Материал: Заболевание почек (методичка)
Синдром канальцевых нарушений
Клиника: полиурия, никтурия, нефрогенная остеопатия.
Лабораторные изменения: снижение удельного веса мочи, глюкозурия у больных без сахарного диабета, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциурия), почечный канальцевый ацидоз (постоянное рН мочи > 5,5-7,5) часто при сохранной функции почек (СКФ >60 мл/мин/1,73 м2).
Основные причины: пиелонефрит, интерстициальный нефрит, наследственные заболевания почек.
Хроническая почечная недостаточность (хпн)
Клиника: полиурия, никтурия, на поздних стадиях - кожный зуд, снижение аппетита, рвота, нефрогенная остеопатия, олигурия.
Лабораторные изменения: стойкое (>3 месяцев) снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, повышение уровня сывороточного креатинина, мочевины, мочевой кислоты, нарушения электролитного баланса, гиперфосфатемия, гипокальциемия, ацидоз, анемия, снижение удельного веса мочи.
Инструментальные данные: уменьшение размеров почек по данным визуализирующих методов исследования.
Основные причины: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, ХГН, поликистоз почек.
Кардиоренальный синдром (крс)
Определение:
Патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого.
Выделяют 5 типов КРС.
Таблица 1.
Типы кардиоренального синдрома
Первичные кардиоренальные синдромы |
||
Тип КРС |
Характеристика |
Причины |
Острый (КРС 1 типа) |
Резкое ухудшение функции сердца, ведущее к острому повреждению почек |
Кардиогенный шок, декомпенсация ХСН, коронароангиография, кардиохирургические вмешательства |
Хронический (КРС 2 типа) |
Хронические нарушения кровообращения, вызывающие прогрессирующую и потенциально терминальную ХПН |
ХСН, АГ |
Первичный ренокардиальный синдром |
||
Тип КРС |
Характеристика |
Причины |
Острый (КРС 3 типа) |
Резкое ухудшение функции почек, вызывающее острое нарушение работы сердца (острая сердечная недостаточность, острая декомпенсация ХСН, нарушения ритма сердца, ишемия миокарда, снижение сердечного выброса) |
Ишемия почек, ОГН, острый пиелонефрит, острый канальцевый некроз, острая обструкция мочевыводящих путей |
Хронический (КРС 4 типа) |
Хроническое заболевание почек, вносящее вклад в ухудшение функции сердца, гипертрофию миокарда и/или в увеличение риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы |
ХГН, врожденная патология почек |
Вторичный кардиоренальный синдром |
||
Тип КРС |
Характеристика |
Причины |
КРС 5 типа |
Системные заболевания, вызывающие дисфункцию как почек, так и сердца |
Сепсис, аутоиммунная патология, васкулит, сахарный диабет, амилоидоз |
II. Основы частной патологии почек
Современное представление о структуре патологии почек представлено на рисунке 1.
Примечание: ОБП – острая болезнь почек (длительность <3 месяцев), ОПП – острое повреждение почек, ХБП – хроническая болезнь почек (длительность >3 месяцев), БПНД - болезнь почек неизвестной давности
Острая болезнь почек (обп)
Определение: наличие любых маркеров повреждения почек, сохраняющихся менее трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Хроническая болезнь почек (хбп)
Определение: наличие любых маркеров повреждения почек, сохраняющихся более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Критерии диагноза:
1) лабораторные маркеры повреждения почек, выявляемые на протяжении 3 месяцев (ПУ, ЛУ, ЭУ);
2) маркеры необратимых структурных изменений почек, выявленные однократно при визуализирующих исследованиях (УЗИ, экскреторная урография, КТ, МРТ) или морфологическом исследовании (биопсия почки);
3) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек;
Классификация:
ХБП классифицируется с учетом величины СКФ (табл. 2) и уровня альбуминурии (табл. 3). СКФ и альбуминурия имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение.
Таблица 2.
Классификация хбп по уровню скф
Стадия |
Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2) |
Описание |
С1 |
>90 |
Высокая или оптимальная* |
С2 |
60-89 |
Незначительно сниженная* |
С3а |
45-59 |
Умеренно сниженная |
С3б |
30-44 |
Существенно сниженная |
С4 |
15-29 |
Резко сниженная |
С5 |
<15 |
Терминальная почечная недостаточность (Д/Т)** |
Примечание: * в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Если пациент получает заместительную почечную терапию, следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).
Таблица 3.
Индексация хбп по уровню альбуминурии
Индексация по степени Показатель, метод оценки |
Норма или незначительно повышен (А1) |
Умеренно повышен (А2) |
Значительно повышен* (А3) |
Альбумин в моче |
|||
СЭА (мг/сут) |
<30 |
30-300 |
>300 |
Ал/Кр мочи (мг/ г) |
<30 |
30-300 |
>300 |
Ал/Кр мочи (мг/ммоль) |
<3 |
3-30 |
>30 |
Общий белок в моче |
|||
СЭБ (мг/cут) |
<150 |
150-500 |
>500 |
Об/Кр мочи (мг/г) |
<150 |
150-500 |
>500 |
Об/Кр мочи (мг/ммоль) |
<15 |
15-50 |
>50 |
Примечание: СЭА - суточная экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭБ- суточная экскреция белка, Об/Кр – отношение общий белок/креатинин.
На основании категорий СКФ и альбуминурии больных ХБП стратифицируют по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, острое почечное повреждение, терминальная хроническая почечная недостаточность) и сердечно-сосудистых осложнений (табл.4).
Таблица 4.
Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии
Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет стратифицировать больных ХБП по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, ОПП, ТХПН) и других осложнений (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, эндокринные и метаболические нарушения, лекарственная токсичность) |
Альбуминурия** |
|||||||
А1 |
А2 |
А3 |
||||||
Норма или незначит. повышена |
Умеренно повышена |
Значит. повышена |
||||||
<30 мг/г <3 мг/ммоль |
30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль |
>300 мг/г >30 мг/ммоль |
||||||
Категории СКФ (мл/мин/1,73м2) |
С1 |
Высокая или оптимальная |
≥90 |
Низкий* |
Умерен. |
Высокий |
||
С2 |
Незначит. снижена |
60-89 |
Низкий* |
Умерен. |
Высокий |
|||
С3а |
Умеренно снижена |
45-59 |
Умерен. |
Высокий |
Очень высокий |
|||
С3б |
Существенно снижена |
30-44 |
Высокий |
Очень высокий |
Очень высокий |
|||
С4 |
Резко снижена |
15-29 |
Очень высокий |
Очень высокий |
Очень высокий |
|||
С5 |
Почечная недостаточ-ность |
<15 |
Очень высокий |
Очень высокий |
Очень высокий |
|||
Примечание: * - низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - альбуминурия – определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Основные причины: сахарный диабет 1 и 2 типа, артериальная гипертония, ХГН, хронический пиелонефрит, системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты, амилоидоз, врожденная патология почек.