Идентификация ДНК Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis осуществлялась в образцах крови методом ПЦР. Для ПЦР-амплификации использовался термоциклер «Gradient Palm Cycler» («Corbett Research», Австралия). Детекция продуктов ПЦР-амплификации проводилась методами фореза и флюоресценции на аппарате Molecular Imager Gel Doc-XR 170-8170 (Bio-RAD) с помощью набора реагентов «Ампли Сенс» (ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, г. Москва). Исследования проводились на базе ПЦР-лаборатории БУЗ УР «Республиканский кожно-венерологический диспансер» МЗ Удмуртской Республики (БУЗ УР РКВД МЗ УР). Специфические антитела класса G и M к вышеперечисленным возбудителям определялись методом ИФА. Серологические исследования проводились в клинических лабораториях БУЗ РДКБ МЗ УР и БУЗ РКВД МЗ УР. Диагноз ВИ устанавливали при одновременном выявлении антигенов возбудителей в крови (100% детей основной группы) и увеличении титров специфических антител класса G 1:40 и выше и любых титров Ig M в сыворотке крови (100% детей основной группы). Специфические Ig M выявлены только у новорожденных детей с ЦМВИ (17,9%). У 48 детей основной группы в возрасте 6 и 12 месяцев проводилось исследование крови методом ПЦР для исключения персистенции инфекции.
У 31 пациента основной группы и 30 детей группы сравнения, а также у 20 здоровых новорожденных в возрасте 8-14 дней жизни определялись уровни интерферонов ? (IFN-?) и ? (IFN-?) с помощью тест-системы ИФА (фирма «Pro Con», Россия). При катамнестическом наблюдении в возрасте 6 и 12 месяцев уровень интерферонов определялся у 96 детей. Исследования проводились на базе иммунологической лаборатории БУЗ РДКБ МЗ УР. Определение содержания интерлейкина 4 (IL-4) в сыворотке крови у детей сравниваемых групп (n = 32 и n = 20 соответственно) и контрольной (n = 20), а также IFN-? у 32 новорожденных основной группы проводили методом твердофазного ИФА в лаборатории иммуногенетики ФГУ «Медико-генетический научный центр РАМН», Москва (руководитель - д.м.н., профессор А.Л. Пухальский). Количественное определение секреторного IgA (sIgA) и сывороточных IgA, IgМ, IgG в копрофильтратах детей сравниваемых групп (n = 32 и n = 20 соответственно) и контрольной (n = 20) проводили методом радиальной иммунодиффузии (G. Mancini, А. Carbonara, 1965, в модификации Е.В. Чернохвостовой, С.И. Гольдерман, 1975) в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (зав. лабораторией - к.м.н. Н.С. Матвиевская). Исследование цитокинов в крови, sIgA и сывороточных Ig в копрофильтратах проводили до лечения комбинированным иммунобиологическим препаратом, содержащим интерферон-альфа-2b и комплексный иммуноглобулиновый препарат, повторное исследование осуществляли через 10 дней у 17 детей, получавших препарат в составе комплексной терапии, и у 15 пациентов, не получавших препарат. Концентрацию Ig A, M, G в сыворотке крови определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1965). Исследование проведено у 31 новорожденного основной группы, 30 пациентов группы сравнения и 20 здоровых детей в иммунологической лаборатории БУЗ РДКБ МЗ УР (зав. лабораторией - Н.И. Матюхина).
Гистоморфологическое исследование плацент проводилось в отделении детской патологии Республиканского паталогоанатомического бюро МЗ УР (руководитель - И.В. Федорова) у 31 новорожденного основной группы, 23 детей группы сравнения и 24 здоровых новорожденных. Макро- и микроскопические изменения, выявленные при исследовании плаценты: признаки воспаления, острой (ОПН) и хронической плацентарной недостаточности (ХПН), незрелость тканевых структур, компенсаторно-приспособительные изменения, пороки развития - заносились в компьютерную базу и обрабатывались в зависимости от своей информационной цены и степени выраженности. Применение метода математической интеграции позволяло устанавливать «диагноз плаценты».
Математическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики. Вычисляли средние величины показателей (М), стандартные ошибки средних величин (m) и среднее квадратичное отклонение (?). Достоверность различий между средними величинами показателей в сравниваемых группах оценивали с помощью параметрических (критерий Стьюдента - t) и непараметрических (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни - U) методов. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при вероятности 95% (р<0,05) и выше. Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием лицензионной программы «BioStat 2009». Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров определяли коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Особенности антенатального периода у детей с ЗВУР, имеющих врожденные инфекции. В результате проведенного скринингового исследования установлена частота ВИ у доношенных детей с ЗВУР в педиатрическом стационаре, которая составила 17,9%. Среди пациентов с ВИ чаще других выявлялась ЦМВИ (46,6%). Хламидийная и микоплазменная инфекции диагностированы в 25,0% и 11,7% случаев соответственно. Смешанный характер инфекции (хламидийно-микоплазменная, цитомегаловирусно-хламидийно-микоплазменная) отмечен у 16,7% больных.
Исследование показало, что все дети основной группы имели неблагоприятное течение антенатального периода (в группе сравнения 90,7%; р<0,05). Хроническая соматическая патология у женщин выявлялась с одинаковой частотой в обеих группах (58,3% и 55,8% соответственно, р>0,05). В структуре патологических состояний преобладали заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Хроническая генитальная патология выявлена у ? матерей основной группы, что было сопоставимо с данными группы сравнения. Сравнительный анализ исходов предыдущих беременностей показал, что только у женщин основной группы отмечались в анамнезе замершая беременность (8,3%; р<0,05), бесплодие (6,7%; р<0,05) и смерть детей в раннем неонатальном периоде (3,3%). При оценке течения настоящей беременности выявлено, что все женщины основной группы имели осложнения беременности (в группе сравнения - 90,7%; р<0,05) в виде угрозы прерывания (53,3% и 41,9% соответственно, р>0,05), гестоза (50,0% и 53,5%, р>0,05), фето-плацентарной недостаточности (43,3% и 39,5%, р>0,05), анемии (38,3% и 37,2%, р>0,05).
Женщины основной группы во время беременности достоверно чаще переносили ОРВИ (38,3%; р<0,05), острые заболевания бактериальной этиологии (23,3%; р<0,05), инфекции, передающиеся половым путем (65,0%; р<0,05). Осложненное течение родов наблюдалось у ? женщин обеих групп. Измененный характер околоплодных вод в 2 раза чаще отмечался у женщин основной группы. Аномалии предлежания плода отмечены только в основной группе матерей (15,0%; р<0,01).
Морфологическое исследование последа показало, что средняя масса плаценты у новорожденных основной группы была ниже, чем у здоровых детей (370,4±13,6 г и 510,0±12,8 г; р<0,05). При этом средние значения массы последа у детей основной группы и группы сравнения не отличались между собой (370,4±13,6 г и 414, 2±12,4 г; р>0,05). При гистологическом исследовании плацент выявлено, что изменения, характерные для инфекционного поражения, встречались с одинаковой частотой в обеих сравниваемых группах. Одним из признаков хронической плацентарной недостаточности является наличие в последе старых (инволютивных) почек, частота выявления которых в плацентах сравниваемых групп составила 96,7% и 95,6% соответственно (в контрольной группе - 75,0%; р<0,01). При комплексной оценке признаков ХПН выраженная ее степень встречалась только в плацентах основной группы и группы сравнения (16,1% и 17,4%; р<0,05 по отношению к контрольной группе). Обращает внимание, что частота наиболее характерных компенсаторно-приспособительных реакций, таких как синцитиальные почки, в группе плацент, которым соответствовали дети основной группы (64,5%) достоверно ниже, чем у детей группы сравнения (95,7%; р<0,01) и контрольной группы (95,7%; р<0,01). Высокая степень компенсаторно-приспособительных изменений встречалась только в плацентах, соответствующих новорожденным группы сравнения (17,4%; р<0,05) и здоровым детям (16,6%; р<0,05). Результаты проведенного морфо-гистологического исследования плацент показали, что новорожденные дети реализуют ВИ независимо от наличия и тяжести воспалительных изменений в плаценте. Это обусловлено преимущественно гематогенным путем инфицирования и выраженностью компенсаторно-приспособительных реакций, которые препятствуют реализации инфекционного процесса у плода, даже при наличии воспалительных изменений в плаценте. Обнаруженные в плацентах детей с ЗВУР значительные неспецифические изменения в виде инволютивно-дистрофических процессов (проявления плацентарной недостаточности) являются вторичными, связанными с соматическими заболеваниями матери, гестозом, инфекцией и способствуют формированию ЗВУР плода.
