Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)
Взаимодействие клинических и социальных факторов у женщин с органическим расстройством личности, совершивших правонарушения
Кекелидзе З.И., Вандыш-Бубко В.В.,
Качаева М.А., Харитонова Н.К.,
Шишкина О.А., Скибина Н.В., Назарова Л.Н.
Москва, Россия
Резюме
В описательном ретроспективном исследовании с целью изучения взаимодействия социально-демографических и клинических характеристик проведено исследование группы женщин с органическим расстройством личности (ОРЛ), проходивших судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам в качестве подозреваемых или обвиняемых в преступлениях (n = 102), и группы сравнения - женщин с органическим расстройством личности без криминального анамнеза (n = 50).
По результатам научной работы установлено, что для женщин, имеющих криминальный анамнез, существенное значение имеют медико-социальные факторы, подверженность психогенно-травмирующим событиям, источником которых чаще всего выступают конфликты внутри семьи.
Выявлена наибольшая значимость социально-демографических факторов для совершивших правонарушения женщин с ОРЛ, у которых начало действия экзогенных вредностей пришлось на более ранний, детский и подростковый, возраст, в котором социальные факторы приобретали патопластическую, патокинетическую роль на клинико-динамические характеристики заболевания и с большой вероятностью создавали основу для формирования у них противоправного поведения. Для женщин с ОРЛ, развитие которого пришлось на период после 19 лет, неблагоприятный прогноз в большей степени связан с появлением дополнительной или обострением имеющейся хронической соматической, эндокринной, неврологической патологии, присоединением зависимости от ПАВ. Выявленное преобладание в клинической картине наряду с когнитивными выраженных эмоционально-волевых нарушений в некоторой степени объясняет глубину нарушения социальной адаптации данного контингента. Женщины с ОРЛ, не имеющие криминального анамнеза, отличались как более высоким уровнем трудовой, профессиональной, семейной адаптации, так и лучшими материально-бытовыми условиями.
Несмотря на обнаружение у них сравнительно более тяжелых когнитивных нарушений, эти женщины в полном объеме получали необходимую медицинскую помощь, что в большинстве случаев было связано с заинтересованностью в их лечении лиц ближайшего окружения.
Ключевые слова: органическое расстройство личности, криминальное поведение, преступления, судебно-психиатрическая экспертиза.
Abstract
Interaction of Clinical and Social factors in Women with Organic Personality Disorders who Committed Offenses
The article consists of the descriptive retrospective research with the aim to study the interaction of socio-demographic and clinical characteristics. A group of women with organic personality disorders (OPD), who underwent forensic psychiatric examination in criminal cases as suspects or accused of crimes (n = 102), and a group of women with organic personality disorders without a criminal history (n = 50) were studied.
According to the results of scientific work, it was revealed that for women with a criminal history, medico-social factors, susceptibility to psychogenic and traumatic events, the root of which is most often conflicts within the family, are of significant importance. The greatest significance of socio-demographic factors was revealed for women, who committed offenses, in which the onset of exogenous harms occurred in childhood and adolescence, in which social factors acquired a pathoplastic, pathokinetic role on the clinical and dynamic characteristics of the disease and were likely to create the basis for the formation of illegal behavior in them. For women with OPD, the development of which occurred after the age of 19, the unfavorable prognosis was more associated with the appearance of additional pathology or exacerbation of the existing chronic somatic, endocrine, neurological pathology, depending on psychoactive substances. The revealed predominance in the clinical picture, along with cognitive, expressed emotional and volitional disorders, to some extent explains the depth of the violation of social adaptation of this contingent. Women with OPD, who did not commit offenses, were characterized by a higher level of work, professional, and family adaptation, as well as better material and living conditions.
Despite the finding that they had relatively more severe cognitive disorders, these women received the necessary medical care, which in most cases was due to the interest in their treatment of people in their immediate environment.
Keywords: organic personality disorders, criminal behavior, crimes, forensic psychiatric examination.
В последние годы все больше исследований подтверждают роль социальных факторов для здоровья населения. Согласно исследованиям экспертов ВОЗ, наиболее важными для развития психических расстройств считаются: возраст, семейное положение, климат в семье, социальный статус, место проживания, наличие работы и условия труда, наличие психогенно-травмирующих факторов, образ жизни, режим питания, социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, состояние окружающей среды, доступность и уровень медицинской помощи [1].
Органическая психическая патология является одной из наиболее частых нозологий в психиатрии, что, вероятно, обусловлено большой распространенностью экзогенных вредностей, способных вызвать органическое поражение головного мозга [2-3]. Однако органическое расстройство личности (ОРЛ) вызывает особый интерес в судебно-психиатрической практике не только ввиду его высокой распространенности среди всех лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, но и его сопряженности с рядом затруднений в формулировании экспертных выводов, необходимостью помимо оценки феноменологических особенностей ОРЛ проведения комплексного, всестороннего анализа ряда факторов, включающих клинические, личностно-психологические, социальные, юридические, судебно-психиатрические аспекты. Предложенная Ф.В. Кондратьевым концепция триады «синдром - личность - ситуация» на сегодняшний день признана наиболее эффективной в судебной психиатрии. Автор отмечал, что при анализе социального поведения психически больных труднее всего установить изолированность роли какого-либо одного фактора, все их варианты находятся во взаимосочетаниях и взаимозависимостях, их следует рассматривать как интегральный результат нескольких детерминант поведения [4].
