АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Выбор метода хирургического лечения морбидного ожирения
14.00.27 - хирургия
Ибрагимов Тельман Рамиз оглы
УФА - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Галимов Олег Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Яшков Юрий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Попов Олег Серафимович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. За последнее время число больных с ожирением имеет отчетливую тенденцию к возрастанию (С.А. Бутрова, 2004; Ю.И. Седлецкий, 2006; E.E. Mason 2000; M. Deitel, 2001). По оценке российских диетологов около 50 % взрослых россиян на сегодняшний день имеют избыточную массу тела и ожирение. Особое внимание врачей различных профилей занимают пациенты с тяжелыми формами заболевания, у которых фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более. Это так называемое "морбидное ожирение" (МО) по последним оценкам встречается у 5-7 % взрослого населения. Используемый термин наглядно подчеркивает, что у лиц с избыточным ожирением имеются сопутствующие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие значительные ограничения физического, социального и психологического статуса человека (М.И. Кузин, 2002; Ю.И. Яшков, 2006; В.М. Тимербулатов, 2009; M.A. Fobi, 2004).
Абдоминальный тип ожирения был признан независимым от степени ожирения фактором риска развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому различные специалисты в этой области пришли к единому мнению рассматривать различные метаболические изменения, ассоциированные с ожирением как метаболический синдром. Наличие сопутствующей патологии приводит к увеличению в 12 раз показателей смертности у больных с ожирением в возрасте до 40 лет. В настоящее время большинством исследователей признается, что лишь хирургическое лечение позволяет добиться стойкого снижения массы тела и вернуть таких больных с морбидным ожирением к полноценной жизни (Л А. Савельева, 2003; О.В. Галимов, 2007; S. Abraham, 2001; N. Scopinaro, 2005).
Стремительный рост числа больных ожирением объясняет необходимость новых взглядов на решение проблемы морбидного ожирения и использования мощного ресурса хирургических методов для коррекции патологических изменений сопутствующих ожирению. Развитие бариатрической хирургии неизбежно приводит к стремлению повысить эффективность первичных вмешательств и оптимизировать выбор вариантов повторных операций. С учетом морфоконституциональных особенностей пациентов, их психологических особенностей и экономических факторов сегодня рассматриваются различные подходы к хирургическому лечению. Все эти обстоятельства определяют актуальность изучаемого вопроса и необходимость нашего научного исследования.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с морбидным ожирением путем внедрения новых способов бариатрических вмешательств и дифференцированного подхода к выбору метода операции.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру сопутствующей патологии, развивающейся на фоне морбидного ожирения по материалам клиники.
2. Оценить эффективность применяемых в клинике бариатрических операций и обосновать дифференцированный выбор вмешательства.
3. На основании клинико-экспериментальных исследований разработать способ профилактики несостоятельности анастомозируемых органов при проведении бариатрических вмешательств.
4. Изучить динамику снижения массы тела после бариатрических операций и ее влияние на течение сопутствующей патологии.
Научная новизна. Проведен анализ внедрения бариатрических операций с целью коррекции морбидного ожирения и сопутствующей ему патологии в хирургической клинике. Применены усовершенствованные методики как для открытых, так и для лапароскопических вмешательств, предложены новые устройства при проведении нерегулируемого бандажирования желудка. Разработан дифференцированный подход к выбору хирургического метода коррекции морбидного ожирения в зависимости от степени избыточного веса. Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику способ профилактики несостоятельности анастомозируемых органов у больных с морбидным ожирением с применением препарата «Энтеросан», доказана его эффективность на основании экспериментальных исследований (Патент РФ № 2349329 от 20.03.09.). Изучены результаты лечения больных с МО после применения эндоскопических, гастрорестриктивных и шунтирующих методов оперативных вмешательств. Изучено функциональное состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы у больных с МО до и после хирургического лечения, проведен сравнительный анализ эффективности. Изучена корреляционная зависимость основных показателей липидного и углеводного обменов и артериальной гипертензии в зависимости от снижения индекса массы тела пациента после оперативных вмешательств.
Практическая ценность. Внедрение бариатрических операций в клиническую практику позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с МО, скорректировать имеющуюся сопутствующую патологию, снизить риск развития летальных осложнений. Основными принципами выполняемых оперативных вмешательств является уменьшение количества энергии, поступающей в организм больного, что достигалось индивидуальным выбором тактики в зависимости от степени избыточной массы тела. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее эффективными бариатрическими операциями являются гастрорестриктивные методы и варианты желудочного шунтирования. Предложен новый способ профилактики несостоятельности анастомоза полых органов при выполнении шунтирующих операций, основанный на проведенных клинико-экспериментальных исследованиях. Усовершенствованы известные методы выполнения отдельных операций, разработаны новые устройства для лапароскопического нерегулируемого бандажирования желудка. Изучение динамики снижения веса после различных оперативных вмешательств позволило обосновать необходимость выполнения иссечения избыточных кожно-жировых лоскутов, которые остаются после снижения массы тела. Разработка и внедрение в практику методов хирургического лечения больных с МО позволили не только существенно снизить массу тела, но и уменьшить вероятность возникновения и тяжесть течения сопутствующих заболеваний, вернуть человека к полноценной жизни.
Положения выносимые на защиту. 1. При наличии сопутствующей патологии, связанной с наличием морбидного ожирения и угрожающей жизни больного, показано выполнение операций направленных на снижение веса.
2. При выборе способа бариатрической операции необходим индивидуальный подход в зависимости от степени избытка массы тела и особенностей сопутствующей патологии, при этом наиболее эффективными вмешательствами являются гастрорестриктивные операции и желудочное шунтирование.
