Статья: Взаимодействие лекарственных средств для инъекционного и инфузионного применения

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ИНЪЕКЦИОННОГО И ИНФУЗИОННОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Г.Н. Ковальская, Д.Я. Жукова, Е.Н. Михалевич

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск 664049, Российская Федерация

Резюме

Проблемы доказанной эффективности и безопасности комбинированной инъекционной фармакотерапии связаны с возможным взаимодействием при сочетанном применении двух и более лекарственных средств, которое чаще всего является причиной количественного и качественного изменения эффективности лекарственной терапии, а также уменьшением ее безопасности. Одним из актуальных вопросов комбинированной инъекционной и инфузионной фармакотерапии в настоящее время остается оценка состава прописи на фармакологическую и фармацевтическую совместимость компонентов. Решение данной проблемы заключается как в осуществлении серьезной подготовки медицинских специалистов, так и в возможности оперативного получения необходимой информации с помощью доступных информационно-аналитических систем.

Ключевые слова: Комбинированная инъекционная терапия, лекарственные средства, полипрагмазия, фармакологическое взаимодействие, фармацевтическое взаимодействие, информационное обеспечение.

Abstract

INTERACTION OF MEDICINES FOR INJECTIONS AND INFUSIONS

G.N. Kovalskaya, D.Y. Zhukova, E.N. Mikhalevich

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk 664049, Russian Federation

The problems of evidenced efficiency and safety of combined injection pharmacotherapy are associated with possible interaction of the combined use of two or more medicines, which most often cause quantitative and qualitative change in the effectiveness of medicine therapy, as well as its safety decrease. One of the urgent issues of the combined injection and infusion pharmacotherapy is currently an assessment of prescription composition for the pharmacological and pharmaceutical compatibility of the components. The solution to this problem lies both in implementation of sufficient training of medical specialists and in the possibility of obtaining all necessary information using available information and analytical systems.

Key words: combined injection therapy, medicines, polypragmasia, pharmacological interaction, pharmaceutical interaction, information support.

В современном мире отмечается стремительный рост создания и внедрения в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных средств (ЛС), которые, с одной стороны, способны излечить и/или улучшить состояние пациента, а с другой - нанести значительный вред его здоровью [1, 2]. Стремление повысить эффективность лечения и помочь пациенту избавиться от развившихся у него заболеваний неизбежно приводит к назначению большого количества ЛС - полипрагмазии, которая является ключевым фактором развития межлекарственного взаимодействия, и, как следствие, нежелательных побочных реакций [3]. Многочисленными исследованиями доказано, что частота нежелательных побочных реакций напрямую коррелирует с количеством назначаемых ЛС: частота нежелательных побочных реакций при совместном назначении 5 и менее препаратов составляет до 5 %, при назначении 6 и более ЛС она резко увеличивается до 25 % [4].

Анализ научных данных показывает, что 7-23 % назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными, т.е. могут повысить риск неблагоприятных побочных реакций. По данным ряда авторов, в условиях многопрофильного стационара при назначении пациентам более 5 ЛС одновременно, в 57 % случаев комбинации ЛС являются потенциально опасными [5]. Нежелательные побочные реакции как результат межлекарственного взаимодействия составляют 19,8 % от всех спонтанных сообщений, полученных Росздравнадзором, 72,6 % из которых являются серьезными [6].

Известно, что в медицинских организациях, оказывающих помощь в стационарных условиях, комбинированная инъекционная и инфузионная фармакотерапия занимает значительное место в структуре врачебных назначений [7, 8]. Введение нескольких ЛС в составе одной инъекционной и инфузионной смеси можно считать целесообразным, если при этом учитываются все критерии рациональной фармакотерапии [9, 10]. В медицине с успехом широко используется большое количество рациональных, научно обоснованных и всесторонне проверенных прописей и сочетаний ЛС. Если создание готовых комбинированных лекарственных препаратов является результатом тщательного изучения химической, физико-химической, фармакологической и токсикологической совместимости компонентов, то при сочетанном назначении отдельных готовых ЛС (одновременно или последовательно) врачу приходится самостоятельно решать вопрос о целесообразности и допустимости данной конкретной комбинации с учетом свойств отдельных компонентов [11, 12, 13].

