Оценивая влияние операций на течение сопутствующей патологии необходимо сказать, что снижение массы тела, происходившее после всех видов вмешательств примерно одинаково характеризовало изменения в зависимых органах и системах. Исследование функции внешнего дыхания проведено 41 пациенту в сроки до 4 лет в период стабилизации массы тела. К этому сроку больные теряли более 30% исходной массы тела. Показатели внешнего дыхания свидетельствовали о статистически достоверном (Р<0,01) увеличении показателей ЖЕЛ и РаО₂. При этом также отмечалось статистически достоверное снижение концентрации СО₂ в артериальной крови в сравнении с дооперационными показателями. Общее состояние субъективно улучшилось, пациенты становились более активными. Часть из них стала активно заниматься спортом. Нами не отмечено статистически достоверных изменений показателей электролитов сыворотки крови у больных, перенесших бариатрические операцию (табл.2).

Таблица 2

Показатели электролитов сыворотки крови после оперативных вмешательств

Примечание р<0,05

Небольшое нарушение соотношения показателей электролитного обмена отмечено в первый год после ЖШ, которые в дальнейшем приходили к условной норме. Отсутствие нарушений водно-электролитного обмена после таких операций, безусловно, является важнейшим положительным моментом.

Изменения липидного обмена после различных оперативных вмешательств по поводу ожирения представляет значительный интерес. Гипер- и дислипидемия важнейшая проблема современной медицины и особенна остро стоит перед ожирелыми пациентами. При этом, полученные результаты свидетельствуют о том, что отмечалось существенное повышение, выше предоперационных, концентраций ОХС и ХС ЛПНП к 6 мес после операции, которые затем снижались к 12 мес. Это объяснялось повышенным липолизом в период быстрого снижения массы тела, которое отмечается именно в первые полгода после операции. Через 12 мес после операции содержание ОХС снизилось на 18,7%, ХСЛПНП - на 13,1%, ХСЛПВП - на 33,6%, ТГ - на 22,7%. Так же отмечено достоверное снижение частоты выявления сахарного диабета с потерей массы тела. До операции гипергликемия выявлялась у 15,4%, через 6 мес. у 11,2%, через 12 мес. 6,3%, а через 24 мес. у 5,2% пациентов. (р<0,05).

В качестве интегральных показателей липидного и углеводного обмена нами были приняты уровень гипергликемии и значение коэффициента атерогенности (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей липидного и углеводного обмена

Примечание р<0,05

При этом проведенный корреляционный анализ показал, что снижение коэффициента атерогенности имело среднюю степень зависимости от снижения индекса массы тела (коэффициент корреляции Спирмена r = 0,69, p<0,01), в то время как показатели глюкозы крови имели сильную корреляционную связь в зависимости от динамики снижения массы тела (r = 0,92, p<0,001).

Изучение показателей артериального давления выявило, что снижение массы тела сопровождалось изменениями показателей артериального давления. До операции артериальная гипертензия выявлена у 47 (82,4%) больных. Через 12-18 мес после операции у 42 (95,5%) удалось добиться нормализации артериального давления, что позволяло больным отказаться от приема гипотензивных препаратов. Нами проведен корреляционный анализ у 20 пациентов до и после оперативного вмешательства для определения зависимости артериальной гипертензии от снижения массы тела после проведенных оперативных вмешательств. При этом выявлено, что имеется высокая теснота связи этих показателей, что говорит о сильной корреляционной зависимости этих факторов (r = 0,77, p<0,01).

Снижение массы тела вследствие хирургического лечения приводит к снижению частоты тяжелых сопутствующих заболеваний. В течение первого года после операции у женщин восстановился менструальный цикл, а у мужчин потенция. Через год после операции мы не выявили синдрома сонного апноэ (Пиквика) ни у одного пациента. Таким образом, снижение массы тела больных путем применения хирургических методов лечения приводит к существенным изменениям клинического течения тяжелых сопутствующих заболеваний.

