4. Инфекционная концепция происхождения ЯБ не может объяснить, почему при наличии в желудке Hp язва самопроизвольно рубцуется без всякого лечения через 4-5 недель? Почему при инфицировании желудка Hp образуется, как правило, одиночная язва, а не множественные эрозивно- язвенные повреждения, а течение ЯБ характеризуется сменой рецидивов и ремиссий? Опровергает этиологическую роль Hp при ЯБ и отсутствие существенных положительных сдвигов в ее распространенности в мире. Так, недавно один из наиболее убежденных адептов инфекционной (Hp) концепции происхождения ЯБ (И.В. Маев) в статье, посвященной современным тенденциям в изучении заболеваний желудка и ДПК, вынужден был признать: "Несмотря на уже многолетнюю активную борьбу с Helicobacter pylori-инфекцией, распространенность язвенной болезни в нашей стране и в большинстве стран мира не снижается; стабильно высокой (на уровне 10 %) остается и частота ее грозных осложнений (кровотечение, пенетрация, перфорация) [26].
Следовательно, проводившаяся на протяжении последних 20 лет активная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение Hp и излечение ЯБ, оказалась безрезультатной!
Приведенные бесспорные научные факты и аргументы дают достаточно оснований рассматривать ЯБ, как идиопатическое, а не инфекционное заболевание, этология которого по-прежнему остается неизвестной [12,23, 25].
По мнению M. J. Blaser, "Существует определенный баланс между негативным и позитивным действием Hp на человека" [16].
Патогенез ЯБ
На протяжении почти полувека мы изучали патогенез ЯБ, рассматривая ее как общее заболевание с многообразным и сложным механизмом развития, - в противовес инфекционной концепции, которая считает, что ЯБ - это местный процесс, развивающийся в желудке и ДПК вследствие их контаминации Hp (D. Y. Graham: "Язвенная болезнь должна рассматриваться, как местное проявление бактериальной инфекции - Hp") [26].
Мы считаем, что в патогенезе ЯБ принимают участие: генетические факторы (отягощенная по ЯБ наследственность); психоэмоциональный и психосоциальный стресс; иммунные нарушения; вегетативная дисфункция; оксидативный стресс и др.
1. Наследственная предрасположенность к ЯБ передается аутосомно-рецессивным путем. Описаны случаи семейного язвенного процесса, когда ЯБ страдало 5 поколений одной семьи, или болели мать и четверо ее сыновей, рожденных в двух браках, а также оба однояйцевых (монозиготных) близнеца [27].
Среди маркеров наследственной предрасположенности к ЯБ можно назвать: гиперпепсиногенемию-1 (риск повышается в 5-8 раз); дефицит альфа 1 - антитрипсина (в 1,4-3 раза); увеличение массы обкладочных клеток желудочных желез (от 10-15 и до 40 %); особый фенотип группы крови (по Levis); "несекреторный статус" (неспособность выделять со слюной агглютиногены крови системы АВН); особенности дерматоглифики на ладонях рук; наличие определенных антигенов гистосовместимости системы HLA (В 5, В 10, В 35) - иммуногенетический фактор и др. [28-30].
Генетическая детерминированность к ЯБ возникает только после достижения критического числа (порогового накопления) сочетанных наследственных признаков и указывает на повышенный риск развития ЯБ, а не на фатальную его неизбежность. По данным модельного анализа, развитие ЯБ связано с генетическими факторами в 39 % случаев (в диапазоне от 32 до 47 %) [29].
2. Иммунные механизмы патогенеза ЯБ. Изучив иммунный статус больных ЯБ, мы установили наличие у них комбинированной формы вторичного иммунодефицита с преимущественным угнетением Т- клеточного звена иммунитета, а также неэффективность процессов дезинтеграции микробного антигена в фагоцитирующих клетках [31].
3. Важная роль в патогенезе ЯБ принадлежит психогенным факторам (психоэмоциональный, психосоциальный стресс; тревога; психическая дезадаптация).
Как известно, ЯБ страдает только человек, а число больных ЯБ и ее грозных осложнений (кровотечения; пенетрация язвы в соседние органы; перфорация в свободную брюшную полость) многократно возрастает во времена войн, экономической депрессии и т.п. [1,25,32,33].
Стрессовые состояния, вызванные неблагоприятными внешними воздействиями, служат важным "запускающим" фактором соматического заболевания (ЯБ), нарушая деятельность функциональных (регулирующих) систем организма. В этом смысле ЯБ с определенным основанием может быть причислена к психосоматическим заболеваниям, при которых повышается активность эмоциональных зон лимбико-ретикулярного комплекса, именуемого "висцеральным мозгом", с распространением на периферические органы, включая желудок и ДПК.