Среди наиболее важных факторов риска развития ОРЛ выделены: возраст, низкий уровень образования, недостаток социальной поддержки, отсутствие семьи, малоподвижный образ жизни, хронические и острые стрессовые события, наличие черепно-мозговых травм (в особенности с повреждением костей нелицевой части черепа), сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, табакокурения, атеросклероза, артериальной гипертензии, метаболического синдрома, избыточного веса, депрессии, соматических заболеваний [5-8].
Современные методы диагностики заболеваний позволяют изучать механизмы развития церебрально-органической патологии на молекулярном, генетическом уровне, выявляя предпосылки развития и особенностей клинических проявлений нейродегенеративного процесса. Отмечается важность скорости пассивного трансмембранного ионо- транспорта, высокого уровня гомоцистеина, липопротеидов низкой плотности, генетически обусловленное наличие особого белка з53, или фактора апоптоза, значительно повышающего чувствительность мозга к ишемии [3, 9-13].
В последние годы также изучаются протекторные механизмы, отвечающие за сохранность когнитивных функций, - так называемый когнитивный резерв, наиболее важным фактором формирования которого выделена интеллектуальная активность, уровень и продолжительность образования. Нейропсихологическая трактовка данного феномена заключается в стимуляции развития отделов мозга, ответственных за речь и связанные с ними структуры [14-16].
Отдельного внимания заслуживает тема токсического влияния алкоголя, наркотических средств на клиническую картину и динамику ОРЛ. Как установлено Гиленко М.В. (2016), коморбидность ОРЛ с синдромом зависимости от алкоголя изменяет патогенетические характеристики и определяет безальтернативную прогредиентность органического психического расстройства, способствует усугублению психопатологии, формированию тотальной социальной и профессиональной несостоятельности [17].
Важным аспектом изучения ОРЛ в рамках судебно-психиатрического исследования является анализ дополнительных критериев оценки индивидуально-психологических особенностей, социальных и биологических факторов, а также характера криминальной ситуации, что особенно актуально при «пограничности» проявлений ОРЛ, предполагающих измененность, но не утрату способности к руководству своими действиями [18].
В многочисленных исследованиях ОРЛ было выявлено, что совершение общественно опасного деяния (ООД) данным контингентом обусловлено не только особенностями клинических проявлений заболевания в виде снижения интеллектуальных функций, дизрегуляции эмоций, чувствительности к внешним обстоятельствам, зависимости от собственных непосредственных побуждений, но и внешними субъективно психотравмирующими факторами, профессиональной и трудовой несостоятельностью, материальным неблагополучием с социальным дрейфом, неудовлетворительными условиями проживания, недоступностью медицинской помощи [2-4, 17, 19]. Важно, что в данном случае ОРЛ выступает не как причина криминального поведения, а лишь как внутреннее условие, опосредованно влияющее на выбор тех или иных форм поведения как наиболее приоритетных в разрешении проблемных (сложных, конфликтных и т. д.) ситуаций. Значимость клинических проявлений ОРЛ в реализации криминального акта заключается в снижении саморегуляции, ослаблении контролирующих функций сознания, ограниченности альтернативных возможностей выбора действий [19].
Цель исследования
Выявление роли социальных факторов и закономерностей влияния социально-демографических, медико-биологических и других факторов на возникновение ОРЛ у женщин, совершивших правонарушения.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ. Были исследованы 152 женщины, из них 102 испытуемые с верифицированным по результатам судебно-психиатрической экспертизы диагнозом ОРЛ, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам в качестве подозреваемых и обвиняемых, составили основную группу исследования (группа №1); а 50 женщин с ОРЛ, проходившие амбулаторное и стационарное лечение в общепсихиатрической сети в филиале ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, не имеющие криминального анамнеза, включены в группу сравнения (группа №2).
Был разработан опросник, включающий в себя информацию о клинических, социально-демографических, социально-экономических, клинических и судебно-психиатрических характеристиках испытуемых. С целью определения влияния медико-социальных факторов на женщин с ОРЛ, совершивших правонарушения, был проведен анализ связей между всеми факторами. В работе применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-социальный, статистико-математический методы.
Результаты и обсуждение
Анализ взаимодействия клинических и социально-демографических характеристик обследованных женщин выявил следующее. В основной группе выявлено преобладание женщин с ОРЛ старше 40 лет (средний возраст - 41,6 года), в контрольной группе большинство женщин не достигли 40 лет (средний возраст - 34,3 года).