Цель представленного обзора - обратить внимание врачей на то, что в настоящее время одним из актуальных вопросов при назначении комбинированной инъекционной и инфузионной фармакотерапии остается оценка состава прописи на фармацевтическую и фармакологическую совместимость ЛС, что требуют не только серьезной базовой и дополнительной подготовки специалистов с медицинским образованием, но и оперативного получения необходимой информации с помощью доступных информационно-аналитических систем.

Это объясняется тем, что в стационарах ЛС используются, как правило, в форме водных растворов и проявляют максимальную реакционную способность, а также тем, что вопросы фармакологического, химического и физико-химического взаимодействия ЛС врачам мало неизвестны [14, 15, 16].

Фармацевтическое взаимодействие ЛС в одном шприце и в инфузиях может протекать непосредственно в растворах при смешивании различных ЛС, а также в плазме крови и межтканевой жидкости в виде реакций гидролиза, окисления и восстановления, нейтрализации, полимеризации и поликонденсации, соединения и обмена, расслоения эмульсий и высаливания высокомолекулярных веществ [17, 18].

Совместимость компонентов сложной смеси при проведении инъекционной фармакотерапии зависит в первую очередь от формы выпуска ЛС (стерильные водные и масляные растворы, концентраты, суспензии, эмульсии, лиофилизаты, порошки и таблетки для растворения), количественных соотношений ЛС, рН среды (определяется физико-химическими свойствами ЛС, наличием стабилизаторов, консервантов, сорастворителей, а также временем и температурой хранения смеси, продолжительностью введения).

Взаимодействия ЛС в одном шприце и в инфузиях можно разделить на две группы: физико-химическую и химическую несовместимости.

Физико-химические несовместимости связаны с физико-химическими взаимодействиями компонентов и протекающие без химических процессов. Эти взаимодействия могут привести к изменению агрегатного состояния, консистенции, однородности и в конечном итоге к потере терапевтической эффективности. Наиболее часто они проявляются в виде нерастворимости или ограниченной растворимости компонентов смеси, несмешиваемостью жидкостей, расслоением эмульсий и др. [19,20,21].

Химические несовместимости обусловлены химическим взаимодействием компонентов смеси. Скорость протекания химических взаимодействий значительно возрастает, если растворы хранятся при повышенной температуре. Существенное значение имеет концентрация компонентов, чем она выше, тем больше вероятность взаимодействий. С наибольшей скоростью взаимодействия проходят в жидких лекарственных формах с водной дисперсионной средой [22,23]. Комбинированные инфузионные и инъекционные растворы, с точки зрения возможных химических реакций и их последствий, являются наиболее потенциально опасными для пациента.

Однако основная проблема заключается в том, что химические взаимодействия в одном шприце или в инфузии редко сопровождаются видимыми изменениями, что вводит в заблуждение медицинский персонал, который продолжает считать вводимую лекарственную смесь совместимой [24].

Перед введением инъекционных растворов достаточно часто приходится пользоваться различными растворителями для растворения ЛС, выпускаемых в виде лиофилизированных порошков, например, антибиотиков или для разбавления готовых ампульных растворов лекарственных препаратов (пентоксифиллин, строфантин К, актовегин® и др.). В результате неправильного выбора растворителя могут происходить различные физико-химические и химические взаимодействия, приводящие к частичной или полной инактивации ЛС [25].

Изотонический раствор натрия хлорида 0,9 % широко используется в качестве растворителя для совместного введения с ампульными растворами винпоцетина, церебролизина, этилметилгидрокси-пиридина сукцината, пентоксифиллина, тиоктовой кислоты и других ЛС. Не рекомендуется его использовать для разбавления амфотерицина В и фенотерола.