Нами было установлено, что у больных, склонных к развитию ЯБ, уже в детском возрасте нарушаются межличностные связи, наблюдается эмоциональная депривация, что проявляется в зрелые годы негибкостью реагирования на предъявляемые к ним требования, отсутствием навыков конкурентной борьбы. Мы выявили у больных ЯБ наличие различных психопатологических нарушений, включая психовегетативный синдром с превалированием астенодепрессивной симптоматики. [32].
Роль "возмущающего фактора" могут выполнять семейные и трудовые конфликты; внезапно возникшие материальные проблемы и т. п., а выбор "органа-мишени" (желудок, ДПК) определяется наследственной отягощенностью по ЯБ и наличием готовых биологических детерминант; реализация психосоматического заболевания осуществляется при участии личностного фактора [33].
В структуре личности больных ЯБ нами установлено преобладание циклоидных и эпилептоидных черт; реже встречались эмотивный и демонстративный (эмоционально неуравновешенный) типы. [32,33].
Важно подчеркнуть, что психосоматические заболевания развиваются в том органе или системе органов, которые представляются пациенту наиболее важными в жизнедеятельности организма. В.Х. Василенко утверждал: "Одни люди "живут сердцем" и страдают стенокардией и инфарктом миокарда; другие - "живут желудком" и являются кандидатами на язвенную болезнь" [1,2].
4. Еще одним фактором патогенеза ЯБ является активация процессов свободнорадикального окисления липидов (оксидативный стресс). Было установлено, что полиморфноядерные лейкоциты генерируют активные формы кислорода, гидролитические ферменты и бактерицидные белки.
В механизме повреждающего действия продуктов СРОЛ на клеточные мембраны принимают участие процессы инактивации сульфгидрильных групп (SH) ферментов, гормонов и клеточных рецепторов, а также высвобождение тучными клетками гистамина и индукция различных клеточных мутаций (гено- и цитотоксическое действие) [34].
При иммунодефицитном состоянии, ишемии (гипоксии), воспалительном процессе, в том числе у больных с ЯБ, наблюдается избыточное образование продуктов СРОЛ (диеновые коньюгаты, малоновый диальдегид, гидроперекиси). Контроль за активностью процессов СРОЛ осуществляется факторами антиоксидантной защиты, обладающими цитопротективными свойствами. Однако при их функциональной недостаточности (депрессии) возникает оксидативный стресс, при котором продукты СРОЛ "атакуют" клеточные структуры с повреждением липидов, входящих в состав клеточных мембран, повышая их проницаемость и вызывая деструкцию клеток, тем самым способствуя образованию язвенного дефекта в желудке или ДПК [34,35].
5. К местным факторам патогенеза ЯБ мы относим:
а) нарушения регионарного кровотока в стенке желудка и ДПК, возникающие за счет повышения сосудистого тонуса, уменьшения притока артериальной крови и веностаза [34];
б) повышение желудочной секреции и ацидопептической активности желудочного сока;
в) колонизацию желудка Hp и другой мукозной микрофлорой [25].
При этом необходимо отметить, что повышение ацидопептической активности желудочного сока - это облигатный фактор патогенеза ЯБ ("нет HCl - нет язвы"), а контаминация СОЖ и ДПК Hp - факультативный, так как ЯБ может развиваться и без всякого участия этой бактерии (Hp-негативная форма ЯБ) [12,25].
Многолетнее изучение проблемы ЯБ позволило нам разработать и обосновать оригинальную концепцию патогенеза и саногенеза ЯБ [25, 37] и концепцию взаимоотношений Hp- инфекции с организмом человека [38]. Однако в связи с ограниченным объемом журнальной статьи мы не смогли включить изложение этих концепций в ее текст.
Интересующихся этими проблемами мы отсылаем к нашим публикациям прежних лет [25,36,37].
Клиническое течение ЯБ
По зрелом размышлении, мы решили отказаться от подробного изложения клинической картины ЯБ, поскольку она хорошо известна врачам. Мы упомянем кратко симптоматологию ЯБ, но по другому поводу…
Сторонники концепции о ведущей роли Hp в этиологии и патогенез ЯБ после того, как была доказана возможность развития заболевания без всякого участия Hp (Hp- негативная форма ЯБ), по-видимому, чтобы "сохранить лицо", предложили расчленить единую нозологическую форму (ЯБ) на 3 самостоятельных заболевания:
1. Hp-ассоциированную ЯБ.
2. Идиопатическую ЯБ.
3. ЯБ, обусловленную приемом нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП [10, с. 127; 38].
Это абсурдное предложение вычленить Hp-ассоциированную ЯБ от идиопатической ЯБ (с неизвестной этиологией) преследовало единственную цель: искусственным путем привести ее в соответствие с одним из трех требований "триады Коха": "Микроб-возбудитель должен быть всегда обнаружен в организме больного" (в данном случае при ЯБ) и ошибочным постулатом D. Y. Graham "Нет Hp - нет ЯБ".
