2. "При синдроме функциональной диспепсии эрадикация Hp вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов" (что составило 8,3 %). А согласно "Римским критериям", применение placebo при СФД эффективно в 20-40 % и более!
3. "Эрадикация Hp не устраняет риска язвообразования при приеме НПВП" [38,39]. Комментарии, как говорится, излишни…Что касается рекомендации проводить эрадикацию Hp у здоровых-бактерионосителей - "по желанию пациента", то мы полагаем, что возлагать решение вопроса о проведении курса эрадикационной терапии на людей, не имеющих медицинского образования, недопустимо [41,45].
II. Авторы-составители "МК" произвольно установили низкий рубеж эффективности проводимой эрадикации - 80 %, допускающий выживание до 20 %. Нр. Но очевидно, что выжившие 20 % Hp - это бактерии, приобретшие резистентность к действию применявшихся антибактериальных средств, и после уничтожения чувствительных к ним штаммов Hp дадут потомство, невосприимчивое к проводимому лечению!
III. Приверженность авторов "МК" на протяжении 20 лет к одним и тем же антибактериальным препаратом также способствует распространению резистентных штаммов Hp. [12,23,25].
Мы полагаем, что консенсусы (consensus - согласительное совещание) противоречат основным принципам медицины, основанной на доказательствах, поскольку не предусматривают использования таких важных элементов познания, как логика клинического мышления, анализ и синтез (обобщение) фактических данных и т. п. Врач становится не мыслящим самостоятельно исследователем, а простым техническим исполнителем предложенных рекомендаций, что в корне противоречит основным принципам врачебной деятельности [12,25].
Мы считаем, что лечение рецидива ЯБ, как системного заболевания, должно быть комплексным и индивидуализированным с воздействием на различные звенья патогенеза, которые были перечислены ранее, и не приемлем единого для всех больных ЯБ стандартного лечения, воздействующего исключительно на местные факторы патогенеза - ацидопептический (HCI) и инфекционный (Hp).
1. В комплекс лечебных мероприятий при лечении рецидива ЯБ мы включаем ноотропил (пирацетам), обладающий совокупностью психо- нейро- и соматотропных эффектов, который способствует нормализации гастродуоденальной функциональной системы регуляции. При включении ноотропила в комплекс с "тройной схемой" эрадикации Hp и другой микробиоты, колонизирующей желудок (ИПП + кларитромицин - 500 мг + амоксицилин - 1000 мг), уже через 3 недели отмечено рубцевание язвы у 93,5 % больных (в контроле - у 75,5 %; р< 0,05), а число рецидивов ЯБ в течение первого года после проведенного курса лечения с включением ноотропила снижается до 5 % (в контроле - 18,9 %; р <0,05) [46].
Доза ноотропила: по 400 мг 3 раза/сут. в течение 3-4 х недель. Как показали наши исследования, ноотропил оказывает позитивное влияние на интегративную деятельность головного мозга и процессы передачи информации, восстанавливая механизмы управления и контроля. Основными фармакологическими эффектами ноотропила являются: нейрорегуляторный, нейродинамический, нейроанаболический и эутрофический [46,47].
2. При выявлении у больных ЯБ психопатологических расстройств невротического уровня с депрессивным (у 76 %) или ипохондрическим компонентом, возникших в результате психотравмирующего воздействия, а также при наличии эмоциональной дезадаптации, тревоги с последующими соматическими нарушениями, мы назначали ципромил (циталопрам) - сбалансированный антидепрессант, обладающий также анксиолитическим (противотревожным) и адаптационным эффектами. Доза: 20 мг/сут. в течение 4-6 недель.
Кроме того, мы использовали у этих больных методику гештальт-психотерапии, которая обеспечивает ликвидацию невротических расстройств, улучшение качества жизни и достижение личностной компенсации [32,33]. Для проведения сеансов гештальт-психотерапии мы приглашали психотерапевта.
3. Развитие ЯБ и ее рецидивов может зависеть также от состояния иммунной системы организма, - наличия синдрома иммунодефицита, протекающего в виде комбинированного поражения всех звеньев иммунной системы, особенно ее Т- клеточного звена.
В этих случаях эффект достигается назначением иммуномодулирующих средств. Мы применяли имунофан в дозе 1 мл 0,005 % раствора внутримышечно (10 инъекций) в чередовании с тактивином (1 мл 0,01 % раствора подкожно, 10 инъекций) и в сочетании с приемом олиговита (комплекс витаминов и микроэлементов - по 1 драже вечером - перед сном).
