Автореферат: Выбор метода хирургического лечения морбидного ожирения

Учитывая наличие сопутствующих заболеваний у больных МО предоперационная подготовка у некоторых пациентов занимала несколько месяцев до стабилизации функций жизненно-важных систем организма.

Проводимая подготовка отвечала следующим требованиям: а) компенсация функций всех органов и систем; б) ежедневное соблюдение правил личной гигиены; в) коррекция возникающих заболеваний; г) повышение двигательной активности пациента. Особое внимание уделяли повышению двигательной активности пациентов т.к. лечебная гимнастика существенно повышала функциональные возможности больных.

Все оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке под эндотрахеальным обезболиванием, кроме тех пациентов, которым устанавливали интрагастральные баллоны. В период накопления опыта бариатрических операций в клинике мы начинали с наиболее простых, но в то же время эффективных методик хирургического лечения патологического ожирения. Такими вмешательствами стали операции предусматривающие уменьшение объема желудка с формированием малого желудочного резервуара в проксимальной его части, или гастрорестриктивные операции.

Первые операции вертикальной гастропластики выполнялись по классической методике, предложенной E.Mason. Принимая во внимание опасность прорезывания по линии шва на желудке, возможность реканализации, возникающие нарушения нормальной анатомии кардии и ее антирефлюксном механизме, в клинике разработан способ, включающая в себя выполнение вертикальной гастропластики с антирефлюксным механизмом (Патент на изобретение N 2207060 РФ) (рис 1.).

Рис 1. Этапы операции по предложенному способу

морбидное ожирение бариатрический лечение

Способ осуществляется следующим образом. Начальные этапы операции выполнялись стандартно. После мобилизации пищеводно-желудочного перехода слева от кардии, по краю желудочного зонда и параллельно малой кривизне желудка последовательно накладываются 2 ряда скрепочного шва аппаратами GIA - 80 на протяжении примерно 15 см. Таким образом, формируется «малый» желудочек объемом около 15-20 см³. Для предотвращения расширения межжелудочного соустья ее окутывали по всему периметру лентой из политетрафторэтилена. Ленту шириной 1 см накладывают так, чтобы через межжелудочное соустье проходил толстый желудочный зонд и фиксируют к желудочной стенке двумя узловыми швами. После этого осуществляют перитонизацию линии скрепочного шва подшиванием дна желудка, проведенного позади сформированного «малого» желудочка к его передней стенке с формированием неполной фундопликационной манжеты.

Данный способ применен в клинике у 12 (21,0%) больных с МО, каких-либо осложнений, связанных с применением метода отмечено не было. Предложенный метод позволяет избавить пациента не только корригировать массу тела пациента, но и нивелировать симптоматику рефлюкс-эзофагита, сопровождающую эту операцию.

Еще одной из гастроограничительных операций используемой в клинике явилось бандажирование желудка. Данное оперативное вмешательство выполнялось нами лапароскопически у пациентов ИМТ которых был более 35, но менее 40 кг/м², при наличии сопутствующей ожирению патологии. Такой строгий отбор диктовался технической сложностью выполнения миниинвазивных операций у тучных больных.

После выделения правой и левой ножки диафрагмы супрабурсально готовилась площадка для укладки манжеты на калибровочном зонде. Непосредственно под баллоном вокруг желудка по наружной его поверхности накладывается манжета, свободные края которой сшиваются между собой. С целью более быстрого и удобного наложения манжеты с заданным размером формируемого выхода из малого желудочка нами предложено оригинальное устройство (Патент на изобретение № 65368 РФ). Модель представляет собой ленту (1) из политетрафторэтилена шириной 2,5 см, общей длиной 20 см. На одном из концов ленты выполнено отверстие длиной 1 см и шириной 0,5 см (2), а на другом конце ленты от конца к середине на протяжении 10 см выполнен конусообразный вырез (3) так, что ширина серединной части ленты соответствует длине вырезанного отверстия другого конца (рис. 2).

Рис. 2 Наложение нерегулируемого бандажа

Во время операции манжета проводится за желудком, фиксируется зажимами за оба конца. Далее конусообразный вырез проводится через прямоугольное отверстие на другом конце до упора и фиксируется лигатурой. Таким образом, формируется бандаж фиксированного размера с внутренним диаметром около 1 см. Последним этапом является перитонизация манжета узловыми швами и ее фиксация. Данную методику мы использовали для хирургического лечения МО у 9 (15,8%) больных.

