Статья: Вопросы раннего ортезирования в комплексном лечении детей с повреждениями позвонков грудного и поясничного отделов

ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России

ООО «МИП «Стилиан»

Вопросы раннего ортезирования в комплексном лечении детей с повреждениями позвонков грудного и поясничного отделов

Виссарионов С.В.

Кокушин Д.Н.

Баиндурашвили А.Г.

Павлов И.В.

Хусаинов Н.О.

Леин Г.А.

Залетина А.В.

г. Санкт-Петербург

Аннотация

Проведен сравнительный анализ результатов консервативного лечения 175 пациентов от 3 до 18 лет с компрессионными переломами позвонков грудной и поясничной локализации классическим функциональным методом и с применением технологий раннего активного ортезирования. В I группе (основная, n=32) в комплексе консервативного лечения использовали технологию корсетирования жестким гиперэкстензионным ортезом. Во II группе (контрольная, n=143) применялось комплексное консервативное лечение по методике Гориневской-Древинг. Оценивали кифоз и степень компрессии травмированного позвонка до и на этапах лечения. Полноценная реставрация высоты поврежденных тел позвонков у детей I группы отмечена более чем в 90% случаев. В то же время в контрольной группе остаточная патологическая клиновидность отмечена у 48% детей, и у 24% пациентов в отдаленном периоде наблюдения имели место ограничение наклонов вперед и боли при прыжках, что заставило их в последующем прибегать к неоднократным курсам реабилитационного лечения. Таким образом, базисом комплексной консервативной терапии детей с компрессионными переломами тел позвонков на современном этапе должно являться раннее индивидуальное ортезирование, направленное на «шунтирование» гравитационных нагрузок на вентральные структуры компримированных тел позвонков, позволяющее осуществить своевременную вертикализацию ребенка, сократить количество койко-дней, уменьшить затраты, связанные с проведением длительного периода реабилитации.

Ключевые слова: компрессионный перелом, позвонок, корсет, консервативное лечение, дети.

Abstract

Questions of early orthosis in the complex treatment of children with injuries of the thoracic and lumbar vertebrae

Vissarionov S.V., Kokushin D.N., Baindurashvili A.G., Pavlov I.V., Husainov N.O., Lein G.A.¹, Zaletina A.V.

FGBO «H. Turner National Medical Research Center for СИМгєп^ Orthopedics and Trauma Surgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg

OOO «MIP «Stilian»», Saint-Petersburg

A comparative analysis of the results of conservative treatment of 175 patients from 3 to 18 years old with compression fractures of the thoracic and lumbar vertebrae was performed using the classical functional method and early active orthosis technologies. In group I (main group, n=32), the technology of corsets with rigid hyperextension orthosis was used in the complex of conservative treatment. In group II (control, n=143) - complex conservative treatment according to the Gorinevskaya-Dreving method. Kyphosis and compression of the injured vertebra were assessed before and during treatment. Full restoration of the height of damaged vertebral bodies in children of group I was observed in more than 90% of cases. At the same time, in the control group, 48% of children had a residual pathological wedge-shape, and 24% of patients in the long-term follow-up period had a restriction of forward leaning and pain during jumps, which forced them to resort to repeated courses of rehabilitation treatment in the future. Thus, the basis of complex conservative therapy of children with compression fractures of vertebral bodies at the present stage should be early individual orthosis, aimed at» shunting» gravitational loads on the ventral structures of compressed vertebral bodies, allowing for timely verticalization of the child, reducing the bed-day, and reducing the costs associated with a long period of rehabilitation.

Keywords: compression fracture, vertebra, corset, conservative treatment, children

Основная часть

Значимость вопросов к подходам лечения детей с компрессионными повреждениями тел позвонков обусловлена не только постоянно увеличивающимся количеством пациентов с данным типом повреждений, но и социальной проблематикой, возникающей в процессе их лечения. По данным ряда специалистов, число повреждений позвоночного столба у пациентов детской возрастной категории находится в диапазоне от 0,5% до 8% по отношению к общей структуре травматических поражений опорно-двигательного аппарата. При этом стабильные повреждения позвоночного столба грудной и поясничной локализации, обусловленные механизмом компрессии, достигают у детей 10% [1-4].

