для певцов и ораторов. Повреждение можно предупредить, если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы. Следует избегать отдаленноголигирования артерии.
Щитовидная железа не относится к железам жизненной важности и удаление ее совместимо с жизнью.
3. Алгоритм исследования щитовидной железы
Обследование:
* Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).
* Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность - в пользу гиперфункции.
* Пальпация:осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены.
* Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.
Инструментальные методы:
* Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст..
* УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.
* Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.
* Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направляется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.
* Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (99мТс) позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект паренхимы органа, технеций накапливается только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6 часов.
* Исследование поглощения радиоактивного иода при помощи иода-123 (123I) и иода -131.
4. Классификация заболеваний щитовидной железы
I Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.
II Эндемический зоб
По форме:
* узловой
* диффузный
* смешанный
По функции:
* эутиреодный
* гипертиреоидный
* гипотиреоидный
III Спорадический зоб:
По форме:
* узловой
* диффузный
* смешанный
По функции:
* эутиреодный
* гипертиреоидный
* гипотиреоидный
IV Диффузный токсический зоб
По степени выраженности тиреотоксикоза:
* легкая
* средняя
* тяжелая
V Гипотиреоз
По степени выраженности:
* легкий
* средний
* тяжелый (микседема)
VI Воспалительные заболевания:
* острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)
* подострый тиреоидит
* хронический тиреоидитлимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)
* тиреоидитРиделя (фиброзный)
* редкие воспалительные заболевания специфического характера: туберкулез, сифилис
VII Повреждения щитовидной железы:
* открытые
* закрытые
VII Злокачественные опухоли
5. Показания к оперативному лечению
В современной мировой практике общепринятыми показаниями к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы являются (по результатам ТАПБ) :
1. рак,
2. подозрение на рак,
3. «фолликулярная неоплазия», а также
4. наличие крупного доброкачественного образования (образований) с симптомами механического сдавления окружающих структур
В остальных случаях хирургическое лечение больных не показано. Необходимо подчеркнуть, что злокачественная категория ТАПБ (рак или подозрение на рак) является абсолютным показанием к оперативному лечению
Неопределеннаякатегория цитологического исследования, включающая образования группы «фолликулярных неоплазий», большинством клиницистов также расценивается как несомненное показание к операции, поскольку точная диагностика этих новообразований возможна только при окончательном патогистологическом исследовании, а частота злокачественности в этой группе составляет примерно 30%.
Неинформативные результаты (преимущественно кровь, коллоид) в основном связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Некоторые клиницисты в этих случаях рекомендуют проведение повторной биопсии, хотя, эффективность этой процедуры невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков.
Доброкачественная категория пункционной биопсии предполагает консервативные методы лечения (L-тироксин, склеротерапия этанолом крупных кистозно-измененных узлов) или, что более оправдано при отсутствии изменений гормонального статуса, просто долгосрочное клиническое наблюдение, включающее периодические (каждые 6 - 12 мес) осмотры эндокринолога, исследование гормонов щитовидной железы и эхографию
У небольшой части больных с доброкачественными узлами, особенно, при наличии очень крупного образования или многоузловым (конгломератным, загрудинным) зобом могут наблюдаться симптомы механического сдавления окружающих структур - трахеи, пищевода или паралич голосовых связок. В таких случаях большинство клиницистов отдает предпочтение оперативному лечению. Хирургическое удаление крупных доброкачественных узлов, имеющих внешние признаки на передней поверхности шеи, иногда проводится и по настоятельному требованию больных, в основном, женского пола, где главное значение имеют исключительно косметические соображения .
6. Техники оперативного лечения
Операция открытым доступом или "Классическая"
Требует выполнение разреза от 8 см до 15 см, после неё всегда остаётся рубец на шее и возможно образование келлоидных рубцов. Эта техника была разработана швейцарцем, доктором Кохером и получила Нобелевскую премию в 1909 году. С этого момента она практически не изменялась.
Косметический результат неудовлетворителен.
Временное снижение кальция в кровеносном русле (20%), постоянное (5%)
Одно из потенциальных осложнений - временная потеря или изменение голоса в 5% случаев, необратимые изменения голоса в 1% случаев.
Эндоскопические операции на щитовидной железе
Благодаря использованию современных эндоскопических технологий стало возможным выполнить операцию через 3 прокола (1 в подмышечной впадине и 2 на уровне сосков молочных желез), рубцов от которых через 1 мес после операции не найти.
В хирургии щитовидной железы за последние годы появился серьезный конкурент -- эндоскопические и видеоассистированные вмешательства. Наиболее весомыми достоинствами методов представляется минимальная травма тканей, косметическое преимущество (нельзя не учитывать, что 85% оперированных на щитовидной железе -- это женщины), отсутствие лигатур при вмешательстве на шее. Определенную роль играют уменьшение сроков нетрудоспособности (лица трудоспособного возраста составили 71% от общего числа оперированных нами пациентов) и использования обезболивающих средств после операции.
В зарубежной литературе имеются описания эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах газовым и безгазовым способами, с использованием разнообразных доступов: подмышечного, бокового шейного и грудного.
Эндоскопические паратиреоидэктомия и тиреоид-эктомия с использованием СО2 в Италии применяются с 1995 г.
Обеспокоенность относительно применения диоксида углерода при операции на шее привела R. Bellantone и соавт. к исследованию метаболических изменений и гемодинамики во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В результате проделанной работы по определению взаимозависимости давления СО2 и изменений в организме авторы пришли к заключению, что применение низкого давления газа (до 10 мм рт.ст.) во время операции безопасно. Использование высокого давления СО2 (свыше 15 мм рт.ст.) во время операции на шее опасно из-за потенциального риска метаболических и гемодинамических осложнений .
K. Shimizu и соавт. отмечают, что в Японии эндоскопическая операция на щитовидной железе в последние годы стала чаще применяться главным образом благодаря ее косметическим преимуществам. При этом для создания рабочего пространства используются два способа: газовый с диоксидом углерода и безгазовый -- метод лифтинга. Рассечение кожи в зависимости от метода может производиться в разных анатомических областях: параареолярной, подмышечной и поднижнечелюстной. Отмечено, что развитие эндоскопической хирургии щитовидной железы связано с использованием ультразвукового скальпеля. Авторы на примере 180 эндоскопических операций на щитовидной железе отметили безопасность методов, значительный косметический эффект. В сравнительном анализе с традиционным вмешательством на щитовидной железе авторы отмечают меньшую интраоперационную кровопотерю при большей продолжительности операционного вмешательства. С накоплением опыта эндоскопических операций на щитовидной железе замечено уменьшение продолжительности оперативного вмешательства. Доброкачественные узловые образования у пациентов не превышали 5 см, а с увеличением опыта эндоскопических операций на шее, как отмечают авторы, возможно удаление доброкачественных образований до 7,4 см. В 64,4% оперативных вмешательств это была лобэктомия. Авторы делают заключение, что для применения этих методов необходимы тщательный отбор пациентов, обучение хирургов и техническое оборудование операционных .