Одной из наиболее эффективных бариатрических операций, которая становится все более популярной и позволяет добиться хороших отдаленных результатов является желудочное шунтирование. Она сочетает в себе элементы, предусматривающие ограничение объема желудка и мальабсорбтивной процедуры.

Данным способом прооперировано 14 (24,6%) больных с патологическими формами ожирения. Из особенностей операции хотели бы отметить ее большую техническую сложность, связанную с выраженностью отложения жировой клетчатки, что существенно сужает операционное поле; необходимость наложения анастомозов полых органов, что требует от хирурга высоких профессиональных навыков, так как несостоятельность анастомоза у таких пациентов является практически смертельным осложнением. Соответственно операции эти достаточно длительны и в среднем продолжительность вмешательства составила 228±14,7 мин. Всем пациентов перенесшим желудочной шунтирование назначался «Энтеросан» с целью профилактики несостоятельности анастомозов по разработанному в клинике способу (Патент РФ на изобретение № 2349329 от 20 марта 2009 г.). Способ осуществлялся следующим образом. Пациенту, которому планируется проведение шунтирующей операции, в течение 2 недель до операции назначался препарат «Энтеросан» по 2 капсулы 3 раза в день. Дополнительно его вводили в послеоперационном периоде на 2 сутки в желудок через зонд каждые 6 ч в виде взвеси. Смесь препарата получали путем размешивания содержимого двух капсул в 30-50 мл физиологического раствора. С 3 по 7 сутки пациент принимал этот раствор перорально из расчета 3 капсулы 4раза в день, а с 8 по 12 сутки - перорально по 2 капсулы 4раза в день. В дальнейшем препарат назначали в течение 7 дней по 1 капсуле 2 раза в день. Данный способ применен в клинике у 9 пациентов, которым выполнены вмешательства связанные с наложением анастомозов. Признаков несостоятельности в послеоперационном периоде не было отмечено ни у одного из них.

Для обоснования применения данного способа в клинике проведено изучение его влияния на репаративные процессы в ЖКТ в эксперименте на 90 белых крысах линии Вистар. Все манипуляции с животными, выведение животных из эксперимента проводились в соответствии с международными принципами Хельсинской декларации от 2000 г. о гуманном отношении к животным и "Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных" (Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977).

Животные были разделены на 4 группы: 1 группа - интактные (6 крыс); 2 группа - контрольная - оперированные животные (32 крысы), которым вводили дистиллированную воду в эквивалентном объёме, 3 группа - опытная - оперированные, которым вводили раствор «Энтеросана» 3 раза в сутки в течение 20 дней (32 крысы, суточная доза пересчитывалась согласно весу животных), 4 группа - операционный фон - оперированные животные, которых вывели из эксперимента через 5 часов после операции (4 крысы). Все животные оперированы под уретановым наркозом. После лапаротомии производилось наложение однорядных анастомозов «конец - в - конец» узловыми капроновыми швами (капрон № 1,2), используя атравматичные иглы, в области двенадцатиперстной кишки. Подопытных крыс нумеровали и взвешивали. Рану ушивали послойно и обрабатывали 3% спиртовым раствором йода.

В сроки на 1,2,3,5,7,10,15,20 сутки эксперимента была проведена макроскопическая оценка экспериментального материала, определено содержание гликозаминогликанов (ГАГ), белка, РНК.

Полученные данные содержания ГАГ в области сформированного анастомоза свидетельствовали, что в опытной группе нормализация ГАГ в ткани произошла на 7-10 сутки, что свидетельствовало об интенсивном биосинтезе коллагена в грануляционно-фиброзной ткани, и было связано с процессом интенсивной регенерации ткани. В группе контроля высокий уровень ГАГ сохранялся на протяжении всего времени эксперимента (рис. 3).

Рис. 3. Динамика содержания ГАГ в области смоделированного анастомоза.

Максимальное повышение концентрации белка в ткани у группы, получавшей «Энтеросан», произошло на 2 сутки и сохранялось на высоком уровне до 10 суток, что может свидетельствовать об активности протекающих в этой ткани репаративных процессах. В группе контроля минимальная концентрация белка достигнута так же на 15 сутки, но по сравнению с интактной кишкой продолжала оставаться на высоком уровне без тенденции к снижению (рис 4).

Рис. 4. Динамика содержания белка в ткани кишечника после моделирования анастомоза.