В настоящее время метод лечения детей с компрессионными переломами позвонков, именуемый «функциональный», достаточно широко распространен и применяется в целом ряде регионов Российской Федерации. Данный подход основан на длительном периоде (6070 дней), в течение которого ребенок должен соблюдать строгий постельный режим. Корсетирование пациента проводится только после завершения данного этапа лечения [5, 6]. Среди применяемых ортезов в структуре комплексной терапии детей с компрессионными переломами тел позвонков используются кожаные, пластиковые и тканевые корсеты с ребрами жесткости. В принципах, используемых разными школами ортезистов для осуществления моделирования жестких корсетов с целью задания гиперэкстензионных усилий по отношению к травмированному позвоночно-двигательному сегменту, нередко отмечается наличие противоречий, что, очевидно, обусловлено индивидуальными особенностями непосредственного опыта специалистов [7-9].

В последние годы появился и другой подход к терапии детей с компрессионными переломами позвонков - с применением технологий активного ортезирования в ранние сроки. Некоторые исследователи высказывают точку зрения, что применение корсетов непосредственно в первые дни от момента получения травматического повреждения сегментов позвоночника дает возможность перевести пациента на амбулаторновосстановительное лечение в более ранние сроки и тем самым обеспечить полноценное восстановление поврежденных позвонков [10]. В то же время работ, где бы проводилось сравнение данных методик для подтверждения правомочности и обоснованности такого подхода в консервативном лечении детей с компрессионными переломами позвонков, не имеется.

Таким образом, использование в структуре комплексного подхода к консервативному лечению детей с компрессионными переломами позвонков технологий раннего активного ортезирования является актуальным вопросом, требующим дальнейшего изучения.

Цель исследования - сравнительный анализ результатов консервативного лечения детей с компрессионными переломами тел позвонков грудной и поясничной локализации классическим функциональным методом и с применением технологий раннего активного ортезирования.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 175 пациентов в возрастной категории от 3 до 18 лет, получивших компрессионные повреждения позвонков грудной и поясничной локализации. Для проведения сравнительного анализа в ходе исследования было сформировано две группы: I - основная и II - контрольная. В I группе (32 пациента) в комплексе консервативного лечения использовали технологию корсетирования жестким ортезом, обеспечивающим гиперэкстензию поврежденного сегмента позвоночника в ранние сроки. Изолированный компрессионный перелом тела позвонка отмечен в 6 (18%) наблюдениях, множественные переломы позвонков грудного и поясничного сегментов - в 26 (82%) наблюдениях. Во II группу вошли 143 ребенка, ранее получивших комплексное консервативное лечение по методике Гориневской-Древинг [11]. Распределение по объему повреждений было следующим: компрессионный перелом тела одного позвонка - 26 (19%) наблюдений, множественные компрессионные переломы позвонков грудного и поясничного отделов - 117 (81%) наблюдений (табл. 1, 2).

Таблица 1. Распределение пациентов контрольной группы по возрасту и полу по классификации Н.П. Гундобина

Таблица 2. Распределение пациентов во II группе по возрасту и полу по классификации Н.П. Гундобина

Согласно представленным данным основной возрастной диапазон пострадавших детей был в пределах от 7 до 12 лет: 50% в группе I, 49% - в группе II. В ходе работы в момент травмы и на этапах лечения у пациентов обеих групп оценивали выраженность болевого синдрома при помощи ВАШ, определяли уровень перелома и причину, повлекшую травматическое повреждение. Основными видами травмирующих агентов, приведших к компрессионному повреждению тел позвонков, являлись падение с высоты (75% в основной и 70% в контрольной группе) и дорожно-транспортные происшествия (17% в основной и 12% в контрольной группе).