2. Состояние здоровья новорожденных с ЗВУР, имеющих врожденные инфекции. Средние масса тела, рост и окружность головы у детей основной группы при рождении составили 2575,2±46,8 г; 49,2±0,2 см и 32,8±0,2 см (соответственно) и не отличались от аналогичных показателей группы сравнения. Дети наблюдаемых групп не имели достоверных различий по степени тяжести ЗВУР. Однако средние размеры окружности груди у детей основной группы были достоверно меньше, чем у детей группы сравнения. Проведенный нами анализ показал, что новорожденные с ВИ достоверно чаще рождались в асфиксии (56,7%; р<0,02). Их состояние в раннем неонатальном периоде чаще, чем в группе сравнения, расценивалось как тяжелое (18,3%; р<0,02), что было обусловлено дезадаптационным синдромом, соматической и неврологической патологией, коррелировало с полисистемностью поражения (r=0,77; р<0,01) и требовало проведения интенсивной терапии (18,3%; р<0,02), в том числе искусственной вентиляции легких (10,0%; р<0,05).
В раннем неонатальном периоде у детей основной группы значительно чаще выявлялись врожденные пороки развития (26,7%; р<0,01), дыхательные расстройства (36,7%; р<0,02), изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (46,7%; р<0,05), перинатальные поражения ЦНС (85,0±4,6; р<0,05), в том числе тяжелой степени (6,7%; р<0,05). По нашему мнению, в генезе выявленных нарушений имели значение осложненное течение беременности и наличие инфекционной патологии у детей. Из специфических проявлений ВИ у детей с ЗВУР в позднем неонатальном периоде достоверно чаще выявлялись пневмония (28,3%; р<0,001), имевшая у каждого второго ребенка интерстициальный характер; поражение верхних дыхательных путей (15,0%; р<0,01); гепатит (16,7%; р<0,001); инфекция мочевыводящих путей (15,0%; р<0,01); гипертермия (11,7%; р<0,01); геморрагический синдром (11,7%; р<0,01); синдром экзантемы (8,3%; р<0,05); лимфоаденопатия (3,3%); нейросонографические изменения в виде гиперэхогенных включений (28,3%; р<0,01), внутричерепных кровоизлияний (21,7%; р<0,05), кист (10,0%; р<0,01). При ВИ у детей с ЗВУР часто выявлялись перинатальное поражение ЦНС (91,7%; р<0,001), патология сердечно-сосудистой системы (60,0%; р<0,05), анемия (33,3%; р<0,001).
У большинства детей (62,2%) с ВИ отмечался полисистемный характер поражения, у 38,8% - моносистемный вариант. Полисистемность поражения чаще наблюдалась при ЦМВИ (72,7%), нежели при других инфекциях (хамидийная - 45,5%, микоплазменная - 60,0%, смешанная - 57,1%).