Растворы глюкозы 5, 10, 20 % рекомендованы для разбавления целого ряда ампульных растворов ЛС (ранитидин, дигоксин, пефлоксацин др.), однако нерационально сочетать растворы глюкозы с растворами ЛС, имеющими щелочную реакцию (аминофиллин, кофеин-бензоат натрия и др.). При взаимодействии растворов глюкозы с аминофиллином - происходит побурение раствора; с кофеном-бензоатом натрия - образование осадка бензойной кислоты. В щелочной среде глюкоза претерпевает ряд превращений с образованием продуктов, способных взаимодействовать между собой, с водой, кислородом воздуха, а также многочисленными ЛС.

В некоторых случаях в качестве растворителей используются: растворы прокаина 0,25-2 % или лидокаина (для растворения антибиотиков); раствор Рингера (для разбавления кетопрофена, левофлоксацина); раствор аминокапроновой кислоты 5% (для разбавления транексамовой кислоты, этамзилата).

Для уменьшения болезненности введения некоторых ЛС (антибиотики, хлорпромазин) в качестве растворителя используются растворы прокаина для инъекций 0,25-2%. Целесообразным считается использование свежеизготовленных растворов, а неиспользованные растворы хранению не подлежат. Так, например, бензилпенициллин легко разлагается в кислой среде и его терапевтическая эффективность в сочетании с раствором прокаина постепенно снижается при хранении (через 30 мин. инактивируется до 1,5 %, через 24 часа - до 40 % антибиотика). Раствор прокаина также обеспечивает более длительное пребывание ЛС в организме. Мутность раствора бензилпенициллина в растворе новокаина не является препятствием для внутримышечного введения и обусловлена образованием новокаиновой соли бензилпенициллина. Стрептомицин более устойчив в кислой среде, поэтому его растворяют в растворе новокаина, а растворы можно хранить некоторое время.

Растворы лидокаина (ксикаина) 0,5-1-2 % используются для растворения и внутримышечного введения некоторых антибиотиков, например цефтриаксона.

Не рекомендованы для использования в качестве растворителей и разбавителей: многокомпонентные солевые растворы (дисоль, ацесоль, трисоль и др.); гемодинамические противошоковые (раствор альбумина, реополиглюкин и др.); кровь, плазма крови; жировые эмульсии (гепасол, интралипид и др.); белковые гидролизаты (Аминоплазмаль, Аминосол и др.). Кроме того, необходимо помнить, что инфузионные растворы, имеющие многокомпонентные составы, содержат не только ЛС, но и вспомогательные вещества (натрия хлорид, хлористоводородную кислоту, натрия гидроксид и др.), что еще в большей степени увеличивает риск взаимодействий [26, 27, 28].

Не комбинируются в одном шприце и в инфузиях:

- кровь и плазма крови с гипертоническими растворами солей и концентрированными растворами глюкозы, маннита, сорбита, кальция хлорида, кальция глюконата, натрия тиосульфата, натрия гидрокарбоната, натрия хлорида, магния сульфата и другими ЛС, обладающими дегидратирующими свойствами;

- кровезаменители, представляющие собой растворы высокомолекулярных соединений, с концентрированными электролитами, спиртами, в т.ч. с этиловым спиртом в концентрации выше 8 %;

- плазма крови, растворы альбумина, белковые гидролизаты, растворы аминокислот, сыворотки, жировые эмульсии с антибиотиками, витаминами, концентрированными солевыми растворами;

- окислители (растворы калия перманганата, перекиси водорода, натрия нитрита, которые могут вводиться при отравлениях) с растворами высокомолекулярных соединений, кровью, плазмой крови, препаратами, содержащими элементы крови (эритроцитарная и лейкоцитарная массы) [29].

При проведении комбинированной фармакотерапии необходимо учитывать возможность взаимодействия ЛС не только между собой и растворителями, но со вспомогательными веществами (изотонирующие, антимикробные консерванты, стабилизаторы, эмульгаторы, солюбилизаторы и другие вспомогательные вещества, указанные в частных фармакопейных статьях). Данные вещества широко используются в производстве инъекционных ЛС согласно указаниям Государственной Фармакопеи XIII (общая фармакопейная статья «Лекарственные формы для парентерального применения»). Примеры несовместимости компонентов инъекционных смесей в разрезе используемых вспомогательных веществ представлены в таблице 1.

Таблица 1 Примеры взаимодействия некоторых вспомогательных веществ с лекарственными средствами