Сочетанное применение "тройной схемы" эрадикации Hp в комплексе с иммуномодуляторами обеспечило повышение эффекта эрадикации Hp с 55 до 84 % (р < 0,05) и снижение числа рецидивов ЯБ в течение года с 33,6-42,1 до 12, 5 % (р < 0,05) [31].
4. Для снижения активности процессов СРОЛ и улучшения регионарного кровотока в стенке желудка мы использовали природный антиоксидант - масло облепихи (МО), в состав которого входят: каротин-А (провитамин А), каротиноиды (альфа-, бета- и гамма- каротин), ликопин и его производные, сумма токоферолов (витамин Е) и глицериды (олеиновая, линоленовая, пальмитиновая и стеариновая кислоты). Доза МО: по 1 дес. ложке 3 раза/день за 30 мин. до еды; курс лечения - 20-25 дней.
По нашим данным, курс лечения МО достоверно снижает исходно избыточную активность процессов СРОЛ и повышает действие антиоксидантных систем. Кроме того, он восстанавливает нарушенную гемодинамику в стенке желудка, снижая повышенный сосудистый тонус, увеличивая приток артериальной крови и уменьшая венозный застой [34].
Современные возможности медикаментозного воздействия на наследственно - конституциональные факторы патогенеза ЯБ минимальны.
Заключая статью о современном состоянии учения о ЯБ, необходимо отметить, что происхождение ЯБ (ее этиология) по-прежнему остается неизвестной.
Эта во многом загадочная, своеобразная болезнь (morbus sui generis) требует дальнейшего всестороннего изучения и научного обоснования используемых для ее лечения новых, более эффективных терапевтических средств.
Литература
1. Василенко В.Х. Чего мы не знаем о язвенной болезни (пути изучения проблемы) / В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - М., 1970; вып.3: 3-17.
2. Циммерман Я.С. Проблема этиологии и патогенеза язвенной болезни: перечитывая В.Х Василенко / Клин. мед., 2011; 1: 14-19.
3. Schwartz K. Beitrage uber penetrierende Magen- and Jejunal-geschwure / Klin. Chirurg, 1910; 57: 96-128.
4. Кончаловский М.П. О язве желудка и двенадцатиперстной кишки (выступление в прениях) / Тер. архив, 1923; 6: 179.
5. Cruveilhier J. Anatomie pathol du corp. humain:1830-1842 (приведено по Rutimejer).
6. Губергриц М.М. К клинике язвенной болезни (1949) / В кн: Избранные труды. - Киев, 1959: 337-352.
7. Радбиль О.С. Язвенная болезнь и ее лечение. - Казань, 1969.
8. Warren J. R., Marshall B. J. Unidentifi ed curved bacilli in the stomach of patient with gastritis and peptic ulceration / Lancet, 1983; 1:1311-1315.
9. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori/ Российск. журнал гастоэнтерол, гепатол. и колопроктол., 1999; 2: 8-11.
10. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз - М., 2003.
11. Сидоренко С.В. Диагностика и лечение инфекций, вызываемых Helicobacter pylori / В кн.: Инфекции в амбулаторной практике. - М., 2002: 125-140.
12. Циммерман Я.С. Стойкие заблуждения современной гастроэнтерологии / Клин. фармакол. и тер., 2016; 5: 5-12.
13. Blaser M. J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach / J. Clin. Investigat., 1997; 100(4): 759-762.
14. Blaser M. J. Helicobacter pylori are indigenous to the human stomach. Duodenal ulceration is due to changes in gastric microecology in the modern era/ Gut, 1998; 43: 721-727.
15. Blaser M. J. Helicobacter pylori: Balance and inbalance / Eur. J. Gastroenterol.,1998; 10: 15-18.
16. Atherton J. C. CagA, the cag pathogenecity island and Helicobacter pylori virulence / Gut, 1999; 44(3): 307-308.
17. Blaser M. J. Hypothesis: The changing relationships of Helicobacter pylori and humans: Implications for health and disease / J. Infect.Dis.,1999; 179(6): 1523-1530.
18. Graham D. Y. Campylobacter pylori and peptic ulcer disease / Gastroenterology,1989; 96 (Suppl.): 615-625.
19. Morris A., Nickolson. J. Ingestion of Сampylobacter pyloridis cause gastritis and raised fasting gastritis pH / Am. J. Gastroenterol., 1987; 82(3): 192-199.
20. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. - М., 1962.