Анализ условий воспитания показал, что в большинстве случаев испытуемые воспитывались в неполной семье - в 43,14% случаев, из них 25,49% воспитывались одной матерью, 13,73% - бабушкой, 3,92% - отцом. Нередко воспитание в неполной семье было обусловлено лишением родительских прав одного или обоих родителей (13,72%). Наиболее часто были лишены родительских прав оба родителя, что свидетельствует о неблагоприятных условиях жизни в родительской семье и может расцениваться как дополнительный психотравмирующий фактор.
Наряду с тем, что почти половина женщин с ОРЛ, совершивших правонарушения, воспитывалась в полной семье (42,16%), выявлены достоверные различия в условиях воспитания в сопоставлении с группой № 2. Так, женщины 1-й группы достоверно чаще воспитывались в неполной семье (43,14%, р<0,01) либо вне семьи - в детском доме (14,7%, р<0,01) в сравнении с группой №2, где большинство испытуемых (96%, р<0,01) выросли в полной семье. Анализ отношений с воспитывающим лицом показал, что в группе №1 преобладали безразличные, холодные отношения (50,98%, р<0,01), а также достоверно чаще выявлялись конфликтные отношения, нередко с применением агрессии, физических наказаний, психологического насилия (11,76%, р<0,05).
При изучении условий воспитания испытуемых проанализирован криминальный анамнез их родителей. Была выявлена статистическая значимость наличия факта привлечения к уголовной ответственности родителей (обоих или одного) в основной группе (36%, р<0,05), что, вероятно, свидетельствует о важности роли усвоения асоциальной модели поведения и криминальных паттернов родителей в формировании противоправной активности женщин с органическим расстройством личности. органический расстройство личность женщина правонарушение
Уровень полученного образования в целом был ниже в группе №1, преобладало среднее (26%, р<0,01), неоконченное среднее (9%, р<0,05), достоверно чаще женщины данной группы обучались во вспомогательной школе (17%, р<0,01). Уровень образования у данной категории испытуемых определялся в первую очередь возрастом начала развития заболевания. Более низкий уровень образования отмечался у женщин, возраст начала воздействий экзогенных вредностей у которых пришелся на более ранний, детский и подростковый, возраст (50% всех женщин группы №1) - большая доля из них обучалась во вспомогательной школе (31,37%), практически у всех женщин данной группы (82,35%) отсутствовало постоянное место работы. Полученные данные в целом согласуются с результатами ранее проведенных исследований [14, 17-19] и отражают тенденцию к нарастанию социальной дезадаптации у женщин с ОРЛ.
Нередко женщины основной группы вели асоциальный образ жизни - в 43% можно было говорить о значительном снижении социального функционирования, включающего совокупность показателей трудовой занятости, уровня социального функционирования, адаптации в семье, материально-бытовой устроенности. Одним из главных факторов профессионального снижения и трудовой дезадаптации в основной группе являлось присоединение синдрома зависимости от алкоголя и наркотиков (77,45%, р<0,05). Женщины группы № 1 в сопоставлении с группой №2 значительно чаще не работали (89,22%, р<0,05), у многих отсутствовал источник средств к существованию (66,67%, р<0,05). Анализ источника доходов выявил преобладание пенсии по возрасту (20,59%, р<0,05), в то время как женщины группы №2 чаще имели постоянное место работы (64%, р<0,05), чаще получали пособие по инвалидности (26%, р<0,05).
Несмотря на преобладание в основной группе замужних женщин (60,79%), многие из них состояли в незарегистрированном браке (31,37%, р<0,05). Однако семейные отношения у женщин с ОРЛ, совершивших противоправные деяния, нередко выступают источником хронической психотравмы, отражают характер социальной и семейно-бытовой адаптации женщин, являются важным параметром в формировании у них противоправного поведения в целом. В большинстве случаев мужья испытуемых группы №1 страдали зависимостью от ПАВ (70%, р<0,05). Анализ внутрисемейных отношений показал, что больше половины основной выборки имеют подчиненное положение в семье (80%, р<0,05), в то время как женщины группы №2 чаще сообщали о равноправных отношениях (93,33%, р<0,05). Отношения в семье в основной группе чаще были конфликтными, с применением физической агрессии и насилия со стороны супруга (65%, р<0,05), что значительно превосходит в сопоставлении с данными общей популяции, составляющими 25-40% [20, 21], и может быть обусловлено в том числе и такими клинико-психопатологическими особенностями женщин с ОРЛ, как неуживчивость, эксплозивность, несерьезное отношение к семейным обязанностям, слабые семейные связи, склонность данного контингента к зависимости от ПАВ с соответствующим поведением мужей. Таким образом, семейные отношения в группе №1 нередко выступают источником хронической психотравмы. Изучение качественных характеристик внутрисемейных отношений проводилось для полной оценки не только социальной и семейно-бытовой адаптации женщины, но и для анализа уровня их влияния на динамику ОРЛ и их взаимосвязи с феноменологическими особенностями данной нозологии, а также роли в формировании противоправной активности.