Автореферат: Взаимосвязь между хронической патологией гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и фаринголарингеальным рефлюксом у детей

Рис. 4. Частота развития хронического фарингита и хронической патологии гортани у детей I группы в зависимости от варианта ГЭРБ * Примечание: 1-больные с ВГЭРБ. 2-больные с ИГЭРБ

Среди пациентов I группы хроническая патология гортани, по данным эндоскопического исследования, выявлена у 23 (58,9%). Среди пациентов II группы хроническая патология гортани диагностирована лишь у 1 (4,1%) ребенка (р< 0,001). В зависимости от варианта ГЭРБ у детей I группы получены следующие результаты: среди пациентов с ИГЭРБ, сочетанная патология гортани обнаружена только у 5 (33,3%). У детей с ВГЭРБ патология гортани выявлена у 18 (75%) больных (р = 0,0033). Суммарно, полученные данные о частоте развития патологии гортани представлены на Рисунке 5.

Рис. 5. Частота выявления хронической патологии гортани у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта в зависимости от отсутствия или наличия ГЭРБ и ее варианта

Влияние антирефлюксной терапии на эффективность лечения патологии глотки и гортани у детей, страдающих ГЭРБ, было изучено у больных I группы. Лечение проводилось в условиях гастроэнтерологического стационара. В катамнезе в сроке от 10 до 12 месяцев удалось обследовать 25 детей. По данным повторного обследования нормализация данных 24-часового рН-мониторирования пищевода и гортаноглотки произошла у 15 (60%) больных; положительная динамика (уменьшение длительности и выраженности эпизодов рефлюкса, переход внепищеводной формы в изолированную, отсутствие эндоскопических признаков эзофагита) - у 6 (24%); без выраженной динамики - у 4 (16%) пациентов. При осмотре в катамнезе отсутствовали жалобы, характерные для патологии глотки и гортани, произошла нормализация эндоскопической картины у 13 (52%) пациентов; положительная динамика обнаружена у 7 (28%); сохранялась патология ЛОР-органов - у 5 (20%) детей.

Таким образом, на основании наших данных, можно утверждать, что развитие хронической патологии глотки и гортани с высокой степенью достоверности коррелирует с наличием у ребенка внепищеводного варианта ГЭРБ (коэффициент корреляции r = 0,45, р < 0,01). При этом нормализация состояния пищевода, по данным 24-часового рН-мониторирования, клинически коррелирует с нормализацией состояния глотки и гортани.

Оториноларингологическая группа больных. Среди 38 детей в возрасте от 7 до 16 лет (в среднем - 11,6 ± 2,3), страдающих РРП (диагноз во всех случаях был подтвержден гистологически), сопутствующий рубцовый стеноз гортани различной степени выраженности диагностирован у 24 (63,2%). У всех детей, страдающих РРП, обнаружена кислотозависимая патология ЖКТ. При этом выявлено все 3 варианта патологии: ИГЭРБ выявлена у 4 (10,5%) пациентов; ВГЭРБ - у 20 (52,7%); ФЛР - у 14 (36,8%) больных. Таким образом, наличие эпизодов рефлюкса кислого желудочного содержимого в гортанную часть глотки зафиксировано у 34 (89,5%) из 38 пациентов с РРП. При этом, при выявлении специфических гастроэнтерологических жалоб обнаружено, что у 19 (50,1%) пациентов отсутствовали жалобы, свидетельствующие о наличии патологии желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от наличия или отсутствия рубцового стеноза гортани (РСГ), вызванного повторными эндоларингеальными операциями по поводу удаления папиллом, больные группы РРП были разделены на 2 подгруппы: больные у которых выявлен РСГ и без РСГ. По данным 24-часовой рН-метрии пищевода и гортаноглотки в группе с РСГ преобладали больные с ВГЭРБ, которая была выявлена у 17 (70%), в группе без РСГ - ВГЭРБ выявлена только у 3 (21,4%). В тоже время ФЛР выявлен у 9 (64,2%) в группе без РСГ, а у больных с РСГ - ФЛР обнаружен лишь у 5 (26,3%). ИГЭРБ в группе с РСГ выявлена у 2 (14,2%), в группе без РСГ тоже у 2 (8,3%) человек (Рисунок 6).

Рис. 6. Частота выявления различных вариантов ГЭРБ у больных РРП с и без сопутствующего рубцового стеноза гортани

Корреляционный анализ показал, что для больных с рубцовым стенозом, вызванным повторными операциями по поводу удаления папиллом гортани, характерно наличие ВГЭРБ: (среди 24 детей с рубцовым стенозом этот вариант патологии диагностирован у 17 (70%)), что подтверждается статистически достоверной корреляцией между этими признаками (коэффициент корреляции r = 0,34; p< 0,05).