21. Tytgat G. N. J. No Helicobacter pylori, no Helicobacter pylori associated peptic ulcer disease / Aliment. Pharmacol. Th er., 1995; 9 (Suppl.1): 52-54.
22. Циммерман Я.С., Захарова Ю.А., Ведерников В.Е. Сравнительная оценка диагностических тестов определения Helicobacter pylori и спектр мукозной микрофлоры желудка при гастрите и язвенной болезни / Клин. мед., 2013; 4: 42-48.
23. Циммерман Я.С. Этиология, патогенез и лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori- инфекцией: состояние проблемы и перспективы / Клин. мед., 2006; 3: 9-19.
24. Воробьев А.А. Предисловие. - В кн.: В.В. Чернин и соавт. "Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны" / - Тверь, 2004: 4-6.
25. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения / Клин. мед., 2012; 8: 11-18.
26. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Андреев Д.Н. Важные практические результаты и современные тенденции в изучении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / Российск. журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., 2012; 4: 17-27.
27. Циммерман Я.С., Зекцер М.А. О семейной предрасположенности к язвенной болезни / Клин. мед.,1968; 7: 77-80.
28. Циммерман Я.С., Оносова Е.А., Циммерман И.Я. Изучение генетических маркеров язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Клин. мед., 1989; 5:73-77
29. Горбатовский Я.А., Ешева Л.А. Филимонов С.Н. и др. Генетические маркеры у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Российск. журн. гастроэнтерол., гапатол. и колопроктол, 1998; 4: 24-27.
30. Saudocani P., Hein H. O., Gyntelber F. Genetic and lifestyle determinants of peptic ulcer: A study of 3387 men aged 34 to 74 years / Scand. J. Gastroenterol, 1999; 34: 12-17.
31. Циммерман Я.С., Михалева Е.Н. Состояние иммунной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и влияние на нее современной терапии и иммуномодулирующих средств / Клин. мед., 2002; 1: 40-44.
32. Циммерман. Я.С., Белоусов Ф.В., Трегубов Л.З. Состояние психической сферы больных язвенной болезнью / Клин. мед.,2004; 3: 37-42.
33. Циммерман. Я.С., Белоусов Ф.В., Трегубов Л.З. Проблемы выбора "органа - мишени" в психосоматической медицине (на примере язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) / Сибирск. журн. гастроэнтерол., гапатол., 2001; 12: 16-19.
34. Цимерман Я.С. Михайловская Л.В. Нарушение регионарного кровотока и активность процессов перекисного окисления липидов при рецидиве язвенной болезни и возможности их медикаментозной коррекции / Клин. мед., 1996; 4: 31-34.
35. Хуцишвили М.Б., Рапопорт С.И. Свободнорадикальные процессы и их роль в патогенезе некоторых заболеваний пищеварительной системы / Клин. мед., 2002; 10: 10-16.
36. Циммерман Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование) / Клин. мед., 1994; 4: 65-67.
37. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Концепция взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylori / Клин. мед., 1999; 2: 52-56.
38. Свистунов А.А., Осадчук М.А. Не ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori формы хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка / Клин. мед., 2017; 7: 594-598.
39. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Гастродуоденальные эрозивно- язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов / Клин. мед., 2008; 2: 8-14.
40. Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи. - М., 1910.
41. Malfertheiner P., Megraud F., O?Morain С. et al. European Study Group Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht - 4; Florence consensus report / Gut, 2010; 61 (5): 647-664.
42. Мегро Ф. (Megraud F.) Резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам - состояние проблемы и пути преодоления / Диагност. и леч. заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori: II Междунар. симп. - М., 1999: 15-16.
43. Realdi G., Dore M. P., Piana A. et al. Pretreatment antibiotic resistance in Helicobacter pylori infection: Results of three randomized controlled studies / Helicobacter, 1999; 4: 106-112.
44. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А. Резистентность Helicobacter pylori к амоксициллину, кларитромицину и метронидазолу в России и ее клиническое значение / Диагност. и леч. заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori: II Междунар. симп. - М., 1999: 17-18.
45. Циммерман Я.С. "Маастрихтский конценсус - 4": основные положения и комментарии к ним / Клин. мед., 2012; 9: 28-34.
46. Циммерман Я.С., Щеткин Д.И. Пирацетам в комплексной терапии рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Клин. мед., 2002; 1: 48-53.
47. Циммерман Я.С., Щеткин Д.И. Киническая фармакология ноотропных препаратов и возможности их применения в гастроэнтерологии / Клин. фармакол. и тер., 2002; 2: 70-73.