Содержание РНК в ткани анастомозируемых органов в контрольной группе не достигла концентрации РНК интактных животных, а в группе, получавшей «Энтеросан» соответствовал нормальным показателям, что свидетельствуют о благоприятном воздействии препарата на течение репаративных процессов в области наложенных анастомозов (рис.5).

Рис. 5. Динамика содержания РНК в ткани кишечника после моделирования анастомоза «конец-в-конец».

Проведенные гистологические исследования тканей в области сформированного анастомоза доказали, что за счёт адаптогенного механизма действия гликозаминогликанов и аминокислот, входящих в состав препарата, стимулируется фаза регенерации, идёт активное образование и созревание грануляционной ткани, интенсивное новообразование капилляров. Обладая детоксицирующим действием и адсорбируя токсины, выделяемые в просвет кишки некротизированными тканями и микроорганизмами, он способствует уменьшению воспаления, снятию спазма сосудов и их паралитического расширения, что обычно является причиной ишемии и гипоксии анастомозирующих тканей.

Таким образом, операции ВГП и ЖШ на наш взгляд наиболее эффективные бариатрические операции у больных с ИМТ>40 кг/ м², позволяющие добиться стойкого стабильного снижения массы тела. В сравнении друг с другом вертикальная гастропластика является технически проще выполнимой операцией, менее продолжительна по времени и легче переносится пациентами. Однако, при анализе отдаленных результатов снижение избыточной массы тела было меньшим и стабилизация массы тела наступала быстрее по сравнению с операцией ЖШ.

Для оценки выбранной стратегии хирургического лечения МО нами изучены исходы у всех больных в ближайшие сроки после хирургического вмешательства (табл. 1).

Таблица 1

Ранние послеоперационные расстройства и осложнения

Результаты хирургического лечения больных оценивали на основании изучения изменения массы тела, клинического течения сопутствующих заболеваний и возникновения патологических синдромов. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в период от 1 до 5 лет путем стационарного и амбулаторного обследования, а также анкетированием у 44 (77,2%) больных. Основываясь на данных литературы, хорошим результатом считали потерю массы тела 30% и более, удовлетворительным - 15-30%.

Проведя тщательный анализ мы пришли к выводу, что выполнение бариатрических вмешательств приводят к стойкому снижению массы тела. В течение первого года после операции бандажирования желудка процент потери избыточной массы тела составил 59,7%.

После операции вертикальной гастропластики в течение первого года после операции потеря веса, в среднем, была 31,2% от исходной. Максимальная потеря массы тела наблюдалась через 18 мес после операции и составила 35,1% от исходной. Через 2 года снижение массы тела прекращалось, и наступал период стабилизации, а после 2-х лет масса тела даже увеличилась на 2-8% от минимальной потери. При этом у 2 пациентов отмечена реканализация сообщения между «малым» и «большим» желудками и у 1 пациента отмечено расширение выходного отдела из «малого» желудка, а у 1 стеноз, что потребовало выполнения повторных операций.

Что касается ЖШ, то отмечалась прогрессивная потеря массы тела и через 2 года она составила в среднем 38±3% от исходной. Частота стула не превышала 3 - 4 раз в сутки и зависела от характера принимаемой пищи. Все больные восстановили трудоспособность и не соблюдали строгой диеты (рис. 6).

Рис. 6 Динамика потери массы тела в зависимости от вида выполненной операции

Таким образом у 47 (82,5%) пациентов получены хорошие результаты после первичной операции, у 3 (5,3%) удовлетворительные, а у 4 (7,0%) которым выполнены повторные операции, результат признан неудовлетворительным, хотя в дальнейшем после повторной операции необходимый эффект был достигнут.

В отдаленные сроки в результате развития послеоперационных состояний после ВГП у 3 пациентов развились патологические состояния, связанные с проведением вмешательства. У 2 пациентов отмечена реканализация сообщения между «малым» и «большим» желудками, что проявлялось увеличением потребляемой пищи и резкой прибавкой в весе. Данные состояния развились у пациентов оперированных в первые годы выполнения ВГП, когда не производилось рассечения желудка. Учитывая особенности возникших состояний и неудовлетворенность пациентов от ранее перенесенных операций, им произведена резекция большой кривизны желудка, так называемая операция «сливгастрэктомия» («sleeve gastrectomy»).

Одному пациенту после ВГП, у которого отмечено расширение выходного отдела из «малого» желудка, что было связано с расхождением швов наложенных на ограничительную манжету, и 1 после ЛНБЖ выполнены реконструктивные операции по типу шунтирующей с У-образным анастомозом по Ру.