В подгруппе РСГ было обследовано 19 детей в возрасте от 6 до 15 лет (в среднем - 10,8 ± 2,7). У всех больных развитие рубцового стеноза гортани было связано с ранее проводившейся интубацией гортани и трахеи. При выявлении специфических гастроэнтерологических жалоб обнаружено, что 10 (52,6%) больных жалоб не предъявляли. Характерный симптом ГЭРБ - изжога выявлен только у 1 (5,2%) больного, жалобы на боли в животе были отмечены у 4 (21,3%), отрыжка - у 3 (15,7%), ощущение горечи во рту отмечено у 1 ( 5,2% ) пациента. По данным суточной рН-метрии пищевода и гортаноглотки наличие ГЭРБ и ФЛР обнаружено у всех 19 (100%) больных: у 13 (68,4%) - выявлена ВГЭРБ; по 3 (15,8%) ребенка - ИГЭРБ и ФЛР. Таким образом, наличие эпизодов рефлюкса кислого желудочного содержимого в гортанную часть глотки зафиксировано у 16 (84,2 %) из 19 пациентов.

Среди 46 детей, страдающих хронической охриплостью (ХО), в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем - 13,0 ± 1,6) причинами, приводящими к охриплости являлись: узелки голосовых складок - у 25 (54,3%); функциональная дисфония - у 14 (30,4%); затянувшаяся мутация - у 7 (15,3%). При выявлении гастроэнтерологических жалоб обнаружено, что 26 (56,5%) детей жалоб не предъявляли. Изжога выявлена у 1 (2,3%) ребенка, жалобы на боли в животе были отмечены у 17 больных (36,3%), в том числе у 4 из них - в сочетании с изжогой, отрыжка - у 2 (4,3%) пациентов. По данным суточной рН-метрии пищевода и гортаноглотки у 7 (15,2%) больных патологии не выявлено. У наибольшего числа больных - 22 (47,8%) выявлена ВГЭРБ. ИГЭРБ диагностирована у 9 (19,6%) детей, ФЛР - у 8 (17,4%). Сравнивая подгруппы с различными вариантами ГЭРБ у детей с ХО, по числу кислых рефлюксов в пищевод выявлена статистически достоверная разница между подгруппами ИГЭРБ и ФЛР и между ВГЭРБ и ФЛР, а по числу рефлюксов в гортаноглотку - между ВГЭРБ и ИГЭРБ и между ФЛР и ИГЭРБ. (Рисунок 7). Таким образом, наличие эпизодов рефлюкса кислого желудочного содержимого в гортанную часть глотки зафиксировано у 30 (65,1%) из 46 пациентов.

При сравнении особенностей кислотозависимой патологии желудка в подгруппах детей с различными формами патологии гортани выявлено, что во всех группах больше половины детей жалоб не предъявляли. Более подробная характеристика жалоб представлена в Таблице 1. Как следует из представленных данных, гастроэнтерологических жалоб не предъявляли 53,4% обследованных (55 больных).

Анализируя встречаемость различных вариантов рефлюксной болезни, следует отметить, что чаще всего во всех группах была выявлена ВГЭРБ (Таблица 2). Наличие ФЛР выявлялось чаще всего в группе РРП - у 14 (36,8%) детей, в группах РСГ и ХО ФЛР встречался в примерно одинаковом проценте случаев (РСГ - 15,8%; ХО - 17,4%). ИГЭРБ, по данным суточной рН - метрии, наиболее чаще встречался в группе ХО - 9 (19,6%). Патологии не выявлено только в группе ХО лишь у 7 (15,2%) детей.

Рис. 7. Сравнение подгрупп с различными вариантами патологического ГЭР у детей с ХО по числу рефлюксов с рН<4 в пищеводе и гортаноглотке

Таблица 1. Особенности гастроэнтерологических жалоб

* - статистически достоверной разницы между группами не получено, р>0,05

Таблица 2. Форма кислотозависимой патологии ЖКТ в группах больных по данным 24-часовой рН-метрии

Эндоскопические признаки ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит) выявлены у большинства пациентов во всех группах: в группе с ХО - у 17 детей (68% от 25 обследованных), в группе с РРП - у 7 (70% от 10 обследованных), в группе с РСГ - у 4 (66,6% от 6 обследованных) детей.

При сравнении средних значений отдельных показателей суточного рН-мониторирования в пищеводе и гортаноглотке во всех группах было отмечено статистически достоверное отличие от нормативов (р <0,05). При этом следует отметить, что число кислых рефлюксов в пищеводе было наибольшим в группе ХО, но продолжительность рефлюксов более 5 минут и максимальная продолжительность рефлюкса были наибольшими в группе с РРП и РСГ. Число рефлюксов с рН <4 в гортаноглотку (ФЛР) было примерно одинаковым во всех группах, с небольшим преобладанием в группе с РС, но продолжительность рефлюксов была наибольшей в группах с РРП и РС (Рисунок 8).