Ведущим клиническим синдромом при ВИ, независимо от этиологического фактора, у детей с ЗВУР было перинатальное поражение ЦНС и его последствия (70,0%-100,0%). При ЦМВИ частыми проявлениям были: поражение сердечно-сосудистой системы (71,4%), пролонгированная желтуха (46,4%), синдромы цитолиза (46,4%) и холестаза (39,3%), пневмония (32,1%), гепатит (28,6%), геморрагический синдром (17,9%). Только у новорожденных детей с ЦМВИ регистрировалась гипертермия (25,0%), достоверно чаще, в сравнении с другими инфекциями, - анемия (53,6%; р<0,05-0,001).
При хламидиозе у новорожденных детей достоверно чаще, чем при ЦМВИ и смешанной инфекции, отмечалась инфекция мочевыводящих путей (46,7%; р<0,01). Другими частыми проявлениями хламидийной инфекции явились: поражение сердечно-сосудистой системы (40,0%), пролонгированная желтуха (40,0%), пневмония (26,6%), анемия (26,6%), конъюнктивит (26,6%) и синдром цитолиза (26,6%). Менингоэнцефалит, лимфоаденопатия, энтероколит диагностированы только у пациентов с цитомегаловирусной (7,1%, 6,7%, 3,6%) и хламидийной инфекцией (6,7%, 10,7% и 13,3% соответственно).
При микоплазменной инфекции у детей регистрировались: патология сердечно-сосудистой системы (57,1%), конъюнктивит (28,5%), инфекция мочевыводящих путей (28,5%), пневмония (14,3%), ринит (14,3%), синдром экзантемы (14,3%). Нами отмечена достаточно высокая частота синдрома цитолиза (42,9%), который носил транзиторный характер и не сопровождался гипербилирубинемией.
При смешанном характере инфекции ведущими проявлениями были: пролонгированная желтуха (70,0%), синдром цитолиза (60,0%), патология сердечно-сосудистой системы (60,0%), пневмония (30,0%), ринит (30,0%), гепатит (10,0%).
При анализе гемограммы у детей с ВИ в раннем неонатальном периоде определялись более высокие уровни молодых форм лейкоцитов и моноцитов, у них достоверно ниже был уровень тромбоцитов и сегментоядерных лейкоцитов, что является отражением инфекционного процесса. Наиболее выраженные гематологические проявления в первые сутки жизни отмечены у детей с микоплазменной инфекцией. В этой подгруппе было более низкое содержание тромбоцитов (167,3±9,2х109/л, в группе сравнения - 263,2±14,4х109/л; р<0,001), высокий уровень молодых форм лейкоцитов и моноцитов (р<0,05). В подгруппе новорожденных с хламидийной и смешанной инфекцией уровень лейкоцитов в раннем неонатальном периоде был достоверно выше (19,9±2,6х109/л, р<0,02; 19,1±1,7х109/л, р<0,05; соответственно). Наиболее низкий уровень гемоглобина в первые сутки жизни отмечался у новорожденных с ЦМВИ (178,3±3,8 г/л; в группе сравнения - 199,9±4,6 г/л; р<0,001), что сопровождалось наличием анемии у каждого второго ребенка. Уровень тромбоцитов у них в позднем неонатальном периоде был достоверно ниже, чем в группе сравнения.
При катамнестическом наблюдении в течение года (в 6 и 12 мес.) детей, родившихся с ЗВУР, наиболее существенные отклонения в физическом и нервно-психическом развитии отмечены у пациентов основной группы. Очень низкие показатели физического развития имели 25,0% (в 6 мес.) - 29,2% (в 12 мес.) детей на первом году жизни, с достоверной разницей в возрасте одного года с группой сравнения. Выраженность отставания в физическом развитии в первом полугодии коррелировала со степенью ЗВУР (r=0,77; р<0,01). Группу риска по задержке и задержку нервно-психического развития имели 25,0%-20,8% (р<0,02-0,05) и 16,7%-12,5% (р<0,02; р<0,01) детей соответственно.