Введение
Высокая распространенность хронической патологии гортани у детей, сложность ее диагностики, лечения и, особенно, реабилитации, обусловлена различными факторами, в том числе связанными с патологией желудочно-кишечного тракта. По данным литературы, у детей взаимосвязь и влияние кислотозависимой патологии ЖКТ на развитие хронической патологии гортани, по прежнему, остаются мало изученными [J.A. Koufman, 1991, J.E. Richter, 2005г., В.Э. Кокорина, 2010]. В большинстве случаев заподозрить ГЭРБ позволяют характерные пищеводные симптомы - изжога и ощущение регургитации. Однако у части пациентов заболевание имеет не типичные проявления, т.е. внепищеводные [О.П. Алексеева и соавт., 2006, В.Ф. Приворотский и соавт., 2004, А.И. Хавкин и соавт., 2008].
В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы ГЭРБ со стороны бронхолёгочной системы и ЛОР-органов [В.Ф. Приворотский и соавт., 2004]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть внепищеводного (фаринголарингеального) рефлюкса (ФЛР). Встречаемость ФЛР у детей при ЛОР-патологии в настоящее время точно неизвестна [P.Stavroulaki, 2005]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [K.W.Rosbe et al., 2003]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ФЛР, в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрии пищевода нормативов по ГЭРБ [T.R.DeMeester et al., 1980]. Кроме того, в последнее время ФЛР рассматривают как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [J.A.Koufman et al., 2005, C.N.Ford, 2005, P.Stavroulaki, 2005].
Несмотря на весьма вероятное влияние различных вариантов кислото-зависимой патологии желудочно-кишечного тракта на возникновение и затяжное течение ассоциированной ЛОР-патологии, в первую очередь - гортани и глотки, исследования, посвящённые этой проблеме в педиатрии, единичны и проведены с участием небольшого количества пациентов (до 20-30 детей) [A.Hebra, 2003., J.A.Koufman, P.W.Dettmar,2005].
Всё вышеуказанное обусловливает как актуальность проблемы, так и необходимость изучения частоты различных вариантов рефлюксной болезни и её влияния на течение заболевания у детей, страдающих хронической патологией гортани.
Цель исследования: для повышения эффективности лечения детей, страдающих хронической патологией гортани, изучить клинические взаимосвязи между ларингеальной патологией и кислото-зависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Задачи исследования:
Разработать методику одновременной суточной рН-метрии гортанной части глотки и пищевода;
Изучить частоту и клинические варианты ГЭРБ у детей с различной хронической патологией гортани (рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз гортани, функциональная дисфония, узелки голосовых складок);
Выявить частоту и клинические особенности патологии гортани и глотки у детей с ранее инструментально подтвержденной и исключенной ГЭРБ.
Изучить влияние антирефлюксной терапии у детей с ранее инструментально подтвержденной ГЭРБ на клиническое течение сопутствующей хронической патологии глотки и гортани.
Научная новизна:
Разработана методика одновременной 24-часовой рН-метрии пищевода и гортаноглотки, позволяющая инструментально выявить ГЭРБ и ФЛР.
Впервые выявлено наличие трех вариантов ГЭРБ (изолированная ГЭРБ, внепищеводная ГЭРБ [сочетание ГЭРБ и ФЛР] и ФЛР) у детей с хронической патологией гортани.
Впервые выявлены клинические особенности и частота патологии желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями гортани.
Впервые изучены особенности состояния гортани и глотки у детей с инструментально подтвержденной ГЭРБ.
Впервые выявлены клинические корреляции между внепищеводным ГЭРБ и развитием рубцового стеноза гортани у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом.
Научно-практическая значимость:
Разработан и внедрен в клиническую практику метод одновременной трехканальной суточной рН-метрии у детей с хронической патологией гортани. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы обследования детей с хронической патологией гортани для выявления патологии ЖКТ. Своевременное выявление и патогенетическое лечение сопутствующей кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта позволяет повысить эффективность реабилитации детей с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией, улучшает эффективность хирургического устранения рубцового стеноза гортани и позволяет предупредить развитие рубцового стеноза у детей, нуждающихся в повторных операциях по удалению папиллом гортани, что является профилактикой их дополнительной инвалидизации.
Положения, выносимые на защиту:
Существует особая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ФЛР, то есть заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в гортаноглотку, вызывающий патологические изменения гортани и глотки. Несвоевременное выявление и коррекция ГЭРБ и ФЛР является причиной низкой эффективности лечения и реабилитации детей страдающих хронической патологией гортани и глотки.
Для диагностики ГЭРБ и ФЛР у детей с хронической патологией гортани необходимо применять метод одновременной суточной рН-метрии с расположением датчиков в гортаноглотке и пищеводе.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику 12 (ЛОР) и гастроэнтерологического отделений ДГКБ св. Владимира, а также используются при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов кафедры Болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2006); XVII Съезде оториноларингологов России (Н.Новгород, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); IX Международном Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); 30 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007); II Пленуме Правления Российского общества оториноларингологии «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); Х Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008); 8-th International Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology (Budapest, 2008); Научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальные проблемы оториноларингологии» (Москва 2008); VII Российской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); ХХХI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась 3 февраля 2012 г. на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М Сеченова.
Личный вклад автора:
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Публикации:
По материалам диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, из них 6 - в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.
1. Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика пациентов
Проведено клиническое и инструментальное обследование 166 детей в возрасте от 5 до 16 лет (12,0±2,6). В эту совокупную группу вошли дети, страдающие хронической патологией ЖКТ с подтвержденной и исключенной ГЭРБ, хроническими заболеваниями гортани или сочетанием этих нозологий.
В оториноларингологическую группу вошли 103 ребенка в возрасте от 6 до 16 лет (11,8±2,4) с различными заболеваниями гортани: хронической охриплостью, вызванной функциональной дисфонией и узелками голосовых складок (ХО) - 46 детей; приобретённым рубцовым стенозом гортани и трахеи (РС) - 19; рецидивирующим респираторным папилломатозом (РРП) - 38 детей. В гастроэнтерологическую группу вошли 63 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет (12,3±2,7): с инструментально подтвержденной ГЭРБ ( по данным суточной рН- метрии желудка и пищевода) - 39 больных и 24 - с исключенной ГЭРБ.
Всем без исключения детям, включенным в исследование, проводилось эндоскопия гортани и суточная рН-метрия гортаноглотки и пищевода. Эндоскопическое исследование гортани и глотки производили с помощью фиброриноларингоскопа «Pentax FNL-7RP3». В отоларингологической группе это исследование было основным в постановке диагноза хронической патологии гортани. У детей с РРП диагноз подтверждался гистологически. Эндоскопическими признаками ФЛР считали гиперемию и отёк слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемию задних отделов голосовых складок, псевдоборозду голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермию. Суточное многоканальное рН-мониторирование производили с помощью ацидогастромонитора «Гастроскан 24». В исследовании использовались трансназальные рН-зонды (Г-24-Д1, Г-24-Д2, Г-24-Д3, Г-24-Д4) с наружным диаметром не более 2,2 мм и тремя измерительными электродами. Выбор рН-зонда определялся физическим развитием пациента. Перед каждым исследованием зонды калибровали с использованием стандартных буферных растворов (рН=1,65; 4,01; 6,86; 9,18). Дистальный измерительный электрод устанавливали в пищеводе выше нижнего пищеводного сфинктера. Проксимальный электрод под контролем фиброларингоскопии устанавливали в гортанной части глотки на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей, т.е. выше верхнего пищеводного сфинктера. Средний электрод располагался в средней трети пищевода. После окончания исследования прибор подключался к компьютеру, который обрабатывал полученные данные с помощью стандартного программного обеспечения (ЗАО НПП «Исток-система»). Вывод информации по каждому пациенту осуществлялся в графическом и текстовом режимах.
При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по T.R.DeMeester, 1992. Для выявления фаринголарингеального рефлюкса по результатам суточного рН-мониторирования в гортаноглотке мы ориентировались на данные G.N.Postma, 2000 и J.A.Koufman, 2005, которые считают признаками ФЛР при наличии патологии гортани один и более забросов в гортаноглотку с рН < 4,0 в вертикальном или горизонтальном положении тела, а у детей без патологии гортани - 4 и более эпизодов рефлюкса в гортаноглотку с рН < 4,0 за сутки.
По показаниям выполнялись следующие методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография придаточных пазух носа, гортани и трахеи, а также ультразвуковое исследование гортани.
2. Результаты собственных исследований и их обсуждение
По результатам проведенного исследования выявлено 3 варианта патологии ЖКТ: изолированная ГЭРБ (ИГЭРБ) (т.е. патологическое проникновение кислого и /или щелочного рефлюктата из желудка в пищевод выше нижнего пищеводного сфинктера, но ниже верхнего пищеводного сфинктера); внепищеводная ГЭРБ (ВГЭРБ) (т.е. регургитация желудочного содержимого не только в пищевод, но и в гортаноглотку [сочетание ГЭРБ и ФЛР]); и ФЛР, т.е. заброс желудочного содержимого выше верхнего пищеводного сфинктера в гортаноглотку (Рисунки 1 - 3).
Рис. 1. Изолированная ГЭРБ
Рис. 2. Внепищеводная ГЭРБ
Рис. 3. ФЛР
Представлены графики 24-часового рН-мониторирования гортанной части глотки и пищевода, полученные при обследовании больных с помощью ацидогастромонитора «Гастроскан 24». Для каждого рисунка - верхний график - данные дистального электрода (нижняя треть пищевода), средний график - данные электрода, расположенного в средней трети пищевода, нижний график - данные проксимального электрода, расположенного в гортанной части глотки выше верхнего пищеводного сфинктера, но ниже черпаловидных хрящей.
Среди детей гастроэнтерологической группы, в зависимости от выявленной патологии, больные были разделены на: I группа - 39 детей с ГЭРБ; II группа - 24 больных, у которых диагноз ГЭРБ был исключен. У детей I группы диагностировали 2 варианта ГЭРБ: ИГЭРБ была обнаружена у 15 (38,4%), ВГЭРБ - у 24 (61,5%) больных. Хроническая патология глотки диагностирована у 23 (58,9%) детей I группы и у 9 детей (37%) II группы (p > 0,05). Среди детей I группы хронический фарингит выявили у 21 (53,8%); во II группе - у 8 (33,3%). В зависимости от наличия или отсутствия ВГЭРБ у детей I группы, была получена достоверная разница (р=0,012) в частоте развития хронического фарингита: если подгруппе детей с ИГЭРБ хронический фарингит обнаружили у 1/3 пациентов, то среди больных с ВГЭРБ хронический фарингит диагностировали у 70,8% (Рисунок 4).