Что касается эрозий и язв, образующихся в желудке и ДПК при длительном приеме НПВП, - то это вообще не ЯБ, а симптоматические лекарственные язвы с известной этиологией (НПВП) [23,39].
Идиопатическая ЯБ, как известно, характеризуется хроническим течением со сменой рецидивов и ремиссий; образованием одиночного, как правило, язвенного дефекта, локализованного чаще в ДПК, чем в желудке [23,25].
В то же время эрозивно-язвенные повреждения в гастродуоденальной зоне при приеме НПВП отличаются от ЯБ образованием множественных эрозий и язв, чаще в антральном отделе желудка, чем в ДПК, и имеют перманентное (непрерывное) прогрессирующее течевязние [39].
Наконец, так называемая (т. н.) Hр-ассоциированная ЯБ, как следует из предоставленных нами неопровержимых научных фактов и аргументов, не связана с контаминацией желудка Hp-инфекцией, как ее этиологическим фактором, а, следовательно, тоже должна быть отнесена к идиопатической ЯБ [12,23,25].
Лечение ЯБ
В основу терапевтических мероприятий при ЯБ до сих пор (увы!) положена ошибочная теория (концепция) о ведущей роли Hp в ее происхождении, рассматривающая ЯБ, как местный патологический процесс, обусловленный бактериальной инфекцией (Hр) и ацидопептической агрессией.
Выражением этой ошибочной концепции является еще один постулат D. Y. Graham: "ЯБ должна рассматриваться, как местное проявление бактериальной инфекции (Hp)" [23]. При этом полностью игнорируется системный характер заболевания, а всем больным предлагается стандартное лечение препаратами, угнетающими кислотообразование в желудке (ингибиторы протонной помпы - ИПП), и комплексом антибактериальных средств для эрадикации Hp. Известный принцип отечественной медицины о необходимости индивидуализации лечения не учитывается (Г.А. Захарьин): "Главное правило при назначении лечения… - соблюдение метода индивидуализирования" [40].
Группа европейских гастроэнтерологов во главе с Р. Malfentheiner (ФРГ), начиная с 1997 года, публикует свои рекомендации по диагностике и стандартам лечения заболеваний, ассоциированных с Hp-инфекцией, получившие известность как "Маастрихтский консенсус". За прошедшие 20 лет было опубликовано 5 таких рекомендаций (МК - 1-5), которые обновляются примерно 1 раз в 4 года.
I. Для эрадикации Hp - инфекции все это время рекомендуются, в сущности, одни и те же препараты: в качестве антацидных средств используют в основном ингибиторы протонной помпы - ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), а для уничтожения (эрадикации) Hp - антибактериальные средства (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол и де-нол - висмута сульфат или субсалицилат). В "МК-4" (2010) в связи с нарастающей с каждым годом резистентностью Hp к используемым для их эрадикации антибактериальным средствам был предложен резервный антибиотик - левофлоксацин, а для восстановления подавляемой антибиотиками эндосимбионтной микрофлоры кишечника - пробиотики и синбиотики [41,45].
Тем не менее резистентность Hp и других бактерий, колонизирующих желудок, к применяемым антибактериальным средствам по-прежнему продолжает нарастать и уже достигла критического уровня. Так, резистентность Hp к кларитромицину варьирует от 23,1 до 36,1 %; к амоксициллину - от 26 до 36,3 %; к метронидазолу - от 40,7 до 65 % [42-44].
Нам представляется, что главной причиной неуклонно растущей резистентности Hp к проводимому лечению являются просчеты авторов-составителей "МК", которые монополизировали право определять показания и методику эрадикационной терапии, провозгласив стратегию на тотальное уничтожение Hp-инфекции (test and treat strategy: выявлять и ликвидировать!) [41].
I. Необоснованно были расширены показания для эрадикации Hp за счет больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ); с синдромом функциональной (гастродуоденальной) диспепсии (СФД); перед началом курса лечения НПВП (больные ревматоидным артритом и др.) и даже здоровых-бактерионосителей ("по желанию пациента"). И это несмотря на имеющиеся доказательства, что развитие этих болезней не связано с Hp- инфекцией. Сами авторы-составители были вынуждены в "МК- 4" (2010) признать:
1. "Hp не влияют на тяжесть, частоту симптомов и эффективность лечения при ГЭРБ, а эпидемиологические исследования демонстрируют отрицательную корреляцию между распространением Hp и развитием ГЭРБ и аденокарциномы пищевода". Иначе говоря, после эрадикации Hp частота ГЭРБ и аденокарциномы пищевода возрастает (в 1,5-2 раза).