Что касается общехирургических осложнений, то в отдаленный период основным из них явилось развитие в течение первого года послеоперационных вентральных грыж у 4 (9,1%) человек. Троим из них коррекция грыжи произведена с иссечением подкожно-жирового фартука, одному выполнена протезирующая герниопластика. Особенностью явилось довольно частое обнаружение при повторных операциях образование микроабсцессов и сером вокруг наложенных ранее лигатур. Поэтому считаем перспективным использование у тучных больных дополнительное укрепление линии швов сетчатым протезом.

Достигнутое снижение массы тела, коррекция сопутствующих нарушений в зависимых органах и системах, нормализация показателей обменных процессов позволяют считать выбранные методы вмешательств эффективными, а полученные результаты хорошими. При выборе вида оперативного вмешательства мы руководствовались показателями ИМТ больного, выраженности у него сопутствующих нарушений. Наиболее эффективной операцией считаем ЖШ, которая показана пациентам ИМТ которых составляет 40 кг/м² и более. Однако ввиду большей технической сложности ее выполнения и повышенного риска развития осложнений в послеоперационном периоде рекомендуем выполнять ее после тщательной предоперационной подготовки, в том числе и с предварительной установкой интрагастрального баллона, а также назначением препарата «Энтеросан» по предложенной методике. Вертикальная гастропластика как более технически проще выполнимая операция, но имеющая менее выраженный эффект показана пациентам ИМТ которых колеблется в пределах 35-40 кг/м². Лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка необходимо пациентам имеющим ожирение в пределах ИМТ 30-38 кг/м², при наличии сопутствующих патологических нарушений. Однако эти критерии не идеальны и в каждом случае необходим процесс предварительного общения с пациентом для строго индивидуального выбора вмешательства.

Основываясь на проделанной работе необходимо подчеркнуть, что хирургический метод лечения больных с МО единственный, который позволяет вернуть человека к полноценной жизни, снизить инвалидность, а также избавить его от физических, косметических и психических неудобств, обусловленных ожирением.

ВЫВОДЫ

1. Морбидное ожирение обуславливает возникновение и прогрессирование сопутствующих заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются: сердечно-сосудистая патология в 81,2%, нарушения функции внешнего дыхания в 47,3%, сахарный диабет 15,4%, нарушения фертильной функции 32,2%, варикозная болезнь нижних конечностей - 14,9%, патология опорно-двигательного аппарата 2,8%.

2. Наиболее эффективными бариатрическими операциями являются вертикальная гастропластика в модификации клиники и желудочное шунтирование. Максимальная потеря массы тела составила 35,1% и 38,9% соответственно. Выбор метода оперативного лечения больных морбидным ожирением должен основываться на показателях индекса массы тела, особенности пищевого поведения и характере метаболических нарушений.

3. Разработанный способ профилактики несостоятельности анастомозируемых органов доказал стимулирующее влияние «Энтеросана» на регенерацию тканей в зоне анастомоза, что позволило избежать осложнений связанных с несостоятельностью у всех больных принимавших препарат.

4. Снижение массы тела после проведенных бариатрических вмешательств с высокой степенью достоверности имеет сильную корреляционную зависимость со снижением показателей глюкозы крови (r = 0,92, p<0,001) и артериального давления (r = 0,77, p<0,01). В то же время в отношении липидного обмена данная корреляционная связь имеет среднюю степень зависимости (r = 0,69, p<0,01).

5. Применение индивидуализованного дифференцированного подхода к выбору метода операции позволило достичь хороших результатов у 82,5% больных и избежать возникновения тяжелых послеоперационных патологических синдромов, а использование низкомолекулярных гепаринов, антибиотикопрофилактики и ранней активизации больных минимизировать риски послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации:

1. Проведению оперативных вмешательств у пациентов с морбидным ожирением должно предшествовать тщательное предоперационное обследование и подготовка в амбулаторно-поликлинических условиях до компенсации основных витальных функций.