Пациенты II группы в первые 3 недели от момента верификации диагноза находились на функциональном вытяжении в травматологическом отделении. Им проводилась лечебная физкультура по методике Гориневской-Древинг (первый период); курс классического массажа спины - 10-15 сеансов; физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома, улучшение микроциркуляции в паравертебральных мышцах поврежденного сегмента позвоночника. Затем осуществляли транспортировку ребенка в горизонтальном положении в реабилитационный центр, где пациент продолжал получать курс консервативного лечения (ЛФК второго периода) на протяжении 1-1,5 месяцев. На 31-й день проводимого лечения расширяли двигательный режим ребенка, проводя его постановку в коленно-локтевое положение. По завершении данного этапа лечения в двигательном режиме пациентам разрешали дозированно (до 2 часов за 1 раз) ходить в полужестком корсете, со 120-го дня происходило расширение двигательного режима дня за счет сидения с постепенным ежедневным увеличением этого времени по 5-10 минут.

Пациенты I группы исходно также получали стационарное лечение, целями которого являлись купирование болевого синдрома, разгрузка вентральных отделов компримированных тел позвонков. Одновременно с этим пациенту изготавливали индивидуальный жесткий пластиковый ортез с заданными в нем усилиями на гиперэкстензию поврежденного сегмента позвоночника. Данным корсетом пациента снабжали на 5-7-е сутки от момента травмы, проводя после этого еще в течение 5 суток адаптационные мероприятия к ношению ортеза.

В ходе лечения оценивали варианты применяемого ортезирования детей с компрессионными переломами. У пациентов, составлявших контрольную группу, в основном количестве были назначены текстильные корсеты (70%), у 11% корсетное лечение не использовали, в 1% наблюдений для лечения был использован жесткий фиксирующий ортез. Эти пациенты входили в контрольную группу. Доля детей, вошедших в основную группу, где был использован индивидуальный активный гиперэкстензионный корсет, составила 18% от всей исследуемой когорты.

По рентгеновским снимкам до лечения оценивали кифоз и степень компрессии травмированного позвонка. На этапах лечения и после его завершения оценивали коррекцию кифоза и восстановление высоты компримированного позвонка. Изучаемые параметры определяли по данным рентгенограмм, которые импортировали и обрабатывали в компьютерной программе AutoCAD 2010. С целью подтверждения наличия компрессионного перелома позвонка у всех пациентов проводили МРТ. Для определения степени компрессии при изолированной одноуровневой компрессии трабекулярных структур тела позвонка использовали авторскую методику H. Vinz (1964): проводили вычисление процентного соотношения высоты вентральных структур компримированного позвонка к полусумме высот вентральных поверхностей тел выше- и нижележащих позвонков (рис. 1) [12].

Рис. 1. Определение степени компрессии тела позвонка по методике H. Vinz «а (1964):

H1 и H2 - высота передней колонны позвонка выше и ниже компримированного; h - высота передней колонны поврежденного позвонка

Оценку выраженности компрессии при множественных повреждениях позвонков проводили путем расчета индекса клиновидности (ИК) - соотношение высоты переднего и заднего контуров тела: легкая степень компрессии - ИК до 0,85, средняя степень - 0,84-0,70, тяжелая степень - менее 0,69 [13].

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении 71% больных I группы отмечали умеренную боль в зоне перелома (4-6 баллов), интенсивную боль (7-10 баллов) - 13% детей, слабую боль (0-3 балла) или ее отсутствие - 16% пациентов. Через 2 недели использования ортеза боль полностью купировалась. В процессе лечения и динамического наблюдения при обычных статических и динамических нагрузках болевой синдром не возобновлялся (табл. 3).

Таблица 3. Результаты выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ на этапах лечения в основной группе