Рис. 8. Показатели суточного рН-мониторирования в гортаноглотке у детей с хронической патологией гортани (средние значения)

Таким образом, для детей страдающих РСГ и РРП, характерно наличие ВГЭРБ: в группе с РСГ такая форма кислотозависимой патологии обнаружена у 68,4% больных, а в группе с РРП - у 52,7% пациентов. При этом кислотозависимая патология ЖКТ была выявлена у 100% детей этих групп. По данным суточной рН-метрии, только в группе больных с ХО отмечено отсутствие кислотозависимой патологии у 15,2% детей. Кроме того, в этой группе частота встречаемости ВГЭРБ была наименьшей.

При анализе особенностей кислото-зависимой патологии выявлено, что во всех группах число рефлюксов гортаноглотку было примерно одинаковым, с небольшим преобладанием в группе с РС, но продолжительность рефлюксов была наибольшей в группах с РС и РРП.

Суммируя вышеизложенное, для детей, страдающих хронической патологией гортани, характерно наличие различных вариантов рефлюксной болезни: среди 103 обследованных детей с различной патологией гортани, наличие различных вариантов ГЭРБ обнаружено у 96 (93,2%) детей.

Таким образом, на основании полученных результатов, нами разработан алгоритм диагностики и лечения детей, страдающих хроническими заболеваниями гортани, а именно: рецидивирующим респираторным папилломатозом, рубцовым стенозом гортани, узелками голосовых складок и функциональной дисфонией (Рисунок 9).

Рис. 9. Алгоритм диагностики и лечения детей с хронической патологией гортани

Заключение

гастроэзофагеальный рефлюксный хронический фарингит

Выводы

· Разработанная методика одновременного 24-часового рН-мониторирования пищевода и гортанной части глотки позволяет эффективно диагностировать различные варианты кислотозависимой патологии ЖКТ (ГЭРБ, фаринголарингеальный рефлюкс).

· Для подавляющего большинства детей, страдающих хронической патологией гортани (по нашим данным - 93,2%), характерно наличие кислотозависимой патологии ЖКТ, при этом выявлено ее 3 варианта: изолированная ГЭРБ, внепищеводная ГЭРБ, Фаринголарингеальный рефлюкс.

· Кислотозависимая патология ЖКТ выявлена у 100% обследованных детей, страдающих рубцовым стенозом гортани и рецидивирующим респираторным папилломатозом, и у 85% больных с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. При этом у 53,4% больных с патологией гортани отсутствуют специфические гастроэнтерологические жалобы.

· Развитие рубцового стеноза гортани, вызванного повторными эндоларингеальными операциями по удалению папиллом, с высокой степенью достоверности (r = 0,34; p<0,05) коррелирует с наличием у ребенка внепищеводного варианта ГЭРБ.

· Для детей, страдающих ГЭРБ, особенно ее внепищеводном вариантом, характерно наличие также хронической патологии глотки и гортани.

· На фоне проведения антирефлюксной терапии у детей, страдающих ГЭРБ, нормализация состояния гортани и глотки коррелирует с нормализацией состояния ЖКТ.

Практические рекомендации

· Всем детям с хронической патологией гортани показано обследование у гастроэнтеролога для выявления кислотозависимой патологии ЖКТ.

· Всем детям, страдающим хроническим фарингитом, показано обследование у гастроэнтеролога для исключения кислотозависимой патологии ЖКТ.

· У больных с хронической патологией гортани, при невозможности проведения 24-часового рН-мониторирования пищевода и гортаноглотки, оправдано назначение антисекреторной терапии эмпирически.

· Для одномоментного выявления рефлюксов в гортаноглотке и пищеводе целесообразно установление датчиков по предложенной нами методике, т.к. выявление кислотных показателей в пищеводе, соответствующих нормативным, не исключает патологического заброса кислого рефлюктата в гортанную часть глотки, т.е. развития фаринголарингеального рефлюкса.

Литература

1. Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Шумейко Н.К., Серебровская Н.Б. Состояние гортани у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро- 2006», 2006.- № 1-2., с.122.

2. Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Стрыгина Ю.В., Серебровская Н.Б., Стеклов А.М., Шумейко Н.К., Гаспарян С.Ф., Щепин Н.В. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на состояние гортани у детей (предварительные материалы). // Материалы XVII съезда оториноларингологов России: г. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006, С-Пб., 2006.- С.468 - 469.