2. Учитывая высокие риски тромбоэмболических и гнойно-воспалительных осложнений у тучных больных необходимо назначение низкомолекулярных гепаринов и антибиотиков в профилактических дозах на этапах перед операцией в ее ходе и раннем послеоперационном периоде.

3. Для снижения риска возникновения несостоятельности анастомоза необходимо назначение препарата «Энтеросан» по разработанной в клинике методике.

4. При выполнении лапароскопического нерегулируемого бандажирования желудка эффективно применение разработанной в клинике манежеты, благодаря которой формируется бандаж фиксированного размера.

5. При показателях индекса массы тела 30-38 кг/м², на фоне сопутствующих метаболических нарушений показано выполнение малоинвазивного нерегулируемого бандажирования желудка, при 35-40 кг/м² вертикальная гастропластика. У пациентов ИМТ которых превышает 40 кг/м² необходимо выполнение желудочного шунтирования.

6. После проведения бариатрических вмешательств необходимо длительное, до 2 лет постоянное наблюдение за пациентами, коррекция их «пищевого поведения» и принимаемой пищи, рекомендации по ведению активного образа жизни.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галимов, О.В. Хирургическое лечение на фоне метаболических нарушений при ожирении. / О.В. Галимов, А.Р. Титов, Т.Р. Ибрагимов, Е.Н. Бирюкова // «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений»: Мат IV Российского симпозиума с международным участием.- Москва.- «Анналы хирургии» (приложение).- 2007.- С. 11-12.

2. Клинические аспекты лечения пациентов на фоне метаболических нарушений. / О.В. Галимов, Т.Р. Ибрагимов, В.В.Нужный [и др.] //«Башкирский химический журнал» - Том 14. № 2.- 2007. -С. 76-80.

3. Галимов, О.В. Современные возможности предупреждения осложнений после лапароскопической операции на фоне ожирения. / О.В.Галимов, Т.Р. Ибрагимов, Д.М.Зиганшин, Е.Н. Бирюкова // Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии: мат-лы науч-практ конф.- «Академический журнал Западной Сибири».-№2.- 2007.-С.20-21

4. Ибрагимов, Т.Р. Хирургическая коррекция сочетанной патологии верхнего этажа брюшной полости / Т.Р. Ибрагимов, Г.С. Мухамедьянов, А.М. Султанбаев // I конф. молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов: сб.тр. - Ульяновск: УлГУ, 2007. - С.180-181.

5. Экспериментальная оценка методов профилактики несостоятельности анастомозов пищеварительного тракта. / О.В.Галимов, А.Ж. Гильманов, Т.Р. Ибрагимов [и др.] //«Башкирский химический журнал» - Том 14. №5 - 2007. -С. 132-136.

6. Галимов, О.В. Профилактика несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта. / О.В. Галимов, А.Ж. Гильманов, Т.Р. Ибрагимов, Е.Н. Бирюкова // Мат-лы межрегиональной конф.- «Медицинская наука и образование Урала».- №3.- 2008.- С. 51-53

7. Галимов, О.В. Профилактика несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта в эксперименте. / О.В. Галимов, А.Ж. Гильманов, Т.Р. Ибрагимов, Е.Н. Бирюкова // Высокие технологии в медицине: мат-лы II международной науч-практ конф. хирургов и урологов.- «Медицинский альманах».- 2008.- С. 187-188.

8. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) / О.В. Галимов, А.Ж. Гильманов, Т.Р. Ибрагимов [и др.] //«Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова».- №10.- 2008.- С.27-32.

Патент 1. Способ профилактики несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта у больных с морбидным ожирением и метаболическим синдромом с использованием препарата Энтеросан./О.В. Галимов, Э.Х. Гаптракипов, Т.Р. Ибрагимов [и др.].- № 2349329.- заявл. 18.07.2007; Опубл 20.03.09 Бюл. № 8; Приоритет 18.07.07.