3. Показано включение препарата «Энтеросан» в предоперационную подготовку пациентов, которым планируется проведение шунтирующей операции с целью профилактики несостоятельности анастомоза полых органов.
Внедрение в практику. Тема работы входит в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития». Настоящая работа явилась результатом внедрения бариатрических операций в практику хирургических отделений клиники БГМУ, НУЗ ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД», ГКБ № 3. Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 18, клиники БГМУ, НУЗ «ОБ на станции Уфа ОАО «РЖД», ГКБ № 3.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии.» (Тюмень, 2007), на клинических конференциях сотрудников НУЗ ОБ на ст. Уфа (Уфа, 2007), на I конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск, 2007), на межрегиональной конференции «Медицинская наука и образование Урала» (2008), на II международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2008), на V Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Самара, 2009), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ из них 3 в журналах рецензируемых ВАК РФ, 1 патент на изобретение РФ.
Структура и объем работы. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 125 страниц машинописи. В работе содержится 6 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 202 источника (31 отечественных и 171 иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
За период с 2003 по 2008 г.г. в клинике хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета, пролечено 457 больных у которых ИМТ превышал 30 кг/м2. Пациенты находились в стационаре с наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки, а также проходили консервативное лечение по поводу имеющейся сопутствующей соматической патологии. Возникающие проблемы с невысокой эффективностью проводимых курсов лечения связывали с наличием у пациентов морбидного ожирения, как одну из ведущих причин частых обострений.
Основу диссертационного исследования составили 57 человек ИМТ которых превышал 35 кг/м2, т.е. пациенты имеющие признаки МО. При отборе пациентов для оперативного лечения мы руководствовались следующими критериями: ИМТ более 40 кг/м2; ИМТ 35 кг/м2 при наличии тяжелой сопутствующей патологии и невозможности ее коррекции; минимальный пятилетний "стаж" ожирения; безуспешность консервативных мероприятий; отсутствие тяжелых психических расстройств; возраст 18-60 лет. При отборе пациентов для оперативного лечения, безусловно, важным моментом было информированное согласие пациента на операцию, его стремление снизить вес и вернуться к полноценной жизни. Критериями исключения для выполнения бариатрических операций считали: ожирение эндокринных форм; наличие злокачественных новообразований; алкоголизм; тяжелые психические заболевания.
Результаты экспериментальных и клинических исследований обработаны статистически с использованием компьютерной программы Biostat на ПК типа IBM Pentium III. Математический аппарат включал вычисления средних величин (М) с определением их ошибок (± т), оценку достоверности различий показателей и средних по критерию Стьюдента (t). Различия оценивали как достоверные при значениях степени вероятности р<0,05.
В наблюдаемой группе больных женщин было - 36 (63,2%), мужчин - 21 (36,8%). Возраст колебался от 18 до 57 лет. Средний возраст составил 37,8±0,71 года, т.е. преобладали пациенты молодого, трудоспособного возраста. У прооперированных больных масса тела колебалась от 120 до 220 кг, в среднем 173±13,3 кг. Избыток массы тела колебался от 37 до 72 %. У абсолютного большинства больных отмечены тяжелые сопутствующие заболевания. Наиболее часто среди них встречались сердечно-сосудистая патология в 81,2% случаев, нарушения функции внешнего дыхания 47,3%, сахарный диабет 15,4%.
Длительность существования ожирения колебалась от 5 до 17 лет, в среднем 12,4±0,6 лет. Большинство наблюдаемых женщин 33 (91,6%) связывают прибавку веса после родов. После повторных родов увеличение массы тела происходило стремительно - в течение 12 мес, прибавка веса составила около 12 кг. Лишь 8,3% женщин имели избыточный вес до родов, т.е. в детском и школьном возрасте. Пациенты мужского пола связывали возникновение ожирения с уменьшением физических нагрузок, происходящих после окончания срока службы в армии или прекращения занятий спортом.
Наличие у кровных родственников ожирения отмечали 8 (14,03%) больных. Большая часть 56,1% пациентов при первичном опросе отмечала, что их дети также имеют избыточный вес или ожирение. Каждый больной неоднократно лечился в стационарах различного профиля. Лечебное голодание применяли 55 (96,5%) больных, но при этом потеря веса была незначительной (около 8-10кг), после чего вес быстро восстанавливался. Консервативно, по поводу ожирения, лечились 100 % больных, которые применяли различные диеты, препараты и пищевые добавки, однако добиться снижения веса более чем на 20 кг не удалось ни одному. После прекращения приема препаратов больные быстро набирали исходный вес и за короткий промежуток времени отмечали его прибавку. Психотерапевтические методы и гипнотерапия приносили кратковременный эффект.
Первично 57 пациентам, которые вошли в исследование, выполнено 68 инвазивных вмешательств с целью коррекции МО. При этом 24 (42,1%) пациентам был установлен интрагастральный баллон, у 11 (19,3%) из них (ИМТ>45 кг/м2) он явился первичным этапом перед проведением одного из хирургических вмешательств. Остальные пациенты достигли удовлетворяющего их веса и смогли выработать режим «пищевого поведения», позволявший им стабилизировать массу тела. Вертикальная гастропластика по типу операции Mason выполнена 21 (36,8%) пациенту, из них 12 (21,0%) в модификации клиники. Желудочное шунтирование по типу операции Fobi выполнена 14 (24,6%) больным и лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка (ЛНБЖ), разработанным в клинике бандажом, произведено 9 (15